Cyfroteka.pl

klikaj i czytaj online

Cyfro
Czytomierz
00261 006183 13651341 na godz. na dobę w sumie
Kontraktowanie świadczeń przez NFZ. Nowe zasady od 2014 roku - ebook/pdf
Kontraktowanie świadczeń przez NFZ. Nowe zasady od 2014 roku - ebook/pdf
Autor: , Liczba stron: 242
Wydawca: Wiedza i Praktyka Język publikacji: polski
ISBN: 978-83-269-2953-3 Data wydania:
Lektor:
Kategoria: ebooki >> poradniki >> zdrowie
Porównaj ceny (książka, ebook (-8%), audiobook).

Od 2014 roku wymogi NFZ w zakresie oceny ofert świadczeniodawców stały się bardziej restrykcyjne. Uwzględniają m.in. kwestie jakości w placówkach medycznych, przyznając dodatkowe punkty za posiadanie akredytacji lub certyfikatu jakości. Dodatkowo zmieniły się zasady odwołań od decyzji prezesa NFZ. Książka jest praktycznym przewodnikiem menedżera, który stoi przed wyzwaniem wzięcia udziału w procedurze konkursowej NFZ, zarządzania kontraktami NFZ, dbania o prawidłowe wykonanie umowy i zmaga się z odzyskaniem pieniędzy za nadwykonania.

Znajdź podobne książki Ostatnio czytane w tej kategorii

Darmowy fragment publikacji:

Paulina Wójcik-Lulka Maciej Lulka i K o n t r a k t o w a n e ś w a d c z e ń p r z e z N F Z i Kontraktowanie świadczeń przez NFZ Nowe zasady od 2014 roku Cena: 99 zł UOV17 UOV 17 okladka.indd 1 14-03-25 17:57 Kontraktowanie świadczeń przez NFZ Nowe zasady od 2014 roku UOV17.indd 1 14-03-26 10:58 Autorzy: Paulina Wójcik-Lulka, ekspert specjalizujący się w zakresie prawa gospodarczego, medycznego i zamówień publicznych Maciej Lulka, radca prawny, ekspert w zakresie prawa medycznego, asystent sędziego w Sądzie Rejonowym w Koszalinie Redakcja: Anna Rubinkowska Kierownik grupy wydawniczej: Julita Lewandowska-Tomasiuk Redaktor naczelna grupy czasopism: Aldona Kapica Menedżer produktu: Alina Sulgostowska Korekta: Zespół Koordynator produkcji: Mariusz Jezierski Druk: MDruk Skład i łamanie: Dariusz Ziach ISBN 978-83-269-2953-3 Nr produktowy: UOV17 Copyright by Wydawnictwo Wiedza i Praktyka sp. z o.o. Warszawa 2014 Wydawnictwo Wiedza i Praktyka sp. z o.o. ul. Łotewska 9a, 03-918 Warszawa, tel. 22 518 29 29, faks 22 617 60 10, e-mail: cok@wip.pl NIP: 526-19-92-256, KRS: 0000098264 – Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy w Warszawie, XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego. Wysokość kapitału zakładowego 200.000 zł. Publikacja „Kontraktowanie świadczeń przez NFZ” została przygotowana z zachowaniem najwyższej sta- ranności i wykorzystaniem wysokich kwalifikacji, wiedzy oraz doświadczenia jej twórców. Zaproponowane w niej wskazówki, porady i interpretacje dotyczą sytuacji typowych. Ich zastosowanie w konkretnym przy- padku może wymagać dodatkowych, pogłębionych konsultacji. Opublikowane rozwiązania nie mogą być traktowane jako oficjalne stanowisko organów i urzędów państwowych. W związku z powyższym autorzy, konsultanci oraz redakcja nie mogą ponosić odpowiedzialności prawnej za zastosowanie zawartych w publikacji „Kontraktowanie świadczeń przez NFZ” wskazówek, przykładów, informacji itp. do konkretnych przypadków. UOV17.indd 2 14-03-26 10:58 Spistreści Spis treści Wstęp ........................................................................................................................ 7 Rozdział 1. System opieki zdrowotnej .....................................................................9 Rozdział 2. Strony umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej .................13 2.1. Narodowy Fundusz Zdrowia .......................................................................13 2.2. Świadczeniobiorca ......................................................................................20 2.2.1. Osoby ubezpieczone .......................................................................21 2.2.2. Osoby nieubezpieczone, ale uprawnione do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej ......................................................22 2.2.3. Pozostałe osoby uprawnione do bezpłatnych świadczeń zdrowotnych, bez względu na ubezpieczenie ..................................23 2.2.4. Osoby uprawnione do świadczeń zdrowotnych na podstawie przepisów o koordynacji ..................................................................25 2.2.5. Poświadczenie wydawane przez NFZ ..............................................27 2.3. Europejska karta ubezpieczenia zdrowotnego (ang. European health insurance card) ...........................................................................................29 Rozdział 3. Świadczeniodawca ............................................................................... 31 3.1. Definicja świadczeniodawcy w świetle obowiązujących przepisów ............33 3.1.1. Podmiot wykonujący działalność leczniczą w rozumieniu przepisów o działalności leczniczej .................................................33 3.2. Działalność lecznicza ...................................................................................33 3.3. Podmiot leczniczy .......................................................................................34 3.3.1. Przedsiębiorca jako podmiot leczniczy ............................................35 3.4. Przedsiębiorstwo ........................................................................................38 3.4.1. NZOZ jako przedsiębiorstwo ............................................................39 3.4.2. Szpital jako przedsiębiorstwo ..........................................................40 3.4.3. Samodzielne publiczne zakłady opieki zdrowotnej .........................41 3.5. Kierownik podmiotu leczniczego ................................................................44 3.6. Praktyki zawodowe .....................................................................................45 3.6.1. Nowe zasady związane z obowiązkiem ubezpieczeń OC .................52 3.6.2. Świadczeniodawca będący osobą, która uzyskała fachowe uprawnienia do udzielania świadczeń opieki zdrowotnej ...............55 3.6.3. Świadczeniodawca realizujący czynności z zakresu zaopatrzenia w środki pomocnicze i wyroby medyczne będące przedmiotami ortopedycznymi ..............................................................................56 Rozdział 4. Przedmiot kontraktu ............................................................................ 59 4.1. Zakres świadczeń gwarantowanych przez NFZ (art. 15 u.ś.o.z.) ..................59 4.2. Przedmiot umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej ...................61 UOV17.indd 3 3 14-03-26 10:58 KontraktowanieświadczeńprzezNFZ Rozdział 5. Postępowanie w sprawie zawarcia umowy ze świadczeniodawcą ...........63 5.1. SZOI – System Zarządzania Obiegiem Informacji .............................................. 71 5.2. Regulamin prac komisji ...............................................................................79 5.2.1. Postępowanie ministra zdrowia w celu zawarcia umów ze świadczeniodawcami w zakresie finansowania gwarantowanych świadczeń wysokospecjalistycznych ....................85 5.2.2. Przesłanki odrzucenia oferty w postępowaniu prowadzonym przez OWNFZ ...................................................................................91 5.3. Oferta złożona po terminie .........................................................................92 5.4. Oferta zawierająca nieprawdziwe informacje .............................................93 5.5. Oferta nie zawiera informacji dotyczących przedmiotu oferty, proponowanej liczby lub ceny świadczeń opieki zdrowotnej .....................94 5.6. Oferta zawiera rażąco niską cenę ................................................................95 5.7. Oferta jest nieważna na podstawie innych przepisów ................................96 5.8. Oferta jest ofertą alternatywną ..................................................................98 5.9. Oferta nie spełnia warunków określonych w przepisach u.s.o.z. ................98 5.10. Oferta złożona przez świadczeniodawcę, z którym NFZ rozwiązał umowę o świadczenie usług zdrowotnych w trybie natychmiastowym z przyczyn leżących po stronie świadczeniodawcy .......................................................99 5.11. Unieważnienie postępowania ...................................................................100 5.12. Rozstrzygnięcie postępowania ..................................................................101 Rozdział 6. Środki odwoławcze i skarga do sądu administracyjnego .................103 6.1. Zasady ogólne ...........................................................................................103 6.2. Protest ......................................................................................................108 6.3. Odwołanie .................................................................................................110 6.3.1. Odwołanie rozpatrywane przez dyrektora oddziału wojewódzkiego Funduszu lub przez ministra zdrowia ..................110 6.3.2. Wniosek o ponowne rozpatrzenie przez dyrektora oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia .........................112 6.3.3. Przykłady postępowania odwoławczego .......................................118 6.4. Skarga administracyjna .............................................................................120 6.5. Podmiot uprawniony do wniesienia skargi ...............................................120 6.5.1. Tryb wnoszenia skargi ...................................................................122 Rozdział 7. Umowa o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej ..........................125 7.1. Ograniczenie podmiotowe przy zawieraniu kontraktu z NFZ ....................128 7.1.1. Podwykonawstwo .........................................................................128 7.2. Jawność kontraktów zawartych z NFZ .......................................................130 7.3. Elementy umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej ...................134 7.4. Ogólne warunki umów ..............................................................................135 7.5. Odpowiedzialność świadczeniodawcy ......................................................137 4 UOV17.indd 4 14-03-26 10:58 Spistreści 7.6. Obowiązki świadczeniodawcy oraz warunki udzielania świadczeń zdrowotnych .............................................................................................138 7.7. Personel medyczny ...................................................................................138 7.8. Wymogi dotyczące pomieszczeń ..............................................................139 7.9. Ciągłość wykonywania świadczeń a planowana przerwa ..........................139 7.10. Korzystanie z serwisu internetowego .......................................................140 7.10.1. Oznaczenie miejsca udzielania świadczeń zdrowotnych ...............141 7.11. Obowiązki lekarza względem świadczeniobiorcy ........................................... 142 7.12. Rejestracja ................................................................................................143 7.12.1. Sposób finansowania świadczeń i zasady rozliczeń .......................145 7.13. Kapitacyjna stawka roczna ........................................................................146 7.13.1. Cena jednostkowa jednostki rozliczeniowej ..................................148 7.14. Osoby uprawnione do świadczeń na podstawie przepisów o koordynacji ....148 7.14.1. Dokumenty rozliczeniowe .............................................................149 7.14.2. Terminy płatności ..........................................................................149 7.14.3. Zasady rozliczeń pomiędzy instytucjami ubezpieczenia krajów Wspólnoty .........................................................................150 7.15. Osoby uprawnione do bezpłatnych świadczeń zdrowotnych bez względu na ubezpieczenie ..................................................................151 7.16. Ryczałt .......................................................................................................151 7.17. Dokumenty rozliczeniowe .........................................................................152 7.18. Zmiana umowy .........................................................................................155 7.19. Kary umowne i ich wysokość ....................................................................157 7.20. Wystawianie recept osobom nieuprawnionym lub w nieuzasadnionych przypadkach ..............................................................................................161 7.21. Umowa zawarta na okres dłuższy niż rok ..................................................161 7.22. Przyczyny rozwiązania umowy bez wypowiedzenia ..................................162 7.22.1. Rozwiązanie umowy bez wypowiedzenia przez świadczeniodawcę ...............................................................163 7.23. Okres przedawnienia roszczeń Funduszu i świadczeniodawcy .................164 7.24. Przesłanki nieważności umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej ................................................................................................165 7.25. Czas trwania kontraktu zawartego z NFZ ..................................................166 7.26. Umowa z podmiotami świadczącymi usługi w zakresie POZ, zaopatrzenia w wyroby medyczne oraz umowy, o których mowa w art. 41 ust. 1 i art. 48 ust. 2 ustawy o refundacji ...................................168 7.27. Zażalenie świadczeniodawcy dotyczące realizacji umowy ........................172 Rozdział 8. Nadwykonania ................................................................................... 173 8.1. Udzielanie świadczeń ponadlimitowych ...................................................173 8.2. Obowiązek udzielenia pomocy medycznej przez podmiot leczniczy na gruncie art. 15 ustawy o działalności leczniczej ...................................177 UOV17.indd 5 5 14-03-26 10:58 8.3. Obowiązek lekarza udzielania pomocy na gruncie art. 30 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty ......................................................182 8.4. Analiza wybranego orzecznictwa ..............................................................187 8.5. Wykonywanie zabiegów planowych a nadwykonania ..............................190 8.6. Udzielanie świadczeń zdrowotnych osobom przewlekle chorym .............191 8.7. Skierowanie sprawy do postępowania sądowego .........................................194 8.8. Świadczenia zdrowotne wykonane ponad limit określony kontraktem z Funduszem, lecz w granicach zobowiązania Funduszu wynikającego z zawartej umowy .....................................................................................197 Rozdział 9. Kontrola NFZ .......................................................................................199 9.1. Podstawa prawna kontroli ........................................................................199 9.2. Przedmiot kontroli ....................................................................................200 9.3. Zawiadomienie o wszczęciu kontroli .........................................................202 9.4. Podmiot kontrolowany .............................................................................203 9.5. Osoby prowadzące kontrole .....................................................................204 9.6. Miejsce i czas przeprowadzania kontroli ...................................................205 9.7. Czynności kontrolne – postępowanie dowodowe ........................................ 206 9.7.1. Dowody w postaci dokumentów ...................................................206 9.7.2. Dokumentacja medyczna ..............................................................207 9.7.3. Dowody w postaci ustnych informacji lub wyjaśnień ....................208 9.7.4. Oględziny .......................................................................................209 9.8. Zakończenie postępowania .......................................................................210 9.8.1. Protokół kontroli ............................................................................210 9.8.2. Zastrzeżenia do protokołu kontroli ................................................212 9.8.3. Zastrzeżenia świadczeniodawcy do wystąpień pokontrolnych ............ 212 9.9. Rejestr ewidencji kontroli .........................................................................213 9.10. Jakie obszary działalności świadczeniodawcy są najczęściej kontrolowane przez NFZ ...........................................................................214 Wzory dokumentów związanych z kontrolą stanowiące załączniki do zarządzenia nr 23/2009/DSOZ prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z 13 maja 2009 r. ...... 217 Wykaz skrótów ..................................................................................................... 229 Źródła prawa .....................................................................................................229 Czasopisma ........................................................................................................231 Inne skróty .........................................................................................................231 Literatura .............................................................................................................. 233 Orzecznictwo ........................................................................................................ 237 6 UOV17.indd 6 14-03-26 10:58 Kontraktowanie świadczeń przez NFZ WStęp Niniejsza publikacja jest adresowana w głównej mierze do osób peł- niących stanowiska kie rownicze w organach podmiotów wykonujących działalność leczniczą (świadczeniodawców), specjalistów zajmujących się rozliczaniem kontraktów z NFZ, a także do lekarzy, pielęgniarek i położnych, którym staramy się przybli żyć prawne aspekty zawierania i wykonywania umów z NFZ. Książka omawia w sposób praktyczny regulacje prawne dotyczące zawierania umów na świadczenie usług zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych. Podpowiada, jak przygotować ofertę dla NFZ, jakie prawa ma świadczeniodawca w zakresie odwołań, na co powinien zwrócić uwagę, zawierając umowę z NFZ. Nie pomija takich aspektów, jak nadwy- konania czy kontrole NFZ. Uwzględnia najnowsze zarządzenie prezesa NFZ dotyczące włączenia kryterium zewnętrznej oceny jakości do oceny świadczeniodawców w postępowaniu konkursowym. Ponadto w publikacji usystematyzowano niezmiernie dużą liczbę no- wych przepisów, które pojawiły się wraz z wejściem w życie znowe lizowanej ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz ustawy o działalności leczniczej. Dodatkowo zostały do nich wydane liczne akty wykonawcze i resortowe. Warto podkreślić, że od 2014 roku wymogi NFZ w zakresie oceny ofert świadczeniodawców stały się bardziej restrykcyjne. Uwzględniają m.in. kwestie jakości w placówkach medycznych, przyznając dodatkowe punkty za posiadanie akredytacji lub certyfikatu jakości. UOV17.indd 7 7 14-03-26 10:58 Czynność prawna, jaką jest podpisanie umowy z NFZ, pociąga za sobą wiele konsekwencji, m.in. w postaci nieuchronnej i obligatoryjnej kontroli realizacji świadczeń opieki zdrowotnej. W publikacji omawiamy, jak przygotować się do niej, na jakie czynności kontrolujących zwrócić szczególną uwagę oraz, w razie nie korzystnego wyniku takiej kontroli, jakie środki odwoławcze przysługują pod miotowi kontrolowanemu. Mamy nadzieję, że adresaci publikacji znajdą w niej cenne wskazówki, jak rozwią zać problemy związane z codziennym zarządzaniem podmiotem wykonującym działalność leczniczą. Ufamy też, że po publikację chętnie sięgną także sami praw nicy pragnący pogłębić i usystematyzować prawne aspekty relacji świadczenio dawców z Narodowym Funduszem Zdrowia. Dzięki publikacji Czytelnicy zyskają pewność, że bezbłędnie przygotują ofertę zgodnie z nowymi wymogami NFZ uwzględniającymi zewnętrzną ocenę jakości, poznają wskazówki, które pomogą im zdobyć kontrakt NFZ i zarządzać nim, a także właściwie prowadzić sprawozdawczość, odzyskiwać pieniądze za nadwykonania – zarówno na drodze ugody, jak i w sądzie. 8 UOV17.indd 8 14-03-26 10:58 Kontraktowanie świadczeń przez NFZ RoZdZiaŁ 1. SyStem opieKi ZdRoWotNej Przyjęty w Polsce system opieki zdrowotnej znajduje swoje podstawy w przepi sach Konstytucji Rzeczypospolitej Polskiej. W świetle art. 68 kon- stytucja zagwa rantowała każdemu prawo do ochrony zdrowia oraz prawo do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Niezależnie od sytuacji materialnej każdemu obywatelowi organy wła- dzy pu blicznej zapewniają równy dostęp do świadczeń opieki zdrowotnej, finansowa nych ze środków publicznych. Należy pamiętać, że prawo to nie obejmuje jedy nie osób pracujących. Szeroko rozwinięty system ubezpie- czeń zdrowotnych, a także system opieki zdrowotnej obejmują bowiem osoby niezależnie od wieku, zawodu, wykonywanej pracy. System ochrony zdrowia ma pozwolić każdemu obywatelowi na bezpłatną opiekę lekarską. Konstytucja przyznaje pewne przywi leje określonej kategorii osób i nakłada na władze publiczne obowiązek zapew nienia szczególnej opieki zdrowotnej dzieciom, kobietom ciężarnym, osobom niepełnosprawnym i osobom w podeszłym wieku. Zostało to podyktowane w jednym przy- padku troską o zapewnienie rozwoju narodu, w innych zaś wyni ka ze względów humanitarnych1. Na mocy konstytucji została unormowana generalna zasada zapewnienia szerokiego dostępu do opieki zdrowot- nej, finan sowanej przez państwo każdemu obywatelowi, niezależnie od jego sytuacji mate rialnej. Jednocześnie ustawa zasadnicza nie reguluje 1 W. Skrzydło, Komentarz do art. 68 Konstytucji Rzeczypospolitej Polskiej, Wolters Kluwer 2013. UOV17.indd 9 9 14-03-26 10:58 warunków i zakresu udzielania takich świadczeń, gdyż określa je ustawa z 27 sierpnia 2004 r. o świadcze niach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych2 (dalej u.ś.o.z.) oraz ustawa z 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej3 (dalej u.dz.l.). W przepisach Konstytucji RP nie znajdziemy odpowiedzi dotyczącej konstrukcji funkcjonowania systemu ochrony zdrowia ani jego poszcze- gólnych elementów, tj. charakteru prawnego źródeł finansowania świad- czeń zdrowotnych, charakteru i struktury płatnika składek czy struktury własnościowej świadczeniodaw ców. Konstytucja wprowadza wymóg, aby warunki i zakres udzielania świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych określiła ustawa. Mamy jedynie wyraźny obowią- zek władz publicznych stworzenia systemu efek tywnego i funkcjonalnego, który umożliwi realizację prawa do ochrony zdrowia4. Jednocześnie istnieje wyraźna wola ustawodawcy wyrażająca się w nie- dopusz czeniu do powstania całkowicie wolnorynkowego systemu ochrony zdrowia. Biorącpoduwagęfaktycznąniemożnośćzapewnienia bezpłatnejopiekizdrowotnejwpełnymzakresiekażdemu obywatelowi,obokświadczeńfinansowanychześrodków publicznychmusząfunkcjonowaćmechanizmywolnorynkowe ikonkurencyjne5. 5 Należy zaznaczyć, że Konstytucja RP nie zakłada powszechnej dostęp- ności do wszystkich znanych i wykonywanych świadczeń opieki zdrowotnej. Ograniczona dostępność do najnowocześniejszych usług medycznych jest limitowana również w krajach wysoce rozwiniętych o nieporównywalnie 2 Ustawa z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (tekst jedn.: Dz.U. z 2008 r. nr 164, poz. 1027 ze zm.). 3 Ustawa z 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (tekst jedn.: Dz.U. z 2013 r. poz. 217). 4 Wyrok Trybunału Konstytucyjnego z 7 stycznia 2004 r. (sygn. akt K 14/03, opubl. OTK-A 2004 r. nr 1, poz. 1; Dz.U. nr 5, poz. 37). 5 K. Baka, G. Machulak, A. Pietraszewska-Macheta i in., Ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, Komentarz ABC 2010, LEX s. 11. 10 UOV17.indd 10 14-03-26 10:58 Kontraktowanie świadczeń przez NFZ Rozdział1.Systemopiekizdrowotnej większych niż w Polsce nakładach na świadczenia opieki zdrowotnej. Rów- nież postanowienia konstytucji, zwłaszcza ogólna norma art. 68 ust. 1 wyrażająca prawo każdego do ochrony zdrowia, nie upoważniają do ocze- kiwania od obywateli dostępu do wszelkich technologii medycznych. Trafny wydaje się pogląd, że postanowienie Konstytucji RP, gwaran- tujące prawo do ochrony zdrowia, zawiera w sobie nakaz respektowania pewnego koniecznego poziomu jakości świadczeń medycznych, poniżej którego można by dostrzegać naruszenie gwarancji konstytucyjnej. Przyjęte rozwiązania muszą jednak uwzględniać wiele ekonomicznych, budżeto- wych i społecznych uwarunkowań dostępności do usług medycznych6. 6 M. Safjan, Ustawa zasadnicza i standardy medyczne, Rzeczpospolita z 15 stycznia 2001 r. UOV17.indd 11 11 14-03-26 10:58 UOV17.indd 12 14-03-26 10:58 RoZdZiaŁ 2. StRoNy umoWy o udZielaNie śWiadcZeń opieKi ZdRoWotNej Uczestników systemu opieki zdrowotnej można podzielić na 3 strony: z Narodowy Fundusz Zdrowia, z świadczeniobiorcę, z świadczeniodawcę. W konsekwencji występuje tutaj złożona, trójkątna relacja prawna7. 2.1. Narodowy Fundusz Zdrowia Obecny system ochrony zdrowia bazuje na ustawie z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Poprzednio obowiązujące przepisy ustawy o powszechnym ubezpiecze- niu zdro wotnym8 powołały do życia system kas chorych. Kolejna ustawa z 23 stycz nia 2003 r. o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Fun- duszu Zdrowia9 przekształciła siedemnaście istniejących kas chorych 7 W. Katner, Prawo zobowiązań. Komentarz do wybranych przepisów ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, Wydawnictwo C.H. Beck, wydanie 1, 2010. 8 Ustawa z 6 lutego 1997 r. o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym (Dz.U. nr 28, poz. 153 ze zm.). 9 Ustawa z 23 stycznia 2003 r. o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia (Dz.U. nr 45, poz. 39 ze zm.). UOV17.indd 13 13 14-03-26 10:58 w jedną jednostkę – Naro dowy Fundusz Zdrowia. Niespójność oraz wadliwość tej ustawy, a zwłaszcza wyeliminowanie kontroli organów władzy państwowej nad sposobem wydatko wania środków publicznych doprowadziły do uchylenia przepisów poprzednio obowiązującej ustawy przez Trybunał Konstytucyjny. NFZ jest państwową jednostką organizacyjną, składającą się z centrali (której siedziba znajduje się w Warszawie) oraz z 16 oddziałów wojewódz- kich. Struktura organizacyjna Funduszu jest zgodna z podziałem tery- torialnym Polski. Mamy następujące oddziały wojewódzkie Funduszu: z Dolnośląski Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia z siedzibą we Wrocławiu, z Kujawsko-Pomorski Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia z siedzibą w Bydgoszczy, z Lubelski Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia z sie- dzibą w Lublinie, z Lubuski Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia z sie- dzibą w Zielonej Górze, z Łódzki Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia z sie- dzibą w Łodzi, z Małopolski Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia z siedzibą w Krakowie, z Mazowiecki Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia z siedzibą w Warszawie, z Opolski Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia z sie- dzibą w Opolu, z Podkarpacki Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia z siedzibą w Rzeszowie, z Podlaski Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia z sie- dzibą w Białymstoku, z Pomorski Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia z sie- dzibą w Gdańsku, z Śląski Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia z siedzibą w Katowicach, z Świętokrzyski Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia z siedzibą w Kielcach, 14 UOV17.indd 14 14-03-26 10:58 Kontraktowanie świadczeń przez NFZ Rozdział2.Stronyumowyoudzielanieświadczeńopiekizdrowotnej z Warmińsko-Mazurski Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia z siedzibą w Olsztynie, z Wielkopolski Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia z siedzibą w Poznaniu, z Zachodniopomorski Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia z siedzibą w Szczecinie. Kody oddziałów wojewódzkich NFZ: 01R – Dolnośląski Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia, 02R – Kujawsko-Pomorski Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia, 03R – Lubelski Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia, 04R – Lubuski Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia, 05R – Łódzki Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia, 06R – Małopolski Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia, 07R – Mazowiecki Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia, 08R – Opolski Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia, 09R – Podkarpacki Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia, 10R – Podlaski Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia, 11R – Pomorski Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia, 12R – Śląski Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia, 13R – Świętokrzyski Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia, 14R – Warmińsko-Mazurski Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia, 15R – Wielkopolski Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia, 16R – Zachodniopomorski Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia. Na czele Narodowego Funduszu Zdrowia stoi prezes NFZ, natomiast oddzia łami wojewódzkimi zarządzają dyrektorzy oddziałów wojewódzkich NFZ. Naczelne organy Funduszu to: z Rada Funduszu, z prezes Funduszu, z rady oddziałów wojewódzkich Funduszu, z dyrektorzy oddziałów wojewódzkich Funduszu. UOV17.indd 15 15 14-03-26 10:58 W celu realizacji zadań nałożonych na Narodowy Fundusz Zdrowia jest on zobowiązany zarządzać środkami finansowymi pochodzącymi w głównej mierze z: z należnych składek na ubezpieczenie zdrowotne, z odsetek od nieopłaconych w terminie składek na ubezpieczenie zdrowotne, z darowizn i zapisów, z środków przekazanych na realizację zadań zleconych w zakresie okre- ślonym w ustawie, z dotacji, w tym dotacji celowych przeznaczonych na finansowanie zadania, z przychodów z lokat, z kredytów i pożyczek. Głównymi zadaniami działań NFZ są przede wszystkim określanie jakości i dostępności oraz analiza kosztów świadczeń opieki zdrowotnej w zakresie nie zbędnym do właściwego zawierania umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, przeprowadzanie konkursów ofert, roko- wań i zawierania umów, udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, a także monitorowanie ich realizacji i rozliczanie. NFZ pełni w polskim systemie opieki zdrowotnej funkcję płatnika – ma bowiem zapewnić i sfinansować ze środków pochodzących z obowiązko- wych składek ubezpieczenia zdrowotnego świadczenia zdrowotne. Zada- niem NFZ jest finan sowanie świadczeń opieki zdrowotnej udzielanych nie tylko osobom ubezpie czonym, ale również osobom nieubezpieczonym, którym przysługuje prawo do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicz nych (szerzej na ten temat w rozdziale dotyczącym świadczeniobiorcy). Fundusz realizuje także zadania w zakresie: z finansowania medycznych czynności ratunkowych świadczeniobiorcom, z finansowania świadczeń opieki zdrowotnej, przeprowadzonej poza granicami kraju i polegającej na leczeniu lub przeprowadzeniu badań diagnostycznych, których nie przeprowadza się w kraju, kierując się niezbędnością udzielenia takiego świadczenia w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnio skodawcy, 16 UOV17.indd 16 14-03-26 10:58 Kontraktowanie świadczeń przez NFZ Rozdział2.Stronyumowyoudzielanieświadczeńopiekizdrowotnej z wdrażania, realizowania, finansowania, monitorowania, nadzorowania i kon trolowania programów zdrowotnych, z wykonywania zadań zleconych, w tym finansowanych przez ministra właści wego do spraw zdrowia, w szczególności realizacji programów zdrowotnych, z monitorowania ordynacji lekarskich, z promocji zdrowia, z prowadzenia Centralnego Wykazu Ubezpieczonych, z prowadzenia wydawniczej działalności promocyjnej i informacyjnej w zakre sie ochrony zdrowia. Zgodnie z planami Ministerstwa Zdrowia10, jeszcze w 2014 roku ma wejść w życie ustawa o instytucjach systemu ubezpieczenia zdrowotnego. Planowane zmiany zakładają likwidację centrali NFZ oraz utworzenie wojewódzkich funduszy zdrowia, które mają być w pełni samodzielnymi płatnikami. Podstawowe założenia proponowanego nowego modelu funk- cjonowania płatnika w systemie ubezpieczenia zdrowotnego to: z przekształcenie oddziałów wojewódzkich NFZ w samodzielne regio- nalne fundusze (wojewódzkie NFZ), z przyznanie samorządom terytorialnym istotnego udziału w zarządza- niu wojewódzkimi NFZ poprzez udział ich przedstawicieli w radach nadzorczych tych funduszy, z przyznanie regionalnym płatnikom autonomii w zakresie ustalania szczegółowych zasad kontraktowania świadczeń, przy jednoczesnym przeniesieniu kompetencji w zakresie ustalania kryteriów oceny ofert w postępowaniach konkursowych z płatnika na ministra zdrowia, z oparcie procesu kontraktowania świadczeń przez regionalnych płat- ników na rzetelnej analizie potrzeb zdrowotnych w danym wojewódz- twie, dokonywanej przez wojewodę przy udziale fachowej rady11. 10 www.mz.gov.pl 11 Odpowiedź sekretarza stanu w Ministerstwie Zdrowia - z upoważnienia ministra - z 7 lutego 2013 r. na zapytanie nr 3034 w sprawie zmian strukturalnych w NFZ, http://www.sejm.gov.pl/sejm7. nsf/InterpelacjaTresc.xsp?key=3CC192FC view=null UOV17.indd 17 17 14-03-26 10:58 W ramach zwiększonej samodzielności regionalny płatnik otrzyma ustawowe kompetencje do samodzielnego tworzenia produktów kontrak- towych oraz do ustalania zasad kontraktowania świadczeń dla podmiotów wykonujących działalność leczniczą na terenie danego województwa12. Narodowy Fundusz Zdrowia prowadzi Centralny Wykaz Ubezpieczo- nych (CWU) w celu: z potwierdzenia prawa do świadczeń z ubezpieczenia zdrowotnego, z gromadzenia danych o ubezpieczonych w Funduszu, z gromadzenia danych o osobach uprawnionych do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie przepisów o koordynacji, z wydawania poświadczeń i zaświadczeń w zakresie swojej działalności, z rozliczania kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, w tym udzielanych na pod stawie przepisów o koordynacji. Od 1 stycznia 2013 r. NFZ uruchomił system elektronicznej wery- fikacji uprawnień świadczeniobiorców (eWUŚ). Pacjenci przychodzący do placówek ochrony zdrowia nie muszą już przynosić dokumentów po- twierdzających ubezpieczenie. Pracownicy rejestracji mogą natychmiast sprawdzać ich uprawnienia online w systemie eWUŚ na podstawie numeru PESEL. Dotyczy to gabinetów lekarskich, przychodni i szpitali, które mają podpisane umowy z NFZ13. Natomiast od 1 lipca 2013 roku NFZ uruchomił ZIP, czyli Zinte- growany Informator Pacjenta14 – ogólnopolski serwis udostępniający zarejestrowanym użytkownikom historyczne dane o ich leczeniu i finan- sowaniu leczenia, gromadzone od 2008 roku przez Narodowy Fundusz Zdrowia. ZIP składa się z czterech głównych części: z serwisu informacyjnego Twój Portal, z informatora „Gdzie się leczyć”, z Rejestru Usług Medycznych z strony „Prawo do świadczeń zdrowotnych”. 12 Artur Paszkowski, Założenia reformy NFZ, LEX-ABC nr 166161, pkt 2 13 http://www.ewus.csioz.gov.pl 14 https://zip.nfz.gov.pl 18 UOV17.indd 18 14-03-26 10:58 Kontraktowanie świadczeń przez NFZ Rozdział2.Stronyumowyoudzielanieświadczeńopiekizdrowotnej Portal ZIP ma być w zamyśle NFZ rozbudowywany, a znajdą się na nim także m.in. informacje o programach profilaktycznych i leczeniu za granicą. Głównym celem działania NFZ jest zapewnienie równego dostępu do pomocy medycznej wszystkim obywatelom, a przede wszystkim uspraw- nienie systemu finansowania świadczeń zdrowotnych, które pochodzą ze środków publicznych. Narodowy Fundusz Zdrowia jest faktycznym mono- polistą na rynku organizo wania świadczeń opieki zdrowotnej, finansowa- nych ze środków publicznych, i jako jedyny podmiot ma uprawnienie do zarządzania pieniędzmi pocho dzącymi ze składek zdrowotnych. Udzielanie świadczeń zdrowotnych na rzecz osób, które są objęte ubezpieczeniem zdrowotnym, jest możliwe tylko po podpi saniu umowy z NFZ. Fundusz decyduje, jakie usługi, w jakiej liczbie i na jakim obszarze przysługują ubezpieczonym. Sami świadczeniodawcy nie są władni, aby w tej kwestii decydować15. Ze względu na tak ogromny zakres działania NFZ podlega kontroli prezesa Urzędu Ochrony Konkurencji i Konsumentów w za kresie zachowań niezgodnych z prawem antymonopolowym. W jednej ze spraw Urząd Ochrony Konkurencji i Konsumentów w 2011 roku zwrócił uwagę na niezgodne z przepisami prawa stosowane zasady dotyczące zawierania umów w zakresie zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne (m.in. protezy, obu wie ortopedyczne czy wózki inwalidzkie) i środki pomocnicze (np. aparaty słu chowe lub soczewki kontaktowe leczni- cze), stosowane przez śląski oddział NFZ. Uzależniał on bowiem podpisanie umowy od posiadania przez potencjalnych świadczeniodawców przynajmniej jednego własnego punktu udzielania świad czeń na terenie województwa ślą- skiego. Tym samym nie było możliwe zawarcie umowy z NFZ przez podmiot działający na szczeblu hurtowym, który chciałby na tym terenie świadczyć usługi wyłącznie za pośrednictwem podwykonawców (aptek, sklepów me- dycznych). W ciągu 3 lat kilkakrotnie doszło do odmowy podpisania umowy z tego powodu. Za nadużywanie pozycji dominującej prezes UOKiK nałożył na Narodowy Fundusz Zdrowia karę w wysokości ponad 300.000 zł. Natomiast w kwietniu 2011 roku uprawomocniła się decyzja UOKiK, który nałożył na NFZ ponad 1 mln zł kary za faworyzowanie dotychcza- 15 W. Katner, Prawo zobowiązań, Komentarz do wybranych przepisów ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Wydawnictwo C.H. Beck, wydanie 1 2010. UOV17.indd 19 19 14-03-26 10:58 sowych świadczenio dawców w trakcie przeprowadzanych postępowań w sprawie zawarcia umów na świadczenia opieki zdrowotnej, gwarantu- jąc im dodatkowe punkty w ramach oceny ofert, utrudniając w efekcie wygranie konkursu nowym świadczeniodawcom. Jednym z podstawowych zadań należących do Narodowego Funduszu Zdro- wia jest zawieranie umów o udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej. Umowa taka stanowi podstawę udzielania świadczeń opieki zdrowotnej, finansowa nych ze środków publicznych przez NFZ, i zawierana jest między świad czeniodawcą a dyrektorem oddziału wojewódzkiego (art. 132 ust. 1 u.ś.o.z.). Jak podkreśla się w doktrynie, dyrektor oddziału wojewódzkiego Funduszu repre zentuje tylko Narodowy Fundusz Zdrowia, a nie zawiera umowy we własnym imieniu16 (szerzej o kontraktowaniu z NFZ w kolejnych rozdziałach). 2.2. świadczeniobiorca Świadczeniobiorcy mają, na zasadach określonych w ustawie, prawo do świad czeń opieki zdrowotnej, których celami są zachowanie zdrowia, zapobieganie chorobom i urazom, wczesne wykrywanie chorób, leczenie, pielęgnacja oraz za pobieganie niepełnosprawności i jej ograniczenie (art. 15 ust. 1 u.ś.o.z.). Świadczeniobiorcyprzysługujeprawodokorzystaniaze świadczeńgwarantowanych,czyliświadczeńfinansowanych wcałościlubwspółfinansowanychześrodkówpublicznych. Do świadczeń gwarantowanych zaliczamy przede wszystkim: z podstawową opiekę zdrowotną, z ambulatoryjną opiekę specjalistyczną, z leczenie szpitalne, z opiekę psychiatryczną i leczenie uzależnień, 16 A. Sieńko, Prawo ochrony zdrowia, ABC Dom Wydawniczy 2006, s. 102. 20 UOV17.indd 20 14-03-26 10:58 Kontraktowanie świadczeń przez NFZ Rozdział2.Stronyumowyoudzielanieświadczeńopiekizdrowotnej z rehabilitację leczniczą, z świadczenia pielęgnacyjne i opiekuńcze w ramach opieki długoter- minowej, z leczenie stomatologiczne, z lecznictwo uzdrowiskowe, z zaopatrzenie w wyroby medyczne, na zlecenie osoby uprawnionej, oraz ich naprawy, o których mowa w ustawie o refundacji, z ratownictwo medyczne, z opiekę paliatywną i hospicyjną, z świadczenia wysokospecjalistyczne, z programy zdrowotne, z leki, środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyroby medyczne dostępne w aptece na receptę, z programy lekowe określone w przepisach ustawy o refundacji, z leki stosowane w chemioterapii, określone w przepisach ustawy o refundacji. Świadczeniobiorca jest pacjentem zgodnie z definicją zawartą w art. 3 ust. 1 pkt 4 ustawy z 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i rzeczniku praw pacjenta17, czyli osobą zwracającą się o udzielenie świadczeń zdro- wotnych lub korzystającą ze świadczeń zdrowotnych udzielanych przez podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych lub osobę wykonującą zawód medyczny. Poniżej tego rozdziału omówiony zostanie krąg osób, które zgodnie z obowiązującymi przepisami są uważane za świadczeniobiorców. 2.2.1. Osoby ubezpieczone Osobą uprawnioną do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej, finansowa nych ze środków publicznych, jest świadczeniobiorca, który jest ubezpieczony – czyli objęty został powszechnym (obowiązkowym lub do- browolnym) ubezpie czeniem zdrowotnym. 17 Ustawa z 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz.U. z 2012 r. poz. 159 ze zm.). UOV17.indd 21 21 14-03-26 10:58 Dokumentempotwierdzającymprawoubezpieczonego doświadczeńopiekizdrowotnejorazumożliwiającympo­ twierdzaniewykonaniaświadczeńopiekizdrowotnejjest kartaubezpieczeniazdrowotnego.Kartatajestkartątypuelek­ tronicznego. Karta ubezpieczenia zdrowotnego zawiera w szczególności następu- jące dane: z imię i nazwisko, z datę urodzenia, z numer PESEL, a w przypadku nieposiadania numeru PESEL – numer pasz portu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość, z numer identyfikacyjny instytucji ubezpieczenia zdrowotnego, z dwuznakowy kod ISO 3166-1 dla Rzeczypospolitej Polskiej, z datę ważności karty, numer identyfikacyjny karty. Ponadto karta ubezpieczenia zdrowotnego może pełnić funkcję Europejskiej Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego. W praktyce pacjenci najczęściej posługują się dokumentami, takimi jak legityma cje ubezpieczeniowe lub druki ZUS RMUA. Od 1 stycznia 2010 r. ZUS przestał wydawać nowe legitymacje ubezpieczeniowe, przy czym te już wydane zachowują ważność, do momentu kiedy jest w nich miejsce na potwierdzenie faktu ubezpieczenia. Natomiast osoby, które prowadzą własną działalność gospodarczą, muszą przedstawić wydruk zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego oraz aktualny dowód wpłaty składki na ubezpieczenie zdrowotne. 2.2.2. Osoby nieubezpieczone, ale uprawnione do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej Możliwość korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środ ków publicznych nie została zagwarantowana jedynie osobom objętym ubezpie czeniem zdrowotnym. Uprawnienie takie wynika z wielu przepisów prawnych. 22 UOV17.indd 22 14-03-26 10:58 Kontraktowanie świadczeń przez NFZ Rozdział2.Stronyumowyoudzielanieświadczeńopiekizdrowotnej Należypamiętać,żekażdaosobaubezpieczona,bezwzglę­ dunato,jakwysokąstawkęopłaca,jakrównieżosoba uprawnionadokorzystaniazeświadczeńopiekizdrowot­ nejfinansowanychześrodkówpublicznychnainnejpodstawie mająprawodotakiejsamejopiekimedycznej. Zgodnie z art. 2 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej osobami uprawnio nymi do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej, finanso- wanych ze środków publicznych są: z osoby nieobjęte ubezpieczeniem, które są obywatelami polskimi bądź za mieszkają na terytorium Polski i spełniają kryterium dochodowe, o którym mowa w ustawie z 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej18; wówczas do kumentem potwierdzającym prawo do świadczeń opieki zdrowotnej takiego świadczeniobiorcy jest decyzja wójta (burmistrza, prezydenta) gminy właści wej ze względu na miejsce zamieszkania takiej osoby, z osoby, które są obywatelami polskimi bądź zamieszkują na terytorium Polski, a nie ukończyły 18. roku życia lub są kobietami w okresie ciąży, porodu i połogu. 2.2.3. Pozostałe osoby uprawnione do bezpłatnych świadczeń zdrowotnych, bez względu na ubezpieczenie Natomiast zgodnie z art. 12 oraz art. 12b ustawy o świadczeniach opieki zdro wotnej świadczenia opieki zdrowotnej, bez względu na uprawnienia z tytułu ubezpieczenia zdrowotnego, udzielane są bezpłatnie: z osobom uzależnionym od alkoholu poddającym się leczeniu odwy- kowemu, zgodnie z art. 21 ust. 3 ustawy z 26 października 1982 r. o wychowaniu w trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi (Dz.U. z 2007 r. nr 70, poz. 473 ze zm.), z osobom uzależnionym od środków odurzających, substancji psychotropo wych lub środków zastępczych w zakresie leczenia i reha- 18 Ustawa z 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (tekst jedn.: Dz.U. z 2013 r. poz. 182 ze zm.). UOV17.indd 23 23 14-03-26 10:58
Pobierz darmowy fragment (pdf)

Gdzie kupić całą publikację:

Kontraktowanie świadczeń przez NFZ. Nowe zasady od 2014 roku
Autor:
,

Opinie na temat publikacji:


Inne popularne pozycje z tej kategorii:


Czytaj również:


Prowadzisz stronę lub blog? Wstaw link do fragmentu tej książki i współpracuj z Cyfroteką: