Cyfroteka.pl

klikaj i czytaj online

Cyfro
Czytomierz
00066 005555 13609778 na godz. na dobę w sumie
Kontraktowanie świadczeń przez NFZ. Nowe zasady od 2015 roku - ebook/pdf
Kontraktowanie świadczeń przez NFZ. Nowe zasady od 2015 roku - ebook/pdf
Autor: Liczba stron:
Wydawca: Wydawnictwo Wiedza i Praktyka Język publikacji: polski
ISBN: 978-8-3269-3560-2 Data wydania:
Lektor:
Kategoria: ebooki >> zdrowie, medycyna >> zdrowie i uroda
Porównaj ceny (książka, ebook (-22%), audiobook).
 Książka uwzględnia zmiany w przepisach, które były konieczne ze względu na wprowadzenie tzw. pakietu onkologicznego. Ponadto od 2015 roku wymogi NFZ w zakresie oceny ofert świadczeniodawców stały się bardziej restrykcyjne. Uwzględniają m.in. kwestie jakości w placówkach medycznych, przyznając dodatkowe punkty za posiadanie akredytacji lub certyfikatu jakości. Dodatkowo zmieniły się zasady odwołań od decyzji prezesa NFZ. Książka jest praktycznym przewodnikiem menedżera, który stoi przed wyzwaniem wzięcia udziału w procedurze konkursowej NFZ, zarządzania kontraktami NFZ, dbania o prawidłowe wykonanie umowy i zmaganiem się z odzyskaniem pieniędzy za nadwykonania.  Poradnik uwzględnia także najnowsze zarządzenie prezesa NFZ dotyczące włączenia kryterium zewnętrznej oceny jakości do oceny świadczeniodawców w postępowaniu konkursowym.
Znajdź podobne książki Ostatnio czytane w tej kategorii

Darmowy fragment publikacji:

Polecamy nasze pozostałe publikacje: Maciej Lulka Kontraktowanie świadczeń przez NFZ Nowe zasady od 2015 roku K o n t r a k t o w a n i e ś w i a d c z e ń p r z e z N F Z dostępne pod adresem: fabrykawiedzy.com Wydanie 3 ISBN 978-83-269-3560-2 UOV20 Cena 99,oo zł P r o f e s j o n a l n e Pu b l i k a c j e d l a k a d rY Za rZ ĄdZa jĄc e j Po dMi oTaMi l e cZn i cZ Y Mi UOV 20 okladka.indd 1 15-02-10 14:46 Kontraktowanie świadczeń przez NFZ Nowe zasady od 2015 roku Wydanie 3 UOV20.indd 1 15-02-10 14:22 Autor: Maciej Lulka, radca prawny, ekspert w zakresie prawa medycznego, asystent sędziego w Sądzie Rejonowym w Koszalinie Aktualizacja: Dorota Kaczmarczyk, aplikantka radcowska przy Okręgowej Izbie Radców Prawnych w Krakowie Redakcja: Anna Rubinkowska Kierownik grupy wydawniczej: Julita Lewandowska-Tomasiuk Menedżer produktu: Alina Sulgostowska Korekta: Zespół Koordynator produkcji: Magdalena Huta Druk: MDruk Skład i łamanie: Dariusz Ziach Projekt okładki: Piotr Fedorczyk ISBN 978-83-269-3560-2 Nr produktowy: UOV20 Copyright by Wydawnictwo Wiedza i Praktyka sp. z o.o. Warszawa 2015 Wydawnictwo Wiedza i Praktyka sp. z o.o. ul. Łotewska 9a, 03-918 Warszawa, tel.: 22 518 29 29, faks: 22 617 60 10, e-mail: cok@wip.pl NIP: 526-19-92-256, KRS: 0000098264 – Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy w Warszawie, XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego. Wysokość kapitału zakładowego 200.000 zł. Publikacja „Kontraktowanie świadczeń przez NFZ. Nowe zasady od 2015 roku” została przygotowana z zachowaniem najwyższej staranności i wykorzystaniem wysokich kwalifikacji, wiedzy oraz doświadczenia jej twórców. Zaproponowane w niej wskazówki, porady i interpretacje dotyczą sytuacji typowych. Ich zastosowanie w konkretnym przypadku może wymagać dodatkowych, pogłębionych konsultacji. Opublikowane rozwiązania nie mogą być traktowane jako oficjalne stanowisko organów i urzędów państwowych. W związku z powyższym autorzy, konsultanci oraz redakcja nie mogą ponosić odpowiedzialności prawnej za zastosowanie zawartych w publikacji „Kontraktowanie świadczeń przez NFZ. Nowe zasady od 2015 roku” wskazówek, przykładów, informacji itp. do konkretnych przypadków. UOV20.indd 2 15-02-10 14:22 Spistreści Spis treści Wstęp ..................................................................................................................7 Rozdział 1. System opieki zdrowotnej ...................................................................9 Rozdział 2. Strony umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej .................11 2.1. Narodowy Fundusz Zdrowia ........................................................................11 2.2. Świadczeniobiorca .......................................................................................19 2.2.1. Osoby ubezpieczone ........................................................................20 2.2.2. Osoby nieubezpieczone, ale uprawnione do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej ...............................21 2.2.3. Pozostałe osoby uprawnione do bezpłatnych świadczeń zdrowotnych, bez względu na ubezpieczenie ..................................22 2.2.4. Osoby uprawnione do świadczeń zdrowotnych na podstawie przepisów o koordynacji ..................................................................24 2.2.5. Poświadczenie wydawane przez NFZ ...............................................26 2.3. Europejska karta ubezpieczenia zdrowotnego .............................................27 Rozdział 3. Świadczeniodawca ............................................................................29 3.1. Definicja świadczeniodawcy w świetle obowiązujących przepisów .............30 3.1.1. Podmiot wykonujący działalność leczniczą w rozumieniu przepisów o działalności leczniczej ..................................................31 3.2. Działalność lecznicza ....................................................................................31 3.3. Podmiot leczniczy ........................................................................................32 3.3.1. Przedsiębiorca jako podmiot leczniczy .............................................33 3.4. Przedsiębiorstwo .........................................................................................36 3.4.1. NZOZ jako przedsiębiorstwo.............................................................37 3.4.2. Szpital jako przedsiębiorstwo ...........................................................37 3.4.3. Samodzielne publiczne zakłady opieki zdrowotnej ..........................38 3.5. Kierownik podmiotu leczniczego .................................................................42 3.6. Praktyki zawodowe ......................................................................................42 3.6.1. Nowe zasady związane z obowiązkiem ubezpieczeń OC ..................49 3.6.2. Świadczeniodawca będący osobą, która uzyskała fachowe uprawnienia do udzielania świadczeń opieki zdrowotnej ................52 3.6.3. Świadczeniodawca realizujący czynności z zakresu zaopatrzenia w środki pomocnicze i wyroby medyczne będące przedmiotami ortopedycznymi ........................................................53 Rozdział 4. Przedmiot kontraktu .........................................................................55 4.1. Zakres świadczeń gwarantowanych przez NFZ ............................................55 4.1.1. Pakiet kolejkowy i onkologiczny .......................................................57 4.1.2. Karta diagnostyki i leczenia onkologicznego ....................................58 4.1.3. Indywidualny wskaźnik rozpoznawania nowotworów .....................62 4.1.4. Świadczenia towarzyszące ...............................................................64 UOV20.indd 3 3 15-02-10 14:22 KontraktowanieświadczeńprzezNFZ.Nowezasadyod2015roku 4.1.5. Nowe zasady organizacji i sprawozdawczości list oczekujących .......66 4.1.6 Porady receptowe ............................................................................73 4.2. Przedmiot umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej ....................78 Rozdział 5. Postępowanie w sprawie zawarcia umowy ze świadczeniodawcą .....81 5.1. System Zarządzania Obiegiem Informacji (SZOI) .........................................88 5.2. Regulamin prac komisji ................................................................................95 5.2.1. Przesłanki odrzucenia oferty w postępowaniu prowadzonym przez OW NFZ .................................................................................102 5.3. Oferta złożona po terminie ........................................................................103 5.4. Oferta zawierająca nieprawdziwe informacje ............................................103 5.5. Oferta nie zawiera informacji dotyczących przedmiotu oferty, proponowanej liczby lub ceny świadczeń opieki zdrowotnej ....................105 5.6. Oferta zawiera rażąco niską cenę ..............................................................106 5.7. Oferta jest nieważna na podstawie innych przepisów ...............................107 5.8. Oferta jest ofertą alternatywną .................................................................108 5.9. Oferta nie spełnia warunków określonych w przepisach u.s.o.z. ...............108 5.10. Oferta złożona przez świadczeniodawcę, z którym NFZ rozwiązał umowę o świadczenie usług zdrowotnych w trybie natychmiastowym z przyczyn leżących po stronie świadczeniodawcy ....................................109 5.11. Unieważnienie postępowania ....................................................................111 5.12. Rozstrzygnięcie postępowania ...................................................................111 Rozdział 6. Środki odwoławcze i skarga do sądu administracyjnego .................113 6.1. Zasady ogólne ............................................................................................113 6.2. Protest .......................................................................................................117 6.3. Odwołanie .................................................................................................119 6.3.1. Odwołanie rozpatrywane przez dyrektora oddziału wojewódzkiego Funduszu lub przez ministra zdrowia ...................119 6.3.2. Wniosek o ponowne rozpatrzenie przez dyrektora oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia ...........................121 6.3.3. Przykłady postępowania odwoławczego ........................................126 6.4. Skarga administracyjna ..............................................................................128 6.5. Podmiot uprawniony do wniesienia skargi ................................................128 6.5.1. Tryb wnoszenia skargi ....................................................................130 Rozdział 7. Umowa o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej ..........................133 7.1. Ograniczenie podmiotowe przy zawieraniu kontraktu z NFZ .....................135 7.1.1. Podwykonawstwo ..........................................................................136 7.2. Jawność kontraktów zawartych z NFZ ........................................................138 7.3. Elementy umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej ....................142 7.4. Ogólne warunki umów ..............................................................................143 7.5. Odpowiedzialność świadczeniodawcy .......................................................144 7.6. Obowiązki świadczeniodawcy oraz warunki udzielania świadczeń zdrowotnych ..............................................................................................145 4 UOV20.indd 4 15-02-10 14:22 Spistreści 7.7. Personel medyczny ....................................................................................145 7.8. Wymogi dotyczące pomieszczeń ...............................................................146 7.9. Ciągłość wykonywania świadczeń a planowana przerwa ..........................147 7.10. Korzystanie z serwisu internetowego ........................................................147 7.10.1. Oznaczenie miejsca udzielania świadczeń zdrowotnych ................148 7.11. Obowiązki lekarza względem świadczeniobiorcy .......................................149 7.12. Rejestracja .................................................................................................150 7.12.1. Sposób finansowania świadczeń i zasady rozliczeń ........................152 7.13. Kapitacyjna stawka roczna .........................................................................154 7.13.1. Cena jednostkowa jednostki rozliczeniowej ...................................156 7.14. Osoby uprawnione do świadczeń na podstawie przepisów o koordynacji .....157 7.14.1. Dokumenty rozliczeniowe ..............................................................157 7.14.2. Terminy płatności ...........................................................................158 7.14.3. Zasady rozliczeń pomiędzy instytucjami ubezpieczenia krajów Wspólnoty ..........................................................................158 7.14.4. Rozliczenie według zakresu skojarzonego nielimitowanego ..........159 7.15. Osoby uprawnione do bezpłatnych świadczeń zdrowotnych bez względu na ubezpieczenie ...................................................................162 7.16. Ryczałt ........................................................................................................163 7.17. Dokumenty rozliczeniowe ..........................................................................164 7.18. Zmiana umowy ..........................................................................................167 7.19. Kary umowne i ich wysokość .....................................................................168 7.20. Wystawianie recept osobom nieuprawnionym lub w nieuzasadnionych przypadkach ...............................................................................................172 7.21. Umowa zawarta na okres dłuższy niż rok ..................................................172 7.22. Przyczyny rozwiązania umowy bez wypowiedzenia ..................................173 7.22.1. Rozwiązanie umowy bez wypowiedzenia przez świadczeniodawcę .........................................................................175 7.23. Okres przedawnienia roszczeń Funduszu i świadczeniodawcy ..................175 7.24. Przesłanki nieważności umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej .................................................................................................176 7.25. Czas trwania kontraktu zawartego z NFZ ...................................................177 7.26. Umowa z podmiotami świadczącymi usługi w zakresie POZ, zaopatrzenia w wyroby medyczne oraz umowy, o których mowa w art. 41 ust. 1 i art. 48 ust. 2 ustawy o refundacji ..................................... 178 7.27. Zażalenie świadczeniodawcy dotyczące realizacji umowy .........................182 Rozdział 8. Nadwykonania ................................................................................183 8.1. Udzielanie świadczeń ponadlimitowych ....................................................183 8.2. Obowiązek udzielenia pomocy medycznej przez podmiot leczniczy na gruncie art. 15 ustawy o działalności leczniczej ...................................... 186 8.3. Obowiązek lekarza udzielania pomocy na gruncie art. 30 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty ..............................................................................................191 UOV20.indd 5 5 15-02-10 14:22 8.4. Analiza wybranego orzecznictwa ...............................................................195 8.5. Wykonywanie zabiegów planowych a nadwykonania ...............................198 8.6. Udzielanie świadczeń zdrowotnych osobom przewlekle chorym ..............199 8.7. Skierowanie sprawy do postępowania sądowego .....................................201 8.8. Świadczenia zdrowotne wykonane ponad limit określony kontraktem z Funduszem, lecz w granicach zobowiązania Funduszu wynikającego z zawartej umowy ......................................................................................204 Rozdział 9. Kontrola NFZ ...................................................................................207 9.1. Podstawa prawna kontroli .........................................................................207 9.2. Przedmiot kontroli .....................................................................................208 9.3. Zawiadomienie o wszczęciu kontroli ..........................................................210 9.4. Podmiot kontrolowany ..............................................................................211 9.5. Osoby prowadzące kontrole ......................................................................212 9.6. Miejsce i czas przeprowadzania kontroli ....................................................213 9.7. Czynności kontrolne – postępowanie dowodowe .....................................214 9.7.1. Dowody w postaci dokumentów ....................................................214 9.7.2. Dokumentacja medyczna ...............................................................215 9.7.3. Dowody w postaci ustnych informacji lub wyjaśnień .....................216 9.7.4. Oględziny .......................................................................................217 9.8. Zakończenie postępowania ........................................................................218 9.8.1. Protokół kontroli ............................................................................218 9.8.2. Zastrzeżenia do protokołu kontroli .................................................220 9.8.3. Zastrzeżenia świadczeniodawcy do wystąpień pokontrolnych .......220 9.9. Rejestr ewidencji kontroli ..........................................................................221 9.10. Jakie obszary działalności świadczeniodawcy są najczęściej kontrolowane przez NFZ ............................................................................222 Wzory dokumentów związanych z kontrolą NFZ ...............................................225 Wykaz skrótów ................................................................................................231 Źródła prawa .....................................................................................................231 Czasopisma ......................................................................................................... 233 Inne skróty .........................................................................................................233 Literatura .........................................................................................................235 Orzecznictwo ...................................................................................................239 6 UOV20.indd 6 15-02-10 14:22 Kontraktowanie świadczeń przez NFZ. Nowe zasady od 2015 roku WStęp Niniejsza publikacja jest adresowana w głównej mierze do osób peł- niących stanowiska kierownicze w organach podmiotów wykonujących działalność leczniczą (świadczeniodawców), specjalistów zajmujących się rozliczaniem kontraktów z NFZ, a także do lekarzy, pielęgniarek i położ- nych, którym staramy się przybliżyć prawne aspekty zawierania i wykony- wania umów z NFZ. Książka omawia w sposób praktyczny regulacje prawne dotyczące za- wierania umów na świadczenie usług zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych. Podpowiada, jak przygotować ofertę dla NFZ, jakie prawa ma świadczeniodawca w zakresie odwołań, na co powinien zwrócić uwagę, zawierając umowę z NFZ. Nie pomija takich aspektów, jak nad- wykonania czy kontrole NFZ. Ponadto w publikacji usystematyzowano dużą liczbę nowych przepi- sów, które pojawiły się wraz z wejściem w życie znowelizowanej 1 stycz- nia 2015 r. ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (wprowadzenie tzw. pakietu kolejkowego i onkolo- gicznego), m.in. takich jak wprowadzenie porady receptowej czy nowych zasad zapisów na listy oczekujących na udzielenie świadczenia. Najważniejsze założenia pakietów kolejkowego i onkologicznego to: z prowadzone elektronicznie i aktualizowane raz w tygodniu listy ocze- kujących, z możliwość otrzymania recepty na kontynuację farmakoterapii bez osobistej wizyty u lekarza, UOV20.indd 7 7 15-02-10 14:22 z możliwość odebrania recepty przez osoby upoważnione przez pacjenta, z łatwiejszy dostęp do większej liczby badań, które będzie mógł zlecić lekarz rodzinny, z szybszy dostęp do lekarzy specjalistów – będzie się można zapisać tylko na jedną listę oczekujących, zniknie zjawisko sztucznego wydłu- żania kolejek przez osoby, które czekają w kilku (a nawet kilkunastu kolejkach) na to samo świadczenia, blokując terminy i nie odwołując wizyt, z zniesienie limitów w leczeniu onkologicznym, z specjalna, szybka ścieżka diagnostyczna i terapeutyczna dla pacjentów z podejrzeniem nowotworu. Czynność prawna, jaką jest podpisanie umowy z NFZ, pociąga za sobą wiele konsekwencji, m.in. w postaci nieuchronnej i obligatoryjnej kontroli realizacji świadczeń opieki zdrowotnej. W publikacji omawiamy, jak przy- gotować się do niej, na jakie czynności kontrolujących zwrócić szczególną uwagę oraz, w razie niekorzystnego wyniku takiej kontroli, jakie środki odwoławcze przysługują podmiotowi kontrolowanemu. Mamy nadzieję, że adresaci publikacji znajdą w niej cenne wskazówki, jak rozwiązać problemy związane z codziennym zarządzaniem podmiotem wykonującym działalność leczniczą. Ufamy też, że po publikację chętnie sięgną także sami prawnicy pragnący pogłębić i usystematyzować prawne aspekty relacji świadczeniodawców z Narodowym Funduszem Zdrowia. Dzięki tej publikacji Czytelnicy zyskają pewność, że bezbłędnie przygotują ofertę zgodnie z nowymi wymogami NFZ uwzględniającymi zewnętrzną ocenę jakości, poznają wskazówki, które pomogą im zdobyć kontrakt NFZ i zarządzać nim, a także właściwie prowadzić sprawozdawczość, odzyskiwać pieniądze za nadwykonania – zarówno na drodze ugody, jak i w sądzie. UOV20.indd 8 15-02-10 14:22 Kontraktowanie świadczeń przez NFZ. Nowe zasady od 2015 roku RoZdZiał 1. SyStem opieKi ZdRoWotNej Przyjęty w Polsce system opieki zdrowotnej znajduje swoje podstawy w przepisach Konstytucji Rzeczypospolitej Polskiej. W świetle art. 68 kon- stytucja zagwarantowała każdemu prawo do ochrony zdrowia oraz prawo do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Niezależnie od sytuacji materialnej każdemu obywatelowi organy wła- dzy publicznej zapewniają równy dostęp do świadczeń opieki zdrowotnej, finansowanych ze środków publicznych. Należy pamiętać, że prawo to nie obejmuje jedynie osób pracujących. Szeroko rozwinięty system ubezpie- czeń zdrowotnych, a także system opieki zdrowotnej obejmują bowiem osoby niezależnie od wieku, zawodu, wykonywanej pracy. System ochrony zdrowia ma pozwolić każdemu obywatelowi na bezpłatną opiekę lekarską. Konstytucja przyznaje pewne przywileje określonej kategorii osób i na- kłada na władze publiczne obowiązek zapewnienia szczególnej opieki zdro- wotnej dzieciom, kobietom ciężarnym, osobom niepełnosprawnym i osobom w podeszłym wieku. Zostało to podyktowane w jednym przypadku troską o zapewnienie rozwoju narodu, w innych zaś wynika ze względów humani- tarnych. Na mocy konstytucji została unormowana generalna zasada zapew- nienia powszechnego dostępu do opieki zdrowotnej, finansowanej przez państwo każdemu obywatelowi, niezależnie od jego sytuacji materialnej. Jed- nocześnie ustawa zasadnicza nie reguluje warunków i zakresu udzielania ta- kich świadczeń, gdyż określa je ustawa z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach UOV20.indd 9 9 15-02-10 14:22
Pobierz darmowy fragment (pdf)

Gdzie kupić całą publikację:

Kontraktowanie świadczeń przez NFZ. Nowe zasady od 2015 roku
Autor:

Opinie na temat publikacji:


Inne popularne pozycje z tej kategorii:


Czytaj również:


Prowadzisz stronę lub blog? Wstaw link do fragmentu tej książki i współpracuj z Cyfroteką: