Cyfroteka.pl

klikaj i czytaj online

Cyfro
Czytomierz
00274 008726 11205021 na godz. na dobę w sumie
Finansowanie profilaktycznych programów zdrowotnych - ebook/pdf
Finansowanie profilaktycznych programów zdrowotnych - ebook/pdf
Autor: Liczba stron:
Wydawca: Difin Język publikacji: polski
ISBN: 978-83-7641-353-3 Data wydania:
Lektor:
Kategoria: ebooki >> naukowe i akademickie >> zarządzanie
Porównaj ceny (książka, ebook, audiobook).

Praca jako pierwsza podejmuje problem racjonalności wydatków publicznych przeznaczonych na finansowanie profilaktycznych programów zdrowotnych, analizując go zarówno na płaszczyźnie teoretycznej, jak i praktycznej. Celem pracy jest ocena metod, struktury i prawidłowości wydatków przeznaczonych na finansowanie programów oraz wskazanie kierunków zmian ich finansowania ze środków publicznych w Polsce.

Znajdź podobne książki Ostatnio czytane w tej kategorii

Darmowy fragment publikacji:

cena 58 zł dr Izabela Nawrolska – adiunkt w Katedrze Finansów na Wydziale Nauk Ekonomicznych i Zarządzania Uniwersytetu Szczecińskiego, członek zespołu doradców Marszałka Województwa  Zachodniopomorskiego ds. komercjalizacji szpitali, ekspert w dziedzinie analizy ekonomiczno- finansowej jednostek opieki zdrowotnej, członek rady programowej Bałtyckiego Forum Zdrowia,  autorka wielu publikacji z pogranicza finansów publicznych i ekonomiki zdrowia.       Na świecie wzrasta świadomość, że dla utrzymania i poprawy zdrowia ludności rządy  muszą tworzyć skuteczny i sprawny system zdrowotny prowadzący do efektywnej profilaktyki  chorób. Bez odpowiednich nakładów na działania, które będą opóźniały zachorowania lub im  zapobiegały, a także umożliwiały wczesną diagnozę i skuteczne (często tańsze) leczenie nie  należy oczekiwać znaczącej poprawy efektów zdrowotnych, ale również poprawy efektywności  ekonomicznej systemu ochrony zdrowia.   Praca ta jako pierwsza w Polsce podejmuje problem racjonalności wydatków publicznych prze- znaczonych na finansowanie profilaktycznych programów zdrowotnych, analizując go zarówno  na płaszczyźnie teoretycznej, jak i praktycznej. Celem pracy jest ocena metod, struktury i pra- widłowości wydatków przeznaczanych na finansowanie programów oraz wskazanie kierunków  zmian ich finansowania ze środków publicznych w Polsce, uwzględniających kryterium rac- jonalnego gospodarowania, a więc zmian umożliwiających ocenę efektywności i skuteczności  programów. Zastosowanie programowania budżetowego, w Polsce przybierającego postać  budżetu zadaniowego, umożliwiającego wypracowanie układu celów i mierników adekwatnych  do podejmowanych działań, stwarza szanse na racjonalizację ponoszonych na profilaktykę wy- datków. Oprócz implementacji budżetowania zadaniowego, kolejnym wskazanym i pożądanym  kierunkiem zmian finansowania profilaktycznych programów zdrowotnych jest podniesienie  roli samorządu terytorialnego, będącego kreatorem lokalnej polityki zdrowotnej. F n a n s o w a n e p r o f i l i i a k t y c z n y c h p r o g r a m ó w z d r o w o t n y c h Difin ul. Kostrzewskiego 1, 00-768 Warszawa tel. 22 851 45 61, 22 851 45 62 fax 22 841 98 91 www.difin.pl ISBN 978-83-7641-984-8 D i f i n Izabela Nawrolska Finansowanie proFilaktycznych programów zdrowotnych Difin Copyright © Difin SA Warszawa 2013 Wszelkie prawa zastrzeżone. Kopiowanie, przedrukowywanie i rozpowszechnianie całości lub fragmentów niniejszej pracy bez zgody wydawcy zabronione. Książka ta jest dziełem twórcy i wydawcy. Prosimy, abyś przestrzegał praw, jakie im przysługują. Jej zawartość możesz udostępnić nieodpłatnie osobom bliskim lub osobiście znanym, ale nie publikuj jej w internecie. Jeśli cytujesz jej fragmenty, nie zmieniaj ich treści i koniecznie zaznacz, czyje to dzieło. A kopiując jej część, rób to jedynie na użytek osobisty. Szanujmy cudzą własność i prawo. Recenzenci Dr hab. prof. SGH Ewelina Nojszewska, Szkoła Główna Handlowa w Warszawie Dr hab. prof. UE Jan Sobiech, Uniwersytet Ekonomiczny w Poznaniu Korekta Zofia Firek Projekt okładki Mikołaj Miodowski Redaktor prowadząca Maria Adamska ISBN 978-83-7930-353-3 Difin SA, Warszawa 2013, wydanie pierwsze ul. F. Kostrzewskiego 1, 00-768 Warszawa, tel. 22 851 45 61, 22 851 45 62, fax 22 841 98 91 Księgarnie internetowe Difin: www.ksiegarnia.difin.pl, www.ksiegarniasgh.pl Skład i łamanie: Poligrafia, tel. 605 105 574 Wydrukowano w Polsce Wstęp Spis treści Rozdział 1 Finansowanie profilaktyki chorób a racjonalizacja wydatków publicznych 1.1. Koncepcje zdrowia jako fundament podejścia do profilaktyki chorób 1.2. Przesłanki zaangażowania państwa w finansowanie ochrony zdrowia 1.3. Współczesne tendencje w zakresie racjonalizacji wydatków publicznych 1.3.1. Pojęcie racjonalności 1.3.2. Świadczenia zdrowotne jako obszar funkcji alokacyjnej finansów publicznych 1.3.3. Znaczenie programowania budżetowego dla optymalizacji alokacji zasobów w ochronie zdrowia 1.4. Skuteczność i efektywność profilaktyki chorób – problem pomiaru Rozdział 2 Określenie miejsca profilaktycznych programów zdrowotnych w systemach ochrony zdrowia finansowanych ze środków publicznych 2.1. Istota – zakres – ewaluacja profilaktycznych programów zdrowotnych 2.2. Syntetyczna charakterystyka systemów ochrony zdrowia 2.3. Profilaktyczne programy zdrowotne jako element kształtowania polityki zdrowotnej państwa 2.4. Determinanty przyszłych zmian struktury świadczeń zdrowotnych – w kierunku zwiększenia roli profilaktyki chorób 7 13 13 30 42 42 46 57 77 83 83 96 117 138 6 | Spis treści Rozdział 3 Identyfikacja źródeł i poziomu finansowania publicznego profilaktycznych programów zdrowotnych 3.1. Podmioty odpowiedzialne za realizacje zadań profilaktycznych w ochronie zdrowia zdrowotnych 3.2. Główne źródła finansowania publicznego profilaktycznych programów 3.3. Doświadczenia krajów europejskich w zakresie organizacji i finansowania wybranych profilaktycznych programów zdrowotnych Rozdział 4 Wskazanie obszarów i kierunków zmian finansowania profilaktycznych programów zdrowotnych 4.1. Finansowanie profilaktycznych programów zdrowotnych w świetle budżetowania zadaniowego 4.2. Samorządowe profilaktyczne programy zdrowotne jako instrument kre- owania lokalnej polityki zdrowotnej 4.3. Studium analityczno-badawcze programów profilaktyki nowotworowej w świetle analizy typu desk-research 4.3.1. Ocena poziomu finansowania i skuteczności populacyjnych progra- mów profilaktyki nowotworowej 4.3.2. Profilaktyka nowotworowa w działaniach jednostek samorządu terytorialnego Zakończenie Bibliografia Spis tabel Spis schematów Spis wykresów 150 150 177 192 212 212 227 238 238 251 259 263 285 288 289 Wstęp Celem działania zdrowotnego, rozumianego jako każdy rodzaj aktywności mającej za zadanie zachowanie zdrowia lub poprawę jego stanu, niezależnie od tego czy jest to program profilaktyczny, leczenie czy też rehabilitacja, jest osiąg- nięcie pozytywnych efektów zdrowotnych (pojęcie efektu zdrowotnego rozu- miane jest jako końcowy rezultat działania zdrowotnego, wyrażającego się w zmianach dotyczących stanu zdrowia fizycznego, psychicznego oraz zdolno- ści do pełnienia określonych funkcji społecznych). Coraz bardziej rosnące zapo- trzebowanie na tak definiowane działania zdrowotne, przy ograniczonych zaso- bach, implikuje podejmowanie i przeprowadzanie przez poszczególne państwa reform systemów ochrony zdrowia. Większość z nich koncentruje się głównie na problematyce finansowania opieki medycznej, mniej natomiast, jeśli w ogóle, na problematyce ochrony zdrowia, bezpieczeństwa zdrowotnego obywateli, czyli na całokształcie funkcji systemu ochrony zdrowia. Funkcjonowanie medycyny naprawczej stanowi ważną, a w odbiorze spo- łecznym być może najważniejszą część funkcji systemu ochrony zdrowia. Nie da się jednak zapewnić bezpieczeństwa zdrowotnego bez działań szeroko poję- tego zdrowia publicznego. „Zdrowie publiczne to nauka i sztuka zapobiegania chorobom, przedłużania życia i promowania zdrowia poprzez organizację zbio- rowych wysiłków społeczeństwa”1, a wszelkie programy, świadczenia i instytu- cje zajmujące się tą problematyką są ukierunkowane na zapobieganie chorobom i potrzeby zdrowotne populacji jako całości. W definicji tej ma miejsce połącze- 1 Jest to nowoczesna definicja zdrowia publicznego sformułowana przez D. Achesona w raporcie o stanie zdrowia publicznego w Wielkiej Brytanii, por. G.D. Bishop, Psychologia zdrowia, Astrom, Wrocław 2000, s. 46. 8 | Wstęp nie nauki, umiejętności skierowanych na utrzymanie i poprawę stanu zdrowia całego społeczeństwa poprzez wspólne działanie. Działania te ulegają ciągłym zmianom, które spowodowane są między innymi rozwojem technologii. Cele pozostają jednak te same, a są nimi zmniejszenie liczby zachorowań, przed- wczesnych zgonów, profilaktyka. Profilaktyka określana jest jako redukowanie ryzyka pojawienia się stanu niepożądanego. Problem profilaktyki chorób stał się przedmiotem zainteresowa- nia ekonomii, pomimo iż zastosowanie modeli ekonomicznych nie ujmuje wszystkich aspektów społecznych związanych z profilaktyką. Jednak umacnia- jąca się dominacja elementów finansowych skłania ku poszukiwaniu także ar- gumentów ekonomicznych. Z założenia finansowanie ochrony zdrowia powinno opierać sie na takich in- strumentach wydatkowania środków (w większości systemów ochrony zdrowia są to środki publiczne), aby jednocześnie pełniło funkcje narzędzi umożliwiają- cych oddziaływanie na efektywność wykorzystania dostępnych zasobów. W sposób oczywisty działania w sferze zdrowia wpisują się w nurt poprawy efektywności działania sektora publicznego, co od wielu lat jest przedmiotem zainteresowania i analiz przedstawicieli nauki i praktyki na całym świecie. Coraz bardziej kategorycznie wymaga się, by wydatki planowane i dokonywane były w sposób racjonalny i umożliwiający realną ocenę ich efektywności i sku- teczności, co jest związane z koncepcją nowego zarządzania publicznego (New Public Management – NPM), w której skuteczność odnosi się do stopnia, w jakim osiągnięte zostały założone cele i zadania programu czy strategii, nato- miast efektywność odnosi się do stopnia osiągnięcia założonych celów przy minimalnych kosztach lub maksymalizacji osiągnięcia celu przy założonych kosztach2. Koncepcja NPM zakłada między innymi skupienie uwagi na rezultatach, ja- sno sformułowanych celach oraz miernikach ich realizacji. Zastosowanie w sek- torze publicznym, a więc także w sektorze zdrowia, tej koncepcji ma na celu racjonalizację gospodarowania środkami publicznymi. Analizując sytuację w dziedzinie profilaktyki chorób, należy podkreślić, że obecnie w Polsce zarówno na poziomie państwa (poziom makro), jak i na po- ziomie samorządów terytorialnych (poziom mezo, i mikro) w niewystarczający sposób wykorzystuje się możliwości oddziaływania na stan zdrowia ludności poprzez programy profilaktyczne Nie ma mechanizmu koordynującego ich wy- konanie, zadania realizowane są przez wiele podmiotów, wiele z nich jest reali- zowanych fragmentarycznie, inne się dublują. W niewystarczający sposób oce- niana jest także skuteczność i efektywności ich realizacji. 2 Por. M. Robinson, Results Information [w:] Performance Budgeting.Linking Funding and Results, M. Robinson (red.), International Monetary Fund-Palgrave Macmillian 2007, s. 26–43. Wstęp | 9 Zdrowie jest zadaniem państwa i dostęp do opieki zdrowotnej pozostaje głównym problemem w systemach ochrony zdrowia, mając pierwszeństwo przed rozwojem szeroko rozumianej prewencji. W powszechnym rozumieniu europej- skie systemy zdrowotne są doceniane przede wszystkim za ich zdolność do za- pewnienia dostępności leczenia dla użytkowników systemu za rozsądną cenę. Jednak jeśli polityka zdrowotna ma być skuteczna, musi zawierać podejście zapobiegawcze, tak aby zdrowie, zgodnie z prezentowaną w pracy definicją WHO, było stanem dobrego samopoczucia fizycznego, psychicznego i społecz- nego, a nie tylko brakiem choroby czy niedomagania. Szereg krajów buduje programy polityki zdrowotnej, idąc w kierunku postulatów nakierowanych na zmianę stylu życia społeczeństw, a zatem zwiększenia działań profilaktycznych, co jest bardziej efektywne w sytuacji stale rosnących nakładów na medycynę naprawczą i braku adekwatnej do nich poprawy sytuacji zdrowotnej. Celem pracy była ocena metod, struktury i prawidłowości wydatków przeznaczanych na finansowanie profilaktycznych programów zdrowotnych oraz wskazanie kierunków zmian finansowania profilaktycznych programów zdrowotnych ze środków publicznych w Polsce, uwzględniających kryterium racjonalnego gospodarowania. Podkreślić należy także, że dotychczas brak jest w polskiej literaturze przed- miotu kompleksowego ujęcia problematyki finansowania profilaktycznych pro- gramów zdrowotnych, a nawet systematyki podstawowych pojęć dotyczących tej tematyki. Niniejsza praca ma na celu przynajmniej częściowe wypełnienie tej luki. Zagadnienie to nie było jak dotąd przedmiotem badań przeprowadzonych na gruncie nauki przy uwzględnieniu uwarunkowań polskich i w takim ujęciu. Praca stanowi zatem próbę całościowego ujęcia zagadnienia znaczenia finansowania profilaktyki chorób, skupiając się z jednej strony na profilaktycznych progra- mach zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych, z drugiej strony uwzględniając szerokie spectrum zagadnień z zakresu ekonomiki zdrowia. Uwy- pukliło to interdyscyplinarność pola badawczego rozprawy i znaczenie takiego też podejścia w poznaniu naukowym. W pracy przyjęto następującą hipotezę badawczą: Zastosowanie metodologii wieloletniego programowania budżetowego umożliwia zwiększenie skutecz- ności i efektywności profilaktycznych programów zdrowotnych. Tak sformułowany cel pracy i hipoteza badawcza zdecydowały o jej zakresie i układzie. Praca składa się ze wstępu, czterech rozdziałów oraz zakończenia zawierającego wskazania co do kierunków dalszych badań. Rozdział pierwszy przedstawia istotę problemu badawczego. Omówione zo- stały w nim kwestie dotyczące współczesnych koncepcji zdrowia stanowiących fundament podejścia do profilaktyki chorób, jak i przesłanki angażowania się państwa w ochronę zdrowia. 10 | Wstęp Związki między finansowaniem profilaktyki chorób a racjonalizacją wydat- ków publicznych wynikają z „natury” działań państwa. Zdrowie i jego ochrona należą w specyficzny sposób do dóbr publicznych, a to implikuje sprecyzowanie kryterium wyboru, którym powinno kierować się państwo, podejmując decyzje o alokacji zasobów publicznych, co jest związane z problematyką pomiaru efek- tów z nakładów publicznych. W tym kontekście przedstawione zostały współ- czesne tendencje w zakresie racjonalizacji wydatków publicznych, wśród nich metodologie programowania budżetowego (w Polsce określanego budżetem zada- niowym) oraz problemy pomiaru skuteczność i efektywność profilaktyki chorób. W rozdziale drugim przedstawiono charakterystyczne cechy profilaktycznych programów zdrowotnych, zasady ich tworzenia, metody ewaluacji oraz ich miej- sce w systemach ochrony zdrowia. W tym celu, na podstawie zgromadzonego materiału empirycznego, dokonano syntetycznej charakterystyki systemów ochrony zdrowia i oceny poziomu ich finansowania. Jednak kluczowe znaczenie ma tu określenie determinant zmian struktury świadczeń zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych, wskazujące na konieczność przyznania wysokiej rangi w zapewnieniu bezpieczeństwa zdrowotnego działaniom w zakresie profilaktyki chorób oraz konieczności uwzględnienia działań profilaktycznych w przyszłych decyzjach dotyczących alokacji środków publicznych. Rozdział trzeci przedstawia analizę zarówno uprawnień podmiotów odpowie- dzialnych za realizacje zadań profilaktycznych w ochronie zdrowia, jak i po- ziomu finansowania profilaktycznych programów zdrowotnych w warunkach polskich3, co pozwoliło na ocenę struktury i prawidłowości wydatków przezna- czanych na finansowanie profilaktycznych programów zdrowotnych. Poza tym na podstawie zgromadzonego materiału empirycznego omówione zostały do- świadczenia zagraniczne w profilaktyce nowotworowej4. Różnice między kra- 3 Ograniczenie do warunków polskich oceny struktury i prawidłowości wydatków przeznacza- nych na finansowanie programów profilaktycznych jest spowodowane ogromnym zróżnicowa- niem rozwiązań przyjmowanych w zakresie finansowania i organizacji programów w krajach UE jak i w ogóle krajach europejskich. Rodzaje krajowej polityki zdrowotnej odzwierciedlają głęboko zakorzenione wartości i normy, co powoduje duże różnice między poszczególnymi krajami. Trudno nawet przyjąć, że pojęcia, takie jak: profilaktyka, promocje zdrowia czy zdrowie publiczne mają takie samo znaczenie w każdym kraju. Utrudnia to bezpośrednie porównania stosowanych rozwią- zań w zakresie zapobiegania chorobom. 4 Wybór profilaktyki chorób nowotworowych jako przedmiotu badania ma swoje uzasadnie- nie. Po pierwsze, nowotwory wysuwają się na czołowe miejsce wśród przyczyn wszystkich zgo- nów w populacji. Stanowią dziś trzecią w kolejności (12,62 ), po chorobach układu krążenia (29,03 ) oraz chorobach zakaźnych (16,19 ), przyczynę zgonów na świecie. Według szacunków Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) w 2008 roku zdiagnozowano 12,4 mln nowych zachoro- wań na nowotwory oraz 7,6 mln zgonów na świecie, a z czynną chorobą nowotworową żyło około 28 mln ludzi. Do 2030 roku według WHO liczba nowych zachorowań może wzrosnąć do 27 mln rocznie, liczba zgonów będzie utrzymywać się na poziomie 17 mln, zaś osób żyjących w okresie do 5 lat od postawienia diagnozy choroby nowotworowej będzie 75 mln. Wstęp | 11 jami europejskimi dotyczące zarówno rozwiązań instytucjonalnych, zakresu pro- gramów polityki zdrowotnej, jak i nakładów finansowych na ich realizację wska- zują, że jedynym rozsądnym sposobem dokonywania porównań w dziedzinie finansowania profilaktycznych programów zdrowotnych jest analiza konkret- nych działań (konkretnego programu) i sposobu ich wdrażania w różnych krajach członkowskich. Zwrócono uwagę na trudności badań porównawczych – badania porównawcze dotyczące finansowania programów walki z rakiem obejmują swo- im zakresem zwykle leczenie i profilaktykę. Wyodrębnienie wyłącznie profilak- tyki nowotworowej jest obecnie zadaniem utrudnionym. Bardziej miarodajne wydaje się przedstawienie konkretnych działań w wybranych krajach. Jako przykłady dobrych praktyk w realizacji profilaktyki nowotworowej wskazano i poddano szczegółowej analizie doświadczenia krajów nordyckich, co ma swoje uzasadnienie, bowiem od wielu lat powszechnie znane są osiągnięcia Finlandii, Szwecji, Danii czy Islandii w profilaktyce nowotworowej. W rozdziale czwartym ocenie poddano próby implementacji rozwiązań sto- sowanych obecnie w pracach nad budżetem zadaniowym do działań w zakresie finansowania profilaktycznych programów zdrowotnych, zarówno w odniesieniu do programów finansowanych z budżetu państwa, jak i z budżetów jednostek samorządu terytorialnego. Przedstawione doświadczenia budżetu zadaniowego zarówno na poziomie budżetu państwa (przede wszystkim w zakresie programów wieloletnich), jak i na poziomie jednostek samorządu terytorialnego w odniesie- niu do profilaktycznych programów zdrowotnych pozwoliły wskazać na możli- wość racjonalizowania wydatków publicznych z zastosowaniem metody pro- gramowania budżetowego, ale także na konieczność uwzględnienia specyfiki działań profilaktycznych. Poza tym na podstawie zgromadzonych materiałów empirycznych przedstawiono w rozdziale rolę samorządu terytorialnego w dzia- łaniach profilaktycznych jako kreatora lokalnej polityki zdrowotnej. Zawarte w rozdziale zostało także studium analityczno-badawcze polskich programów profilaktyki nowotworowej. Badaniem objęto realizację Narodowego Programu Zwalczania Chorób Nowotworowych. Ocenie poddano realizację dwóch zadań tego programu: programu profilaktyki i wczesnego wykrywania raka szyjki ma- cicy oraz programu wczesnego wykrywania raka piersi, z punktu widzenia po- ziomu finansowania i skuteczności programów. Uwzględnione zostały także działania jednostek samorządowych w profilaktyce nowotworowej. Przeprowa- dzone analizy pozwoliły na wskazanie czynników ograniczających obecnie sku- teczność programów profilaktyki nowotworowej. W studiach badawczych wykorzystano polskie i zagraniczne pozycje literatu- rowe obejmujące zwarte publikacje naukowe, artykuły z renomowanych perio- dyków naukowych z zakresu finansów, finansów publicznych, finansów samo- rządowych, zarządzania publicznego, ekonomiki zdrowia i polityki zdrowotnej, opracowania instytucji zajmujących się ochroną zdrowia oraz przepisy prawne. 12 | Wstęp W ramach przeprowadzonych badań wykorzystane zostały metody analizy i kry- tyki literatury naukowej oraz metoda syntezy, która pozwoliła na skonkretyzo- wanie problemu badawczego i hipotezy rozprawy, jak i na wyciągnięcie wnio- sków. Weryfikacja empiryczna, dotycząca finansowania profilaktycznych pro- gramów zdrowotnych, została przeprowadzona przy wykorzystaniu: sprawozdań z wykonania budżetu państwa opracowanych przez Ministerstwo Finansów; sprawozdań z działalności Narodowego Funduszu Zdrowia, sprawozdań z wy- konania budżetów wybranych jednostek samorządu terytorialnego; raportów z kontroli problemowych Najwyższej Izby Kontroli oraz ze sprawozdań opraco- wanych przez Centralny i wojewódzkie Ośrodki Koordynujące z realizacji popu- lacyjnych programów profilaktyki nowotworowej. Ponadto w pracy wykorzy- stane zostały dane pozyskane z Ministerstwa Zdrowia i Głównego Urzędu Staty- stycznego. W pracy wykorzystano także opracowania i wyniki uzyskane w ramach pro- jektu badawczego Ministerstwa Nauki i Szkolnictwa Wyższego nr N N113 291737 nt. Finansowanie profilaktycznych programów zdrowotnych, realizowa- nego w latach 2009–2012 pod kierunkiem autorki niniejszej rozprawy. 1 Finansowanie profilaktyki chorób a racjonalizacja wydatków publicznych 1.1. Koncepcje zdrowia jako fundament podejścia do profilaktyki chorób Dążenie do osiągnięcia i utrzymania zdrowia jest potrzebą każdego człowieka. Na przestrzeni wieków nauka wypracowała wiele poglądów dotyczących rozu- mienia zdrowia, a pomimo tego należy ono nadal do pojęć abstrakcyjnych, bar- dzo trudnych do zdefiniowania. W kulturze europejskiej jednym z pierwszych, który uporządkował cało- kształt poglądów na zdrowie był Hipokrates (460–377 p.n.e.). W myśl jego po- glądów dobre samopoczucie – zdrowie, złe – choroba, zależy od równowagi mię- dzy tym, co nas otacza a nami. Poglądy Hipokratesa w niemal niezmiennej po- staci głoszone były do czasu pojawienia się nowej filozofii kartezjańskiej, czyli mechanistycznego widzenia świata i człowieka1. Dla Rene Descartesa (Kartezjusz, 1596–1650) człowiek to skomplikowana, precyzyjna maszyna biologiczna, której tajniki może wyjaśnić chemia i fizyka. Stan choroby – to konieczność naprawienia uszkodzonej części. Teoria ta po- równuje ludzki organizm do maszyny, która działa z wielką precyzją i doskona- łością. Filozofia kartezjańska umożliwiła poznanie struktury i funkcji ciała człowieka, ale spowodowała zawężenie postrzegania jednostki ludzkiej jako biologicznej maszyny2. Paradygmat kartezjański doprowadził do rozwoju nauk ścisłych, a w medycynie spowodował ogromny postęp techniczny, który umoż- liwił wykorzystywanie w badaniu funkcji organizmu człowieka metod anali- 1 T.B. Kulik, M. Latalski, Zdrowie publiczne, PZWL, Lublin 2002, s. 15–16. 2 F. Capra, Punkt zwrotny. Nauka, społeczeństwo, nowa kultura, PIW, Warszawa 1987, s. 192. 14 | Rozdział 1 tycznych. Stworzone zostały naukowe, medyczne i biomedyczne podstawy po- jęcia zdrowia, w których zdrowie jest rozumiane wyłącznie jako prawidłowo funkcjonujący organizm biologiczny. Dzisiaj potocznie zdrowie określa się jako brak choroby, czyli za pomocą po- jęcia, które nie posiada jednoznacznego określenia. Jedną z najczęściej cytowa- nych i przywoływanych definicji jest definicja zdrowia zaproponowana przez Światową Organizację Zdrowia (World Health Organization – WHO), zgodnie z którą zdrowiem nazywamy nie tylko brak choroby czy też niedomagania, lecz stan dobrego samopoczucia fizycznego, psychicznego i społecznego3. Występują także definicje rozszerzone w stosunku do definicji WHO o czynniki kulturowe, intelektualne i emocjonalne. W takim ujęciu zdrowie to pełnia fizycznego, psy- chicznego, społecznego i kulturowego dobrostanu jednostki4. Klasyczna definicja WHO odegrała ogromną rolę w kształtowaniu poglądów zarówno badaczy, jak i polityków na temat tego, czym jest zdrowie. Jak pisze J. Karski, definicja ta „(a) przyjęła pozytywne rozumienie zdrowia empirycznie, a nie logicznie zależnie od choroby, (b) poczucie zdrowia stało się w niej poję- ciem subiektywnym i równoprawnym, a niekiedy uprzywilejowanym kryterium oceny stanu zdrowia, (c) uwolniła ona definiowanie stanu zdrowia od koniecz- ności posługiwania się jedynie kryteriami ściśle medycznymi, (d) w pojęciu zdrowia, normy i wartości społeczne stały się czynnikami o stałym znaczeniu”5. Należy jednak podkreślić, że definicja WHO nie jest pozbawiona słabości, za- sadniczo utrudniających jej praktyczne zastosowanie. Krytyczne argumenty, które wykazują mankamenty takiego definiowania zdrowia, prezentowane są w literaturze przez rozmaitych autorów6. Zarzuca się jej między innymi: statycz- ne, a nie dynamiczne ujęcie zdrowia; sprowadzenie zdrowia do stanu idealnego, który z reguły jest nieosiągalny; użycie trudnego do operacjonalizacji i pomiaru pojęcia dobrostanu; zbytnią ogólnikowość. Problem ten w szeroki sposób pre- 3 Definicja ta została sformułowana w Konstytucji Światowej Organizacji Zdrowia (World Health Organization Constitucion). Na temat definicji zdrowia WHO z 1948 r. M. Kasprzak, Ocena stanu zdrowia, „Zdrowie Publiczne” nr 4–5/1962, s. 267 i nast.; M. Sokołowska, Socjolo- gia medycyny, PZWL, Warszawa, 1986, s. 14–16; J. Karski, Pojęcie zdrowia i jego ewolucja, [w:] Środowisko i zdrowie, J. Karski, J. Pawlak (red.), Centrum Organizacji i Ekonomiki Ochrony Zdrowia, Warszawa 1995, s. 31. 4 R. Hughes, What is health? Stretchthe medical model, ,,Foundation News and Commentary”, Iss. 4/1997. 5 J. Karski, Pojęcie zdrowia i jego ewolucja…, op.cit., s. 34. 6 D. Callahan, Health and Society: Some Ethical Imperatives, Daedalus, Winter 1977, s. 23–33, s. 26; H. Noack, Concepts of health and health promotion,WHO, Copenhaga 1987, s. 5–28; J. Karski, Pojęcie zdrowia i jego…, op.cit., s. 34; C. Włodarczyk, Promocja zdrowia a polityka zdrowotna. Perspektywa uniwersalna i perspektywa lokalna, [w:] Promocja zdrowia. Wprowadzenie do zagadnień krzewienia zdrowia, J. Karski, Z. Słońska, B.W. Wasilewski (red.), Sanmedia, War- szawa 1994, s. 28. Finansowanie profilaktyki chorób a racjonalizacja wydatków publicznych | 15 zentuje C. Włodarczyk7, stwierdzając w efekcie swoich rozważań, że charakte- rystyczną funkcją pełnioną przez tę definicję staje się rola pewnej teoretycznej fasady, gdyż ,,...z reguły dzieje się tak, że powołanie się na klasyczną definicję jest złożeniem pustej deklaracji, której przyjęcie nie pociąga za sobą żadnych widomych konsekwencji w konceptualizacji czy strukturalizacji fragmentów bardziej merytorycznych”. Pomimo tych licznych zastrzeżeń definicja zdrowia zaproponowana przez WHO zainicjowała liczne próby formułowania pozytywnych definicji zdrowia. Szczególny wpływ na współczesne definiowanie zdrowia miała pierwsza socjo- logiczna definicja, sformułowana przez T. Parsonsa (Parsons, 1969), który okre- ślił zdrowie jako stan, w którym jednostka wykazuje optymalną umiejętność efektywnego pełnienia ról i zadań wyznaczonych jej przez proces socjalizacji8. Tę funkcjonalną definicję wykorzystano w kręgach Światowej Organizacji Zdrowia, czego efektem jest przyjęcie w strategii WHO ,,Zdrowie dla wszyst- kich” (ZDW) pojęcia zdrowia także w sytuacji, gdy niepełnosprawności nie da się wyeliminować dostępnymi środkami, a mimo to jednostka jest w stanie pro- wadzić produktywne i twórcze życie9. Autorytet definicji WHO, przyjmującej pozytywne rozumienie zdrowia, po- woduje ograniczone powoływanie się w literaturze na negatywną definicję, trak- tującą zdrowie jako brak choroby. Zgodnie z tą definicją zdrowie nie jest stanem pozytywnym, który ma swoje własne atrybuty, ale tym co pozostaje wtedy, gdy wyeliminowane są stany chorobowe, rozumiane jako odstępstwa od przyjętej, przede wszystkim biologicznej normy właściwego funkcjonowania organizmu. Jak wskazuje C. Włodarczyk, interesujące jest, że jej zalety są postrzegane nie tylko przez profesjonalistów medycznych, ale też przez ekonomistów. Stwarza ona bowiem możliwość stosowania bardziej precyzyjnych narzędzi pomiaru stanu zdrowia10. Odmienne podejście poszczególnych gałęzi nauki do zagadnień zdrowia i cho- roby wpływa na różnorodne ich definiowanie. Do pierwszej połowy XX wieku w kulturze europejskiej dominującym podej- ściem do zagadnień zdrowia i choroby było podejście biomedyczne. Koncentrowa- no się na chorobie rozumianej jako patologiczna zmiana organizmu, przyczynia- jąca się do obniżenia sprawności lub skrócenia życia11. Biologiczne (medyczne) pojęcie choroby nie uwzględniało wpływu czynników psychospołecznych. Cho- 7 C. Włodarczyk, Polityka zdrowotna w społeczeństwie demokratycznym, Uniwersyteckie Wy- dawnictwo Medyczne Vesalius, Łódź–Kraków–Warszawa 1996, s. 108. 8 Por. B. Woynarowska, Edukacja zdrowotna. Podręcznik akademicki, Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa 2008, s. 19. 9 Szerzej na temat definicji funkcjonalnej: T. Parsonsa pisze C. Włodarczyk, ibidem, s. 109 i nast. 10 Najczęściej stosowane mierniki stanu zdrowia oparte są na definicji negatywnej. 11 Por. M. Sokołowska, Socjologia medycyny, PZWL, Warszawa 1986, s. 14. 16 | Rozdział 1 roba definiowana była w kategoriach anatomii, fizjologii, biochemii, mikrobio- logii, natomiast zdrowie rozumiane było w kategoriach negatywnych jako brak choroby, czyli brak zakłóceń w przebiegu procesów biologicznych w organizmie człowieka. To podejście wynikało z postrzegania chorób ostrych (w tym zakaź- nych) jako dominującego problemu medycznego. Istotną przyczyną zmian w podejściu do zdrowia okazały się, zaobserwowane w drugiej połowie XX wieku w krajach uprzemysłowionych, przemiany w obra- zie chorób. W miejsce chorób zakaźnych, wiodącym problemem stały się choro- by przewlekłe, zwane także cywilizacyjnymi. Wzrost wskaźników umieralności spowodowany przede wszystkim chorobami układu krążenia, chorobami nowo- tworowymi oraz wypadkami i urazami stał się przyczyną spowolnienia przyrostu oczekiwanego czasu trwania życia12. Zapoczątkowało to czas tzw. kryzysu medy- cyny, którą krytykowano za zaniedbywanie profilaktyki, a w konsekwencji do zbyt późnych interwencji medycznych, w zaawansowanych już stadiach choroby, czy też za koncentrację na biologicznych objawach i uwarunkowaniach choroby, z pomijaniem czynników o charakterze psychospołecznym13. W latach 70. XX wie- ku, na podstawie wyników badań epidemiologicznych, udowodniono, że postęp medycyny nie przekłada się na poprawę stanu zdrowia ludności w krajach wy- soko uprzemysłowionych14. M. Lalonde jest autorem przedstawionego w roku 1974 raportu Zdrowie Kanadyjczyków kwestionującego jako metodę osiągania zdrowia koncentrowanie się wyłącznie na leczeniu chorób. Jego zdaniem pod- stawą zdrowia jest jego promocja oraz prewencja chorób. Udowodnił, że wpływ opieki medycznej na stan zdrowia ocenia się na około 10 (we współczesnych badaniach podaje się przedział 10–20 15), przez co „ostatecznie zakwestiono- wane zostało tzw. wielkie równanie, w myśl którego opieka medyczna równa się zdrowiu”16. Wiodącą rolę w zachowaniu i umacnianiu zdrowia każdego człowieka, oprócz stanu środowiska naturalnego, czynników genetycznych i działań opieki zdrowotnej, pełnią przede wszystkim warunki i styl życia, którym przypisuje się 12 H. Kirschner, Promocja zdrowia na tle rozwoju medycyny społecznej, [w:] Promocja zdro- wia. Wydanie nowe, J. Karski (red.), Ingis, Warszawa 1999, cz. II, s. 83–85; H. Kirschner, Stan zdrowia społeczeństwa polskiego, ,,Post. Nauk Med.” 1994, t. VII, s. 219–226; Z. Słońska, Pro- mocja zdrowia – zarys problematyki, „Promocja Zdrowia. Nauki Społeczne i Medycyna, Rocz- nik I” nr 1–2, 1994, s. 37. 13 A. Ostrowska, Wstęp do socjologii medycyny, IfiS PAN, Instytut Socjologii UW, Warszawa 1990, s. 340–341. 14 C. Włodarczyk, Promocja zdrowia a polityka…, op.cit., s. 34. 15 A. Ostrowska, Nierówności w sferze zdrowia, „Kultura i Społeczeństwo” 1998, XLII, nr 2, s. 149; J. Karski, Promocja zdrowia – podstawy teoretyczne oraz aktualne i zamierzone działania, [w:] Promocja zdrowia. Wydanie nowe, J. Karski (red.), Ingis, Warszawa 1999, s. 21. 16 Z. Słońska, Promocja zdrowia – zarys…, op.cit., s. 38. Finansowanie profilaktyki chorób a racjonalizacja wydatków publicznych | 17 coraz większe znaczenie ze względu na wzrastające poczucie indywidualnej odpowiedzialności za stan zdrowia. Wykres 1.1. Czynniki warunkujące zdrowie jednostki według koncepcji „pól zdrowia” Środowisko Opieka medyczna Biologia człowieka Styl życia Źródło: Opracowanie własne na podstawie: M. Lalonde, A new perspective on health of Canadians, A working document, Goverment of Canada, April 1974, s. 31. Przekładając tezę Lalonda na język codzienności, można powiedzieć, że ubó- stwo, brak pracy, złe warunki pracy, brak wykształcenia, złe warunki mieszka- niowe, stres, nieracjonalne odżywianie, palenie tytoniu etc. warunkują stan zdrowia określonych społeczności (tabela 1.1.). Tabela 1.1. Wpływ czynników z poszczególnych „pól zdrowia” na umieralność z określonych przyczyn (w ) Aspekty stanu zdrowia Styl życia Choroby serca Nowotwory Wypadki drogowe Inne wypadki Wylewy Zabójstwa Samobójstwa Marskość wątroby Grypa i zapalenia płuc Cukrzyca Wszystkie czynniki 54 37 69 51 50 63 60 70 23 34 51,5 Środowisko 9 24 18 31 22 35 35 9 20 0 21,1 Biologia 25 29 1 4 21 2 2 18 39 60 19,8 Służba zdrowia 12 10 12 14 7 0 3 3 18 6 10 Źródło: C. Włodarczyk, Polityka zdrowotna w społeczeństwie demokratycznym, Uniwersyteckie Wydaw- nictwo Medyczne Vesalius, Łódź–Kraków–Warszawa 1996, s. 166. 18 | Rozdział 1 Kolejnym argumentem za szerokim postrzeganiem czynników warunkują- cych zdrowie były badania epidemiologiczne przeprowadzone w 1975 roku pod kierunkiem A.C. Cochrane. Wykryły one zjawisko, które zostało określone „ano- malią Cochrane’a” polegającą na braku, jak wcześniej myślano, związku pomię- dzy zwiększaniem nakładów na opiekę medyczną a poprawą zdrowia populacji. Oprócz niepodważalnych dowodów na wielość i różnorodność czynników wpływających na zdrowie, współcześnie uważa się, że przemiany w podejściu do zdrowia były reakcją społeczeństwa na niezadowalające efekty, nieakceptowane sposoby i negatywnie oceniane skutki funkcjonowania opieki medycznej17. Rozwój medycyny w ostatnim dwudziestoleciu to głównie nowe możliwości diagnostyczne, terapeutyczne, a także obszary myślenia naukowego, takie jak edukacja zdrowotna, profilaktyka i promocja zdrowia, zdrowie publiczne. Coraz więcej naukowców, badaczy opowiada się za taką koncepcją zdrowia, która obejmowałaby zdrowie w sposób całościowy, komplementarny, czyli za tworze- niem definicji oddających nie tylko istotę zagadnienia, ale szerszy kontekst jego znaczenia w postaci paradygmatu. Współcześnie uwaga koncentruje się nie na chorobie, ale na zdrowiu (tabela 1.2.). Przemiany w obrazie chorób, polegające na przejściu od chorób ostrych do chorób przewlekłych, spowodowały potrzebę wyjścia na plan pierwszy obserwacji zdrowia populacji w miejsce dominującego w modelu biomedycznym interwen- cjonizmu medycznego. Ponadto udowodniono, że w skutecznej walce z choro- bami przewlekłymi stosowane wyłącznie działania naprawcze nie są wystarczające, w związku z czym coraz większą wagę zaczęto przywiązywać do profilaktyki18. Tabela 1.2. Przemiany w podejściu do zdrowia i medycyny Model biomedyczny Model społeczno-ekologiczny Choroba (disease) Choroba ostra (acute) Leczenie (cure) Szpital (hospital) Działania instrumentalne (intervention) Stosowanie metod leczenia (treatment) Pacjent (patient) Zdrowie (health) Choroba przewlekła (chronic) Profilaktyka(prevention) Społeczność(community) Obserwacja (monitoring) Opieka (care) Osoba zdrowa (person) Źródło: S. Nettleton, The sociology of health and illness, Polity Press, Oxford 2003, s. 12. 17 Z. Słońska, Promocja zdrowi a zarys problematyki, „Promocja Zdrowia. Nauki Społeczne i Medycyna”, nr 1–2/1994, s. 37–38; W. Piątkowski, W.A. Brodniak, Zdrowie i choroba w per- spektywie socjologicznej, WSSG, Tczyn 2005, s. 77. 18 M. Synowiec-Piłat, Promocja zdrowia i profilaktyka onkologiczna w działaniach organiza- cji pozarządowych, Wydawnictwo Adam Marszałek Akademia Medyczna we Wrocławiu, Toruń 2009, s. 22. Finansowanie profilaktyki chorób a racjonalizacja wydatków publicznych | 19 W społeczno-ekologicznym paradygmacie zdrowia podstawową rolę odgrywa koncepcja człowieka daleko wykraczająca poza dualistyczną wizję Kartezjusza. Kluczowym założeniem jest uznanie faktu istnienia skomplikowanych powiązań między człowiekiem i jego środowiskiem. Powiązania te najlepiej ilustruje Mandala zdrowia19. Na ostateczny kształt społeczno-ekologicznego paradygmatu zdrowia złożyły się doświadczenia praktyczne i osiągnięcia teoretyczne wielu dyscyplin o orien- tacji społecznej, w tym epidemiologii społecznej, medycyny społecznej i socjo- logii medycyny. Holistyczna wizja człowieka odgrywa w nim kluczową rolę. Podstawę holistycznego ujęcia zdrowia stanowi ogólna teoria systemów, któ- rej istotą jest hierarchia systemów, z których każdy jest jednocześnie częścią większego systemu i zbiorem systemów podrzędnych, każdy system stanowi równocześnie część i całość. Człowiek w tym ujęciu stanowi zarówno samodziel- ną jednostkę o określonej konstrukcji psychicznej i autonomii funkcjonalnej, jak i element społeczeństwa oraz szeroko rozumianej przyrody20. W świetle prezentowanych przemian w podejściu do zdrowia szczególnego znaczenia nabierają działania zdrowia publicznego. Dyskusje nad zakresem pojęciowym zdrowia publicznego dotyczą głównie zdrowia publicznego jako nowej dziedziny wiedzy, ale także działań ukierun- kowanych na zdrowie społeczeństwa. C.E.A. Winslow sformułował w 1920 roku definicję zdrowia publicznego, do dziś zachowującą aktualność. Według Winslowa „zdrowie publiczne to nauka i sztuka zapobiegania chorobom, przedłużania życia i promocji zdrowia fizycz- nego poprzez wysiłek społeczności, higienę środowiska, kontrolę zakażeń, na- uczanie zasad higieny indywidualnej, organizację służb medycznych i pielę- gniarskich ukierunkowanych na zapobieganie chorobom i wczesną diagnozę, 19 Mandala Zdrowia to model ekosystemu człowieka opracowany po raz pierwszy we wczes- nych latach 80. XX wieku przez Departament Zdrowia Publicznego w Toronto. Model ten powstał w oparciu o mandalę–figurę będącą symbolem wszechświata, zbudowaną na planie koła. W modelu tym zakłada się wzajemne powiązania między kulturą i środowiskiem i ich jednoczesne oddziaływanie na człowieka pojmowanego jako jedność obejmującą wymiar fizyczny, intelektual- ny i duchowy. Najszerszymi kręgami są biosfera i kultura. Najbliższym kręgiem otaczającym człowieka jest rodzina, traktowana jako najważniejsza struktura pośrednicząca między jednostka- mi i instytucjami społecznymi, łagodząca i osłaniająca przed skutkami społeczności i kultury. Pozostałe determinanty zdrowia, takie jak: społeczność, system opieki nad chorym, styl życia, praca, biologia człowieka, środowisko fizyczne i psychospołeczne rozmieszczone są hierarchicznie na pozostałych kręgach. Mandala zdrowia znakomicie ilustruje bogactwo uwarunkowań zdrowia i jest bardzo użyteczna dla celów edukacyjnych zdrowia, wskazując, iż system opieki medycznej jest tylko jednym z wielu determinantów zdrowia, model ten jednoznacznie zwraca uwagę na ograniczone możliwości sektora zdrowia, a tym samym konieczność wdrożenia współpracy mię- dzysektorowej na rzecz ochrony i pomnażania potencjału zdrowia; Z. Słońska, Promocja zdrowia– zarys problematyki, „Promocja Zdrowia. Nauki Społeczne i Medycyna” 1994, nr 1–2, s. 37–52. 20 G.D. Bishop, Psychologia zdrowia, Astrom, Wrocław 2000, s. 46. 20 | Rozdział 1 rozwój mechanizmów społecznych zapewniających każdemu indywidualnie i spo- łeczności warunki życia pozwalające na utrzymanie zdrowia”21. Jedna z wielu nowszych definicji zdrowia publicznego określa je jako „naukę i sztukę zapobiegania chorobom, przedłużania życia i promowania zdrowia po- przez organizację zbiorowych wysiłków społeczeństwa”22. Jest to nowoczesna definicja sformułowana przez D. Achesona w raporcie o stanie zdrowia publicz- nego w Wielkiej Brytanii. Wynika ona ze zrozumienia, że zdrowie publiczne jest koncepcja obejmującą wieloprofesjonalne działania w obszarze zdrowia społe- czeństwa – ochrony, umacniania i poprawy zdrowia populacji. W tak ukształto- wanej definicji kluczowym słowem jest „zdrowie”, a nie „medycyna”, a słowo „publiczne” podkreśla, że działania mające zapewnić i umocnić zdrowie ludzi oparte są na zorganizowanym wysiłku społeczności, a nie na indywidualnych staraniach i zabiegach23. Definicja zdrowia publicznego przedstawiona przez D. Achesona stosowana jest chętnie, tak ze względu na jej zwięzłość, jak rów- nież zawarcie w jej treści odniesień do tzw. nowego zdrowia publicznego (New Public Health), dla którego kamieniem milowym był wspomniany wyżej ł holi- styczny model zdrowia publicznego Lalonda. Nowe zdrowie publiczne jest najszerszym integrującym podejściem do ochrony zdrowia i promowania zdrowia, odnoszącym się zarówno do społeczeń- stwa jako całości, jak i do jednostki. Opiera się ono na „zbilansowanych świad- czeniach zapobiegawczych: sanitarnych, środowiskowych, w zakresie zdrowia publicznego, skoordynowanych w szerokim wymiarze ze świadczeniami leczni- czymi, rehabilitacyjnymi oraz opieką długoterminową”; stawia to wymóg spo- rządzenia odpowiednich programów na poziomie krajowym, regionalnym czy samorządowym, a także współpracy organizacji pozarządowych. Ich wspólnym kierunkiem działania jest kreowanie prozdrowotnych warunków życia24. Współcześnie najpopularniejszą i najkrótszą definicją „zdrowia publicznego” jest definicja WHO ,,Zdrowie publiczne to nauka i sztuka zapobiegania choro- bom, przedłużania życia i promowania zdrowia przez zorganizowany wysiłek społeczeństwa”25. Raport Lalonde, o którym była już wcześniej mowa, zawiera niezwykle waż- ne wnioski dla dalszego rozwoju zdrowia publicznego, a mianowicie: potrzebę stanowczej zmiany w sposobie podejścia do spraw zdrowia i jego uwarunkowań; konieczność uznawania jednostkowych zachowań i stylu życia jako podstawo- 21 A. Wojtczak, Zdrowie publiczne wyzwaniem dla systemów zdrowia XXI wieku, Wydaw- nictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2009, s. 10. 22 D. Wanless (2004), Securing Good Health for the Whole Population, Final Report, s. 26. 23 K. Tatara, Philosophy of public health: lessons from its history in England, „Journal of Public Health Medicine” 2002, nr 24(1), s. 11–15. 24 J. Nosko (2005), Zachowania zdrowotne…, op.cit., s. 259–260. 25 A. Wojtczak, Zdrowie publiczne wyzwaniem dla systemów zdrowia…, op.cit., s. 8. Finansowanie profilaktyki chorób a racjonalizacja wydatków publicznych | 21 wych źródeł chorób i śmierci; bezsporną wagę współpracy międzysektorowej na rzecz ochrony zdrowia; nieprzypisywanie edukacji zdrowotnej głównej roli w procesie ochrony zdrowia; potrzebę, a wręcz konieczność ogromnego wsparcia istniejących wysiłków służących poprawie stanu zdrowia26. W praktyce zdrowie publiczne oznacza zespół działań nastawionych na po- konywanie problemów zdrowotnych zbiorowości, co w konsekwencji powinno doprowadzić do jego poprawy. Wiedzę zdrowia publicznego wykorzystuje się do budowania programów i strategii zdrowotnych, a związek jego z innymi dys- cyplinami naukowymi jest ogromny, co przedstawia schemat 1.1. Schemat 1.1. Niektóre dyscypliny nauki a zdrowie publiczne Administracja Polityka społeczna ZDROWIE PUBLICZNE Prawo Etyka Psychologia Socjologia Ekonomia Informatyka medyczna Higiena Epidemiologia Pedagogika Demografia Teoria organizacji Źródło: S. Paździoch, A. Ryś, Zdrowie publiczne. Wybrane zagadnienia, Uniwersyteckie Wydawnictwo Medyczne Vesalius, Kraków 1996, s. 47. Zdaniem L. Kulmatyckiego wiadomo, że etiologia chorób współczesnej cy- wilizacji ma charakter wieloczynnikowy. Nie sposób wskazać tylko na jeden aspekt funkcjonowania i samopoczucia człowieka i mówić o zdrowiu czy choro- bie. Zdrowie znacznie wychodzi poza obręb medycyny i coraz więcej innych 26 B. Bik, L. Przewoźniak, A. Henzel-Korzeniowska, K. Szczerbińska, Wybrane zagadnienia promocji zdrowia. Szkoła Zdrowia Publicznego, Centrum Medyczne Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków 1996, s. 207–209. 22 | Rozdział 1 sektorów życia publicznego włącza się w szeroko pojętą ochronę zdrowia i pro- filaktykę chorób27. Szeroko definiowane zadania zdrowia publicznego oraz jego rola w umac- nianiu zdrowia społeczeństwa, jak wskazuje A. Wojtczak28, coraz częściej znaj- dują wyraz w kształtowaniu polityki zdrowotnej państwa. Rodzi to wiele kon- trowersji. Po pierwsze, dotyczą one proporcji podziału środków przeznaczanych na realizacje zadań medycyny naprawczej oraz zdrowia publicznego. Kontro- wersje budzi także kwestia współdziałania w zakresie zdrowia publicznego i medycyny. Wśród polityków zdrowotnych, epidemiologów, promotorów zdro- wia, ale także wśród lekarzy, spotkać można zwolenników pełnego oddzielenia działań na rzecz zdrowia publicznego od medycyny naprawczej, obawiających się jej dominacji, ale także zwolenników bliskiego współdziałania. W opinii A. Wojtczaka właściwą odpowiedzią jest zachowanie ,,aliansu” między progra- mem zdrowia publicznego a medycyną, bo chociaż zdrowie publiczne nie obej- muje swym zakresem świadczeń medycznych, jednak konieczne jest tu pełne współdziałanie, np. w zakresie szczepień ochronnych czy w badaniach przesie- wowych. Ponadto liczne działania na rzecz zdrowia publicznego mają charakter indywidualnych świadczeń medycznych, jak np. leczenie i wykrywanie chorób zakaźnych czy uzależnień. I choć są to działania na rzecz indywidualnych pa- cjentów, to mają istotne znaczenie dla zdrowia ogółu społeczeństwa. Konsekwencją szerokiego definiowania zdrowia, na co wskazano we wcześ- niejszej części rozdziału, jest nadawanie równie szerokiego znaczenia ochronie zdrowia. Pojęciem ochrona zdrowia, w szerokim znaczeniu, określa się wszelkie dzia- łania, które są bezpośrednio lub pośrednio związane z zapobieganiem chorobom, utrzymaniem i poprawieniem stanu zdrowia. Obejmuje ono nie tylko formalne działania, prowadzone przy wykorzystaniu odpowiednich zasobów rzeczowych i ludzkich oraz norm prawnych (np. szczepienia, leczenie szpitalne, ambulato- ryjne), ale także inne czynności prewencyjne (np. właściwa dieta)29. W węższym znaczeniu pojęcie ochrony zdrowia odnosi się do funkcji, jakie spełnia odpo- wiedni podsystem infrastruktury społecznej, który przez świadczenie odpowiednich usług (profilaktycznych, leczniczych, rehabilitacyjnych, opiekuńczo-leczniczych) zaspokaja potrzeby społeczne30. W literaturze, w tak rozumianym węższym uję- ciu, ochrona zdrowia określana jest jako opieka zdrowotna lub zgodnie z termi- nologią anglojęzyczną – służba zdrowia. J. Sobiech pojęcie to precyzuje jako 27 L. Kulmatycki, Ochrona i promocja zdrowia, http://www.eko.org.pl/wroclaw/pdf/zdrowie.pdf. 28 A. Wojtczak, Zdrowie publiczne wyzwaniem dla systemów zdrowia…, op.cit., s. 17–20. 29 L.G. Pol, R.K. Thomas, The Demography of Health and Health Care, Plenum Press, New York 1992, s. 25. 30 A. Baran, Finanse w ochronie zdrowia, [w:] Mierniki i wskaźniki w systemie ochrony zdro- wia, J. Hrynkiewicz (red.), Instytut Spraw Publicznych, Warszawa 2001, s. 73. Finansowanie profilaktyki chorób a racjonalizacja wydatków publicznych | 23 działalność sui generis gospodarczą, w ramach której, w oparciu o ograniczone środki (rzeczowe i pracy), zmierza się do zaspokojenia specyficznych potrzeb człowieka, jakimi są potrzeby zdrowotne31. Zapewnienie bezpieczeństwa zdrowotnego ludzi, co jest głównym celem sys- temu ochrony zdrowia32, dokonuje się przez zaspokojenie indywidualnych po- trzeb medycznych, ale także poprzez działania mające na celu zapewnienie od- powiednich warunków życia, pracy, odżywiania, wypoczynku i innych aspektów życia, które zapobiegają lub zmniejszają ryzyko utraty zdrowia. Wyodrębnić więc można indywidualną opiekę medyczną oraz działania na rzecz zdrowia publicznego o charakterze wielosektorowym, obejmujące całą populację. Te dwa podsystemy wzajemnie się uzupełniają. W pracy przyjęto, zgodnie z poglą- dami prezentowanymi przez A. Wojtczaka, że zdrowie publiczne jest częścią szeroko rozumianej ochrony zdrowia, ukierunkowaną na zdrowie zbiorowości, obok opieki medycznej, której celem jest zapewnienie lub przywracanie zdrowia jednostkom. Podsumowując rozważania podjęte w tej części pracy, należy podkreślić, że paradygmat społeczno-socjologiczny jest modelem służącym przede wszystkim konceptualizacji działań promocji zdrowia. Jak pisze M. Synowiec-Piłat33, ma on niewątpliwie charakter holistyczny, eksponuje bowiem fakt zależności stanu zdrowia jednostki od czynników biologicznych, przyrodniczych, psychicznych, kulturowych oraz społecznych. Można go też uznać za model dynamiczny, pod- kreśla się w nim bowiem wpływ jednostki na stan zdrowia poprzez modyfikację poszczególnych czynników wpływających na zdrowie. Jednak nie można pomi- nąć faktu istnienia, wśród różnorodnych determinant zdrowia, opieki medycznej. We wspomnianej ,,koncepcji pól zdrowia” M. Lalonda opieka medyczna nie jest czynnikiem najsilniej wpływającym na stan zdrowia, to jednak przypisuje się jej od 10–do 20 . Z chorobami nowotworowymi, chorobami serca i innymi chorobami prze- wlekłymi mają do czynienia wszystkie kraje. Są to choroby w dużej mierze uwa- runkowane czynnikami środowiskowymi czy stylem życia. Tak więc wyzwania, przed jakimi staje zdrowie publiczne, a tym samym szeroko pojęta ochrona zdrowia, są podobne, także konieczność zdecydowanych działań w sferze dzia- łań zdrowia publicznego jest wspólna. Istnieją jednak różne podejścia do sposo- bu świadczenia opieki medycznej, a ich szczególny charakter obejmuje wzajem- ne relacje opieki prywatnej i publicznej oraz metody jej finansowania, czy to z opłat bezpośrednich, czy z ubezpieczenia, czy też z podatków. Uwarunkowa- 31 J. Sobiech, Warunki wyboru ekonomiczno-finansowych mechanizmów kierowania opieką zdrowotną, Zeszyty Naukowe AE Poznań 1990, s. 10. 32 Definicje, zakres i cele systemu ochrony zdrowia są przedmiotem rozważań w dalszej części pracy. 33 M. Synowiec-Piłat, Promocja zdrowia i profilaktyka onkologiczna..., op.cit., s. 38. 24 | Rozdział 1 nia polityczne i gospodarcze także nie pozostają tutaj bez wpływów. To wszyst- ko wraz z uwarunkowaniem rozwoju polityki zdrowia publicznego oznacza, że poszczególne krajowe rozwiązania mogą charakteryzować się różnymi struktu- rami organizacyjnymi ochrony zdrowia, uwzględniającymi w różnym stopniu działania o charakterze promocyjnym i profilaktycznym. Od wieków ludzie próbowali różnymi sposobami uchronić się przed choro- bami. Strach przed nieznanymi lub nieuleczalnymi chorobami stawał się motorem napędowym w podejmowaniu działań mających na celu zmniejszenie ryzyka zachorowania zdrowej części populacji. W przeszłości działania podejmowane były instynktownie, poparte doświadczeniami poprzednich pokoleń i osiągnię- ciami ówczesnej medycyny34. Profilaktyka (prewencja)35 jest terminem obecnie często przywoływanym i choć nie jest domeną medycyny i dotyczyć może wszystkich dziedzin życia, to szczególnie w obszarze ochrony zdrowia istnieje wokół niego sporo nieporozu- mień. Jednym z nich jest zamienne traktowanie profilaktyki chorób (disease prevention) i promocji zdrowia (health promotion). Wynika to z faktu nakłada- nia się aktywności w obu tych obszarach i pojawiającej się kwestii: czy promo- cja zdrowia jest częścią profilaktyki, czy odwrotnie – to profilaktyka jest częścią promocji zdrowia? Odpowiedzi na to pytanie wcale nie muszą być jednoznaczne. Decydujące znaczenie dla określenia istoty profilaktyki i promocji zdrowia oraz relacji między nimi ma dokonująca się zmiana, omówionych we wcześniej- szej części rozdziału, paradygmatów (modeli) zdrowia i choroby. Promocja zdrowia jest procesem umożliwiającym ludziom zwiększenie kon- troli nad własnym zdrowiem oraz jego poprawę36. Według innej definicji określa się ją jako sztukę interwencji w systemy społeczne i zachęcanie ich, aby rozwija- ły się w kierunku zdrowych środowisk37. Natomiast przez profilaktykę chorób należy rozumieć wszelkie działania mające na celu zapobieganie chorobom po- przez eliminowanie czynników ryzyka i źródeł choroby38. Punktem wyjścia promocji jest więc zdrowie, a w przypadku profilaktyki choroba. 34 Działania ograniczające choroby znane były już w starożytności. Np. w piramidach odnale- zione zostały zapisane na papirusach zasady profilaktyki, do których zaliczyć można stwierdzenia, że: kontakt z osobą chorą może spowodować podobne schorzenie lub częste kąpiele podtrzymują zdrowie. W starożytnej Grecji m.in. Hipokrates doradzał wiele działań zabezpieczających przed chorobą Po upadku cywilizacji greckiej profilaktyka na wiele wieków została zapomniana. Wznowienie zachowań profilaktycznych nastąpiło w okresie renesansu. Sanologia. Nauka o zdro- wiu społeczeństwa., pod. red. L. Jabłońskiego, Wyższa Szkoła Rozwoju Lokalnego w Żyrardowie, Warszawa 1998, s. 100–102. 35 Profilaktyka – prewencja to pojęcia stosowane zamiennie. 36 First International Conference on Health Promotion, Ottawa, 21 November 1986. 37 R. Grossmann, K. Scala, Health Promotion and Organizational Development, WHO/EURO, IFF, Vienne 1993. 38 V. Korpowicz, Promocja zdrowia..., op.cit., s. 113. Finansowanie profilaktyki chorób a racjonalizacja wydatków publicznych | 25 Schemat 1.2. Profilaktyka chorób a promocja zdrowia Profilaktyka chorób choroba zdrowie przeciwdziałanie chorobom ograniczanie chorób działania medyczne Promocja zdrowia zdrowie zdrowie poprawa zdrowia utrzymanie poprawy zdrowia edukacja zdrowotna Źródło: V. Korpowicz, Promocja zdrowia. Kształtowanie przyszłości, Szkoła Główna Handlowa w Warszawie, Warszawa 2008, s. 116. W praktyce rozgraniczenie promocji zdrowia od profilaktyki chorób jest trudne. Granice między działaniami obu obszarów są płynne, niekiedy obie te aktywności nakładają się i mają punkty wspólne. Przykładem mogą być szcze- pienia ochronne. Z punktu widzenia promocji traktowane są jako działania na rzecz wzmocnienia mechanizmów obronnych organizmu, a rozpatrywane z punk- tu widzenia zapobiegania chorobom – jako przeciwdziałanie ich wystąpieniu. Profilaktyka (prewencja, zapobieganie; gr. phylax – stróż) to wszystkie działania podejmowane w celu zapobiegania pojawieniu się i/lub rozwojowi niepożądanych zachowań, stanów lub zjawisk w danej populacji39. Ich istotą jest przeciwdziała- nie zagrożeniom, w tym także chorobom, których wystąpienie lub nasilenie w przyszłości jest prawdopodobne. Działania profilaktyczne mają zmniejszyć prawdopodobieństwo zagrożeń i służą utrzymaniu stanu dotychczasowego. Za- uważmy jednak, że według definicji ogłoszonej przez WHO, zdrowie to całko- wity fizyczny, psychiczny i społeczny dobrostan człowieka, a nie tylko brak choroby lub niedomagania. W szerszym ujęciu „profilaktyka to proces, który wspiera człowieka w prawidłowym rozwoju i zdrowym życiu”. Jest także jed- nym ze sposobów reagowania na rozmaite zjawiska społeczne, które oceniane są jako szkodliwe i niepożądane. Ocena skłania do traktowania takich zjawisk w kategoriach zagrożeń i podejmowania wysiłków w celu ich eliminacji lub choćby ograniczania. Powszechnie uważa się, że skuteczna profilaktyka jest optymalnym sposobem hamowania rozwoju lub ograniczania skali zjawisk uznanych za dolegliwe społecznie. Głównie z tego względu jest znacznie bar- 39 B. Woynarowska, Edukacja zdrowotna, PWN, Warszawa 2008, s. 127. 26 | Rozdział 1 dziej opłacalna niż kosztowne działania zaradcze konieczne w sytuacji, gdy wzrasta skala niepożądanych zjawisk. Tradycyjne badania biomedyczne z zakresu prewencji skupiają się na takich strategiach zapobiegania jak interwencje chirurgiczne i badania przesiewowe (screening). Jednak zastosowanie analiz uwzględniających koszty, w tym szczegól- nie efektywność kosztów, wymuszają uwzględnianie i innych działań, np. usu- wanie azbestu z budynków. Dlatego też stosowane strategie prewencyjne mogą być klasyfikowane jako: • Kliniczne – organizowane przez podmiot związany z opieką zdrowotną pa- cjentowi, często w warunkach szpitalnych. • Behawioralne – wymagające indywidualnych zachowań, takich jak rzucenie palenia, zmiana diety itp.; pobudzane kampaniami skierowanymi do całej po- pulacji lub działaniami przeprowadzanymi w warunkach szpitalnych. • Środowiskowe – wdrażane na poziomie społeczeństw i wymagające mało wysiłku ze strony osoby indywidualnej, np. zakaz palenia w miejscach pu- blicznych, wymóg stosowanie pasów bezpieczeństwa. • Systemowe – związane ze zmianą dotychczasowych rozwiązań, np. ułatwie- nie dostępu do opieki zdrowotnej może wymagać zmian konstrukcji i finan- sowania całego systemu40. Powyższy podział należy oddzielić od tradycyjnego podziału medycznego mo- deli prewencji opartego na stadiach choroby. W odniesieniu do profilaktycznych działań medycznych tradycyjnie wyróż- nia się ich trzy fazy (stopnie, poziomy)41: • Profilaktyka I fazy (pierwszorzędowa, pierwotna) – dotyczy całej populacji (lub co najmniej znacznej jej części), obejmuje działania najwcześniejsze, których celem jest uprzedzenie choroby lub zmniejszenie ryzyka jej rozwoju. Ma szeroki zakres i obejmuje działania swoiste i nieswoiste. Działania swoiste to zapobieganie konkretnej chorobie, jak np. szczepienia ochronne, podawa- nie (suplementacja) witamin etc. Natomiast działania nieswoiste to zapobie- ganie wielu chorobom (np. racjonalne odżywianie, aktywność fizyczna etc.). • Profilaktyka II fazy (drugorzędowa, wtórna) – ukierunkowana jest na okre- śloną grupę populacji, ze zwiększonym zagrożeniem wystąpienia choroby, a więc osoby o podwyższonym lub wysokim ryzyku. Jej celem jest wczesne wykrycie objawów choroby i wczesne rozpoczęcie leczenia. Przede wszyst- kim polega na wykonywaniu badań profilaktycznych, takich jak: testy prze- siewowe i profilaktyczne badania lekarskie dzieci i młodzieży, finansowane z budżetu lub innych środków publicznych (w Polsce NFZ); profilaktyczne 40 C. Donaldson, K. Gerard (red.), Economics of Health Care Financing, Palgrave, New York 2005, s. 29–43. 41 Ibidem, s. 127–128. Finansowanie profilaktyki chorób a racjonalizacja wydatków publicznych | 27 badania lekarskie (a tym także laboratoryjne i rtg) różnych grup zawodo- wych, wykonywane przez lekarzy medycyny pracy (zgodnie z obowiązują- cymi przepisami) – ich koszty zwykle pokrywają pracodawcy; inne badania profilaktyczne u dorosłych w celu wczesnego wykrycia najczęstszych chorób (m.in. pomiar ciśnienia tętniczego, stężenie cholesterolu we krwi, badania cy- tologiczne, mammografia/usg piersi, etc.). • Profilaktyka III fazy (zwana matafilaktyką – trzeciorzędowa, działania reha- bilitacyjne, rewalidacyjne, reedukcyjne) – ukierunkowana na osoby przewlekle chore lub niepełnosprawne. Jej celem jest zapobieganie dalszym, niepomyślnym skutkom chorób lub niepełnosprawności, w tym: przywrócenie (rehabilitacja) lub zastąpienie (np. przez zastosowanie protez) uszkodzonych funkcji; po- moc w radzeniu sobie z chorobą i w zaakceptowaniu swego stanu; przeciw- działanie izolacji społecznej prowadzącej do wtórnego kalectwa czy też po- moc w utrzymaniu dobrej kondycji fizycznej i psychicznej (np. rozwijanie funkcji kompensujących niepełnosprawność, umiejętności samopielęgnacji, rozwijanie zainteresowań
Pobierz darmowy fragment (pdf)

Gdzie kupić całą publikację:

Finansowanie profilaktycznych programów zdrowotnych
Autor:

Opinie na temat publikacji:


Inne popularne pozycje z tej kategorii:


Czytaj również:


Prowadzisz stronę lub blog? Wstaw link do fragmentu tej książki i współpracuj z Cyfroteką: