Cyfroteka.pl

klikaj i czytaj online

Cyfro
Czytomierz
00335 010946 7475426 na godz. na dobę w sumie
MERITUM Prawo medyczne - ebook/pdf
MERITUM Prawo medyczne - ebook/pdf
Autor: , , , , , , , Liczba stron: 624
Wydawca: Wolters Kluwer Język publikacji: polski
ISBN: 978-83-264-8682-1 Data wydania:
Lektor:
Kategoria: ebooki >> prawo i podatki
Porównaj ceny (książka, ebook, audiobook).
W książce w sposób przystępny i kompleksowy przybliżono zasady funkcjonowania podmiotów leczniczych oraz zakres poszczególnych rodzajów odpowiedzialności (cywilnej, karnej, zawodowej) osób wykonujących zawody medyczne, ze szczególnym uwzględnieniem wykonywania zawodu lekarza. Jednocześnie zaprezentowane zostały algorytmy postępowania w przypadkach, gdy świadczenia zdrowotne udzielane są w trybie niestandardowym (postępowanie wobec pacjenta nieprzytomnego, małoletniego, którego rodzice nie wyrażają zgody na podjęcie leczenia, niezdolnego do podjęcia świadomej decyzji, itp.), przymusowym (leczenie chorób zakaźnych) lub profilaktycznym (szczepienia obowiązkowe i zalecane).
Kolejnym ważnym tematem poruszonym w poradniku jest przedstawienie zasad związanych z prowadzeniem podmiotów leczniczych, w tym również dostosowanie udzielania świadczeń do standardów mających charakter aktów normatywnych, ze szczególnym uwzględnieniem zasad prowadzenia, udostępniania i archiwizowania dokumentacji medycznej, jak również zasad funkcjonowania systemów informatycznych i baz danych. Odrębnie omówiona została tematyka ochrony danych osobowych istotna zwłaszcza z punktu widzenia pracy kadry menedżerskiej w podmiotach leczniczych. Ponadto autorzy poruszają kwestie związane z formami wykonywania zawodu lekarza i pielęgniarki, z osobnym omówieniem zagadnień związanych z przekształceniami własnościowymi i organizacyjnymi w zakresie działalności leczniczej (prywatyzacja, połączenie samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej, przekształcenie samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej w spółkę kapitałową, a także likwidacja podmiotu leczniczego). Ważne z punktu widzenia praktyki jest również szczegółowe przedstawienie przesłanek legalności przeprowadzania zabiegów estetycznych (kosmetycznych).
W treści opracowania czytelnicy znajdą omówienie zasad wypisywania produktów leczniczych, jak również prowadzenia kontroli recept i dokumentacji medycznej przez Narodowy Fundusz Zdrowia. Odrębnie została przedstawiona tematyka działania systemu ratownictwa medycznego oraz obowiązku udzielania pomocy medycznej i jego ograniczenia, a także zasady odpowiedzialności karnej za przestępstwa okołomedyczne (np. łapownictwo bierne a przyjmowanie podarków).
W kompendium przybliżono również zagadnienia związane z ubezpieczeniem odpowiedzialności cywilnej podmiotów leczniczych i osób wykonujących indywidualną bądź indywidualną specjalistyczną praktykę lekarską oraz kwestie opodatkowania dochodów osób świadczących usługi w zakresie ochrony zdrowia ludzkiego, w tym problematykę podatku VAT w kontekście usług w zakresie opieki medycznej.

Walor praktyczny książki podnoszą dodatkowo zamieszczone jako załączniki do poszczególnych rozdziałów wzory dokumentów, których zastosowanie stanowi zwiększenie ochrony osób wykonujących zawody medyczne oraz kadry zarządzającej.

Znajdź podobne książki

Darmowy fragment publikacji:

meritum prawo medyczne meritum prawo medyczne MERITUM WARSZAWA 2016 Redaktor merytoryczny: prof. nadzw. dr hab. nauk o zdrowiu, dr prawa Justyna Zajdel Wydawca: Magdalena Stojek-Siwińska Redaktor prowadzący: Beata Wawrzyńczak-Jędryka Opracowanie redakcyjne: Beata Wawrzyńczak-Jędryka dr Rafał Budzisz (Zakład Prawa Samorządu Terytorialnego WPiA UŁ) – rozdziały: IX, X, XI; Aleksander Kaźmierski – rozdział XIII; Autorzy: prof. nadzw. dr hab. Rafał Kubiak (Zakład Nauki o Przestępstwie WPiA UŁ) – rozdziały: III, V, VI, VIII; prof. nadzw. dr hab. Agnieszka Liszewska (Zakład Prawa Karnego Materialnego WPiA UŁ) – rozdział VII; r.pr. Agnieszka Pachciarz – rozdział XII; dr hab. Monika Urbaniak (Zakład Prawa Medycznego UM w Poznaniu) – rozdział XII; prof. nadzw. dr hab. nauk o zdrowiu, dr prawa Justyna Zajdel (Instytut Prawa SAN w Łodzi) – rozdziały: I, II; prof. nadzw. dr hab. Radosław Zajdel (Oddział Zdrowia Publicznego, Wydział Nauk o Zdrowiu UM w Łodzi) – rozdział IV © by Wolters Kluwer SA, Warszawa 2016 ISBN 978-83-8092-161-0 Wolters Kluwer SA 01-208 Warszawa, ul. Przyokopowa 33 tel. (centr.) 22 535 80 00, fax 22 535 80 01 infolinia 801 04 45 45 www.wolterskluwer.pl księgarnia internetowa www.profinfo.pl e-mail: zamówienia@wolterskluwer.pl SPIS TREŚCI Strona Numer 9 11 15 16 21 30 41 57 62 88 115 121 122 166 185 186 189 195 198 219 Słowo wstępne Wykaz skrótów Rozdział I. Zgoda i sprzeciw pacjenta na udzielenie świadczenia zdrowotnego 1. Rozwój praw pacjenta .............................................................................. 2. Podstawowe terminy ................................................................................ 3. Podstawa podjęcia lub odstąpienia od udzielenia świadczenia zdrowotnego ............................................................................................. 4. Autonomia pacjenta w procesie leczenia ................................................ 5. Systematyka relacji podmiotów na płaszczyźnie udzielania świadczeń zdrowotnych .............................................................................................. 6. Cywilnoprawny charakter zgody .............................................................. 7. Wady oświadczenia woli .......................................................................... 8. Wzory dokumentów .................................................................................. Rozdział II. Informacja w procesie udzielania świadczeń zdrowotnych 1. Zakres autonomii informacyjnej ............................................................... 2. Odpowiedzialność za naruszenie prawa pacjenta do informacji ........... Rozdział III. Dokumentacja medyczna – podstawy prawne 1. Funkcje dokumentacji medycznej. Źródła regulacji ................................ 2. Zasady prowadzenia dokumentacji medycznej i odpowiedzialność za jej nieprowadzenie (prowadzenie nieprawidłowe) ................................... 3. Przechowywanie dokumentacji medycznej ............................................ 4. Udostępnianie dokumentacji medycznej ................................................ Rozdział IV. Zasady prowadzenia, udostępniania i archiwizowania dokumentacji medycznej – zagadnienia praktyczne 2 4 12 20 25 27 47 56 61 100 115 118 126 133 221 224 1. Słownik terminologiczny ........................................................................... 2. Akty normatywne ...................................................................................... 159 162 www.meritum-prawo-medyczne.wolterskluwer.pl 5 SPIS tReścI Strona 225 247 250 256 257 261 270 274 274 281 282 310 339 340 357 387 388 388 396 399 407 412 415 423 426 437 438 440 444 461 3. Podstawowe zasady dotyczące tworzenia dokumentacji medycznej ... 4. Zakończenie działalności przez podmiot leczniczy ................................ 5. Elektroniczna dokumentacja medyczna .................................................. 6. Karta diagnostyki i leczenia onkologicznego .......................................... 7. Charakterystyka dokumentacji medycznej prowadzonej przez szpital .... 8. Pozostałe podmioty lecznicze ................................................................. 9. Dokumentacja dotycząca szczepień ochronnych (obowiązkowych) .... 10. Dokumentacja medyczna prowadzona przez osoby wykonujące inne zawody medyczne 11. Dokumentacja medyczna prowadzona w odniesieniu do świadczeń diagnostyki laboratoryjnej ........................................................................ Rozdział V. Obowiązek udzielania pomocy medycznej i jego ograniczenia. Odpowiedzialność karna za przestępstwa okołomedyczne Numer 164 195 200 206 207 217 233 239 1. Obowiązek udzielania pomocy medycznej ....................................... 2. Odpowiedzialność karna za przestępstwa okołomedyczne ................ 244 271 Rozdział VI. Obowiązek współdziałania pracowników medycznych z organami ścigania i wymiaru sprawiedliwości. Karnoprawna ochrona pracowników medycznych 1. Obowiązek współdziałania pracowników medycznych z organami ścigania i wymiaru sprawiedliwości .................................................. 2. Karnoprawna ochrona pracowników medycznych ............................. Rozdział VII. Odpowiedzialność karna i zawodowa za błędy medyczne 1. Uwagi wprowadzające. Pojęcie błędu medycznego .......................... 2. Przesłanki odpowiedzialności karnej za przestępstwa skutkowe przeciwko życiu i zdrowiu pacjenta ................................................... 3. Pracownik medyczny jako gwarant nienastąpienia skutku .................. 4. Naruszenie ostrożności wymaganej w postępowaniu medycznym ..... 5. Skutek ........................................................................................... 6. Obiektywne przypisanie skutku ....................................................... 7. Kary i środki karne orzekane za przestępstwa przeciwko życiu i zdrowiu człowieka popełnione na skutek błędu medycznego. Tryb ścigania ......................................................................................... 8. Odpowiedzialność karna pracownika medycznego za nieudzielenie pomocy ......................................................................................... 9. Odpowiedzialność karna a odpowiedzialność zawodowa .................. Rozdział VIII. Przeprowadzanie zabiegów estetycznych (kosmetycznych) 1. Wprowadzenie .......................................................................................... 2. Rodzaje zabiegów estetycznych (kosmetycznych). Uzasadnienie legalności interwencji czysto kosmetycznych ......................................... 3. Przesłanki legalności czynności czysto kosmetycznych ........................ 4. Podsumowanie ......................................................................................... 308 326 363 365 376 378 383 387 390 398 400 407 409 414 438 6 www.meritum-prawo-medyczne.wolterskluwer.pl Strona SPIS tReścI Numer 463 465 474 491 502 511 520 531 532 534 534 535 536 537 538 547 548 550 566 571 572 572 579 581 582 585 586 598 611 Rozdział IX. Działalność lecznicza i jej rodzaje 1. Pojęcie działalności leczniczej i jej rodzaje ............................................. 2. Podmioty lecznicze ................................................................................... 3. Indywidualne i grupowe praktyki lekarskie i pielęgniarskie jako forma wykonywania zawodów medycznych ...................................................... 4. Rejestr podmiotów wykonujących działalność leczniczą ....................... 5. Przekształcenia własnościowe i organizacyjne w zakresie działalności leczniczej .................................................................................................. 6. Kontrola i nadzór w działalności leczniczej ............................................. Rozdział X. Ratownictwo medyczne 1. Zagadnienia wstępne ............................................................................... 2. Elementy składające się na system ratownictwa medycznego ............. 3. Zadania podmiotów tworzących system ratownictwa medycznego ...... 4. Wojewódzki plan działania systemu Państwowe Ratownictwo Medyczne ................................................................................................. 5. Rozmieszczenie jednostek systemu ratownictwa medycznego ............. 6. Zabezpieczenie prawidłowej komunikacji, informacji i przetwarzania danych związanych z udzielaniem pomocy medycznej ......................... 7. Jednostki systemu ratownictwa ............................................................... Rozdział XI. Administracja publiczna w sferze ochrony zdrowia 1. Zagadnienia wstępne ............................................................................... 2. Administracja rządowa ............................................................................. 3. Administracja samorządowa .................................................................... Rozdział XII. Uprawnienia Narodowego Funduszu Zdrowia wobec podmiotu leczniczego 1. Wstęp ........................................................................................................ 2. Pojęcie kontroli i podstawy prawne jej przeprowadzania ....................... 3. Kontrola a monitorowanie ........................................................................ 4. Kontrola świadczeniodawców a ustawa o swobodzie działalności gospodarczej ............................................................................................ 5. Podsumowanie ......................................................................................... Rozdział XIII. Usługi w zakresie opieki medycznej a VAT. Formy opodatkowania dochodów osób wykonujących wolny zawód – świadczących usługi w zakresie ochrony zdrowia 439 460 498 526 550 566 588 590 591 592 594 595 596 608 610 627 634 635 639 642 643 1. Usługi w zakresie opieki medycznej a VAT .............................................. 2. Dopuszczalne formy opodatkowania dochodów osób wykonujących wolny zawód – świadczących usługi w zakresie ochrony zdrowia ......... 644 656 Indeks rzeczowy www.meritum-prawo-medyczne.wolterskluwer.pl 7 SŁOWO WSTĘPNE Panta rhei – w ustach Heraklita maksyma ta miała konotację filozoficzną, odnoszącą się do natury bytu. W sensie dużo węższym, odniesiona do prawa, wskazuje na immanentną ce- chę natury prawa, jaką jest jego „stałość zmiany”. Z drugiej jednak strony warto pamiętać, że zarówno fundament, jak i główny zrąb konstrukcji systemu prawnego charakteryzuje się stabilnością i niezmiennością. tym samym prawo posiada dwoistą naturę – trwały „kręgo- słup”, otoczony „płynnymi tkankami miękkimi” poszczególnych regulacji, a także zmieniającą się w czasie doktryną i linią orzeczniczą. Wśród czynników modyfikujących, szczególnie kla- rownie wyróżnia się interpretacja, czyli stale żywy, chwilami wewnętrznie niespójny, a nawet sprzeczny, proces kształtujący „półtrwałą” konstrukcję, jaką jest doktryna. Z jednej strony jest istotnie trwalsza od poszczególnych regulacji, a z drugiej rzadko kiedy wpływa na stabilność „rdzenia” systemu prawnego. Powyższa charakterystyka wskazuje na pewną unikatowość prawa jako dziedziny nauki oraz przedmiotu dydaktycznego. Wskazana wyżej niestabilność implikuje konieczność stałego śle- dzenia pojawiających się zmian. Proces obserwacji tych zmian ułatwiają bez wątpienia wszel- kiego rodzaju komentarze, wyczerpujące opracowania oraz prace kompendialne. Potrzeba dostarczenia czytelnikowi właśnie takiego wyczerpującego z jednej strony, a z drugiej kom- pendialnego opracowania w dziedzinie prawa medycznego, przyświecała autorom niniejszej publikacji. Ułatwieniu procesu poznawczego oraz świadomej internalizacji wiedzy sprzyja także szata graficzna, zastosowanie elementów rozwiązań edytorskich, jak m.in. wskazanie podstawy prawnej dla omawianego tematu bądź instytucji, wyraźnie wyodrębnione w tekście przykła- dy czy wyróżnienia najistotniejszych kwestii, szczegółowy indeks rzeczowy odwołujący się do numerów bocznych, wewnętrzne odesłania umożliwiające szybkie odszukanie interesujące- go zagadnienia. Przystępna strukturalizacja tekstu z pewnością przyczyni się do łatwiejszej i szybszej percepcji lektury. Poręczny charakter formatu książki powinien także zachęcać do częstego kontaktu z publikacją. Jako autorzy zadbaliśmy o zgodność treści książki z aktualnie obowiązującym stanem prawnym w chwili przekazania jej do druku. Zdajemy sobie jednak sprawę z owej, wcze- śniej wspomnianej, „stałości zmiany”. Dlatego też, korzystając z możliwości, jakie stwarza formuła serii Meritum, przyszłe zmiany wynikające z nowelizacji aktów prawnych omówio- nych w książce przedstawimy i omówimy w ramach elektronicznej aktualizacji dostępnej dla czytelników niemal natychmiast po ich opublikowaniu. Przede wszystkim jednak należy pamiętać, że zarówno doktryna, jak i sama „konstrukcja nośna” prawa medycznego pozo- staje trwała. www.meritum-prawo-medyczne.wolterskluwer.pl 9 SłOWO WStęPNe Książce, po którą Państwo sięgacie, nadaliśmy charakter praktycznego przewodni- ka, opracowania zawierającego gotowe rozwiązania, stąd znajdziecie w nim Państwo np. schematy procedur, wzory dokumentów wykorzystywanych w procesie udzielania świadczeń zdrowotnych. Mamy nadzieję, że zastosowanie również tego typu rozwiązań sprawi, iż publikacja będzie chętnie wykorzystywanym narzędziem, pomocą w Państwa pracy. Marzec 2016 r. Justyna Zajdel 10 www.meritum-prawo-medyczne.wolterskluwer.pl WYKAZ SKRÓTÓW 1. Źródła prawa k.c. k.k. k.p. k.p.a. k.p.c. k.p.k. k.r.o. k.s.h. k.w. p.p.s.a. r.p.d.o.w.t. r.r.z.w.d.m. r.w.k.d.l.o. r.z.t.u.i. ustawa z dnia 23 kwietnia 1964 r. – Kodeks cywilny (tekst jedn.: Dz. U. z 2014 r. poz. 121 z późn. zm.) ustawa z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553 z późn. zm.) ustawa z dnia 26 czerwca 1974 r. – Kodeks pracy (tekst jedn.: Dz. U. z 2014 r. poz. 1502 z późn. zm.) ustawa z  dnia 14 czerwca 1960  r. – Kodeks postępowania administracyjnego (tekst jedn.: Dz. U. z 2016 r. poz. 23) ustawa z dnia 17 listopada 1964 r. – Kodeks postępowania cywilnego (tekst jedn.: Dz. U. z 2014 r. poz. 101 z późn. zm.) ustawa z  dnia 6 czerwca 1997  r. – Kodeks postępowania karnego (tekst jedn.: Dz.  U. Nr 89, poz. 555 z późn. zm.) ustawa z  dnia 25 lutego 1964  r. – Kodeks rodzinny i  opiekuńczy (tekst jedn.: Dz.  U. z 2015 r. poz. 2082) ustawa z  dnia 15 września 2000  r. – Kodeks spółek handlowych (tekst jedn.: Dz.  U. z 2013 r. poz. 1030 z późn. zm.) ustawa z dnia 20 maja 1971 r. – Kodeks wykroczeń (tekst jedn.: Dz. U. z 2015 r. poz. 1094 z późn. zm.) ustawa z  dnia 30 sierpnia 2002  r. – Prawo o  postępowaniu przed sądami administracyjnymi (tekst jedn.: Dz. U. z 2012 r. poz. 270 z późn. zm.) rozporządzeniu Ministra Spraw Wewnętrznych i  Administracji z  dnia 29 kwietnia 2004  r. w  sprawie dokumentacji przetwarzania danych osobowych oraz warunków technicznych i  organizacyjnych, jakim powinny odpowiadać urządzenia i  systemy informatyczne służące do przetwarzania danych osobowych (Dz. U. Nr 100, poz. 1024) rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 9 listopada 2015 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz. U. poz. 2069) rozporządzenie Ministra Zdrowia z  dnia 5 grudnia 2014  r. w  sprawie wzoru karty diagnostyki i leczenia onkologicznego (Dz. U. poz. 1751) rozporządzenie Ministra Zdrowia z  dnia 17 maja 2012  r. w  sprawie szczegółowego zakresu i  trybu udzielania zakładom ubezpieczeń przez podmioty wykonujące działalność leczniczą informacji o  stanie zdrowia ubezpieczonych lub osób, na rzecz których ma zostać zawarta umowa ubezpieczenia, oraz sposobu ustalania wysokości opłat za udzielenie tych informacji (Dz. U. poz. 605) u.d.l. ustawa z dnia 27 lipca 2001 r. o diagnostyce laboratoryjnej (tekst jedn.: Dz. U. z 2014 r. poz. 1384 z późn. zm.) www.meritum-prawo-medyczne.wolterskluwer.pl 11 WyKAZ SKRótóW u.dz.l. u.e.r. u.i.l. u.l.s. u.o.d.o. u.o.z.p. u.p.d.o.f. u.p.e. u.p.p. u.p.t.u. u.ref. u.s.d.g. u.s.i.o.z. u.s.p.p. ustawa z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (tekst jedn.: Dz. U. z 2015 r. poz. 618 z późn. zm.) ustawa z  dnia 17 grudnia 1998  r. o  emeryturach i  rentach z  Funduszu Ubezpieczeń Społecznych (tekst jedn.: Dz. U. z 2015 r. poz. 748 z późn. zm.) ustawa z dnia 2 grudnia 2009 r. o izbach lekarskich (tekst jedn.: Dz. U z 2015 r. poz. 651 z późn. zm.) ustawa z dnia 15 czerwca 2007 r. o lekarzu sądowym (Dz. U. Nr 123, poz. 849 z późn. zm.) ustawa z  dnia 29 sierpnia 1997  r. o  ochronie danych osobowych (tekst jedn.: Dz.  U. z 2015 r. poz. 2135 z późn. zm.) ustawa z dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego (tekst jedn.: Dz. U. z 2011 r. Nr 231, poz. 1375 z późn. zm.) ustawa z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (tekst jedn.: Dz. U. z 2012 r. poz. 361 z późn. zm.) ustawa z dnia 18 września 2001 r. o podpisie elektronicznym (tekst jedn.: Dz. U. z 2013 r. poz. 262 z późn. zm.) ustawa z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (tekst jedn.: Dz. U. z 2016 r. poz. 186) ustawa z dnia 11 marca 2004 r. o podatku od towarów i usług (tekst jedn.: Dz. U. z 2011 r. Nr 177, poz. 1054 z późn. zm.) ustawa z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych (tekst jedn.: Dz. U. z 2015 r. poz. 345 z późn. zm.) ustawa z dnia 2 lipca 2004 r. o swobodzie działalności gospodarczej (tekst jedn.: Dz. U. z 2015 r. poz. 584 z późn. zm.) ustawa z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia (tekst jedn.: Dz. U. z 2015 r. poz. 636 z późn. zm.) ustawa z  dnia 1 lipca 2011  r. o  samorządzie pielęgniarek i  położnych (Dz.  U. Nr  174, poz. 1038 z późn. zm.) ustawa o PRM ustawa z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym (tekst jedn.: Dz. U. z 2013 r. poz. 757 z późn. zm.) ustawa transplantacyjna ustawa z dnia 1 lipca 2005 r. o pobieraniu, przechowywaniu i przeszczepianiu komórek, tkanek i narządów (tekst jedn.: Dz. U. z 2015 r. poz. 793 z późn. zm.) u.s.u.s. u.ś.o.z. u.z.ch.z. u.z.f. u.z.l. u.z.p.p. ustawa z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych (tekst jedn.: Dz. U. z 2015 r. poz. 121 z późn. zm.) ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (tekst jedn.: Dz. U. z 2015 r. poz. 581 z późn. zm.) ustawa z  dnia 5 grudnia 2008  r. o  zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i  chorób zakaźnych u ludzi (tekst jedn.: Dz. U. z 2013 r. poz. 947 z późn. zm.) ustawa z dnia 25 września 2015 r. o zawodzie fizjoterapeuty (Dz. U. poz. 1994) ustawa z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (tekst jedn.: Dz. U. z 2015 r. poz. 464 z późn. zm.) ustawa z  dnia 15 lipca 2011  r. o  zawodach pielęgniarki i  położnej (tekst jedn.: Dz.  U. z 2014 r. poz. 1435 z późn. zm.) 2. Organy orzekające ETS NSA NSL 12 Europejski Trybunał Sprawiedliwości Naczelny Sąd Administracyjny Naczelny Sąd Lekarski www.meritum-prawo-medyczne.wolterskluwer.pl SA SN SO TK TSUE WyKAZ SKRótóW sąd apelacyjny Sąd Najwyższy sąd okręgowy Trybunał Konstytucyjny Trybunał Sprawiedliwości Unii Europejskiej [po przyjęciu Traktatu z  Lizbony zmieniającego Traktat o Unii Europejskiej i Traktat ustanawiający Wspólnotę Europejską z 13 grudnia 2007 r.; wcześniej Europejski Trybunał Sprawiedliwości] wojewódzki sąd administracyjny WSA 3. Czasopisma i publikatory Biul. SN Dz. U. Dz. Urz. EPS LEX M.P. Biuletyn Sądu Najwyższego Dziennik Ustaw Dziennik Urzędowy Europejski Przegląd Sądowy System Informacji Prawnej „LEX Omega” Monitor Polski M.Praw. Monitor Prawniczy NP OSN OSNKW OSNPG OSNwSK Pal. PiM PiP PPH Nowe Prawo Orzecznictwo Sądu Najwyższego Orzecznictwo Sądu Najwyższego – Izba Karna i Wojskowa Orzecznictwo Sądu Najwyższego – Prokuratura Generalna Orzecznictwo Sądu Najwyższego w Sprawach Karnych Palestra Prawo i Medycyna Państwo i Prawo Przegląd Prawa Handlowego Prok. i Pr. Prokuratura i Prawo PS RPEiS SC SI SP TPP 4. Inne art. ChPL KEL PKD SIM SOR spzoz Przegląd Sądowy Ruch Prawniczy, Ekonomiczny i Socjologiczny Studia Cywilistyczne Studia Iuridica Studia Prawnicze Transformacje Prawa Prywatnego artykuł Charakterystyka Produktu Leczniczego Kodeks Etyki Lekarskiej (uchwała Nadzwyczajnego II Krajowego Zjazdu Lekarzy z dnia 14 grudnia 1991 r. z późn. zm.) Polska Klasyfikacja Działalności System Informacji Medycznej szpitalny oddział ratunkowy samodzielny publiczny zakład opieki zdrowotnej www.meritum-prawo-medyczne.wolterskluwer.pl 13 WyKAZ SKRótóW ust. zd. ustęp zdanie z późn. zm. z późniejszymi zmianami ZUS Zakład Ubezpieczeń Społecznych 14 www.meritum-prawo-medyczne.wolterskluwer.pl ROZDZIAŁ I Zgoda i sprzeciw pacjenta na udzielenie świadczenia zdrowotnego Justyna Zajdel SPIS TREŚCI 1. Rozwój praw pacjenta ................ 2. Podstawowe terminy .................... A. Zawody medyczne ................................ B. Informacja medyczna ............................ a. Termin „informacja medyczna” rozumiany jako transformacja danych przekazywanych przez lekarza w informację stanowiącą podstawę podjęcia świadomej decyzji w procesie leczenia ........................................................ 3. Podstawa podjęcia lub odstąpienia od udzielenia świadczenia zdrowotnego ....... A. Zgoda na świadczenie zdrowotne 2 4 5 10 11 12 5. Systematyka relacji podmiotów na płaszczyźnie udzielania świadczeń zdrowotnych ....................................... 6. Cywilnoprawny charakter zgody ......................................................... A. Zgoda jako czynność prawna ............. B. Milczenie jako akt zgody ..................... 7. Wady oświadczenia woli ........... A. Wadliwość oświadczeń woli w związku z niezdolnością do świadomego wyrażenia zgody .... B. Wadliwość oświadczenia w związku z brakiem informacji ............................. a „przejęcie” ryzyka zdrowotnego .... 12 C. Wada oświadczenia woli B. Zgoda świadoma a zgoda poinformowana ....................................... 13 ze względu na brak świadomości lub swobody ............................................. 4. Autonomia pacjenta w procesie leczenia ...................... A. Zakres autonomii pacjenta .................. a. Funkcjonalne ograniczenie autonomii ..... B. Kolizja dóbr osobistych ......................... 20 20 22 23 8. Wzory dokumentów ...................... 25 27 36 41 47 48 52 55 56 1 2 1–2 ZgODA I SPRZecIW PAcJeNtA NA UDZIeleNIe śWIADcZeNIA ZDROWOtNegO „lekarz ma tylko jedno zadanie: wyleczyć chorego, jaką drogą tego dopnie jest rzeczą obo- jętną” [M. Schein, Aforyzmy i cytaty dla chirurga, Warszawa 2009, s. 122]. Słowa wypowie- dziane przez Hipokratesa są aktualne również dzisiaj. Nie oznacza to jednak, że każdy spo- sób postępowania diagnostycznego lub terapeutycznego jest dopuszczalny i może przebiegać w swobodnie ukształtowany sposób. Aktualnie przepisy prawa polskiego nakładają na osoby wykonujące zawody medyczne obo- wiązki, których realizacja zapewnia nie tylko prawidłowe (zgodne z zasadami sztuki medycz- nej) udzielanie świadczeń zdrowotnych, ale również poszanowanie praw pacjenta, w tym pra- wa do informacji i podjęcia świadomej i autonomicznej decyzji dotyczącej procesu leczenia. Wśród obowiązków nałożonych na lekarza dużą rolę odgrywają czynności lekarskie, których wykonanie związane jest z udzielaniem świadczeń zdrowotnych. Na szczególną uwagę zasłu- gują te, które zmierzają do realizacji lekarskiego obowiązku udzielania informacji, sta- nowiącej podstawę wyrażenia zgody lub sprzeciwu na proponowane świadczenia zdrowotne. Zainicjowanie procesu komunikacyjnego stanowi podstawę ostatecznej zmiany statusu cho- rego i nabycie praw dedykowanych pacjentom. Nawiązanie komunikacji werbalnej stanowi podstawę stworzenia prawidłowych relacji międzyludzkich, a także inicjuje realizację prawa do informacji i prawa do wyrażania autonomicznej decyzji w procesie leczenia. Niniejszy rozdział został poświęcony instytucji zgody na udzielnie świadczeń zdrowot- nych, jak również prawa do informacji skorelowanych z obowiązkiem lekarzy w tym zakre- sie. W treści odniesiono się między innymi do hierarchii dóbr osobistych i ich „szacowania” w przypadku niezłożenia pozytywnego oświadczenia przez podmiot uprawniony do jego wyra- żenia. Jednocześnie dokonano rozróżnienia między zgodą świadomą a zgodą poinformowa- ną, które to pojęcia używane są wielokrotnie wymiennie w literaturze przedmiotu. Ponadto przeanalizowano zakres informacji koniecznej do wyrażenia świadomej zgody na udzielenie świadczenia, w tym zakres informacji w przypadku udzielania świadczeń zdrowotnych z po- minięciem osobistego kontaktu lekarza z pacjentem. Kontynuując wcześniejsze rozważania, odniesiono się do zasad oceny istnienia lub braku wad oświadczeń o zgodzie lub sprzeciwie na udzielenie świadczenia zdrowotnego. chcąc połączyć elementy teoretyczne pracy z wymia- rem praktycznym, w treści rozdziału zamieszczono graficzne algorytmy odnoszące się do wy- rażania świadomej zgody na udzielanie poszczególnych świadczeń zdrowotnych. 1. Rozwój praw pacjenta Jakkolwiek instytucja praw pacjenta ulega ciągłym przeobrażeniom i doskonaleniu, jej pier- wotny rozwój sięga do początków medycyny. Podstawą ewolucyjnego rozwoju praw pacjenta była intuicyjnie zrozumiała podmiotowość bytu ludzkiego. Powstanie i rozwój praw pacjen- ta ma swoje źródło w najszerszym rozumieniu pojęcia „prawa do”, zgodnie z którym prawa to stosunki konieczne wypływające z natury rzeczy [Monteskiusz, O duchu praw, Kraków 2003 r., s. 1]. Naturą świadczeń zdrowotnych jest nawiązanie wielostronnej relacji między pacjentem, osobami wykonującymi zawody medyczne, świadczeniodawcą i płatnikiem, której podstawowym celem jest realizacja prawa do uzyskania świadczenia zdrowotnego odpowiada- jącego aktualnej wiedzy medycznej. Samo uzyskanie świadczenia stanowi prawo generalne, które implikuje powstanie praw powiązanych, mających bezpośredni związek z prawami czło- wieka. W czasach najdawniejszych, między innymi w przysiędze Hipokratesa (V wiek p.n.e.), przyrzeczeniu Majmonidesa (XII wiek) oraz przysiędze licencyjnej Akademii Krakowskiej (XV wiek), za najważniejszą uznawano zasadę, zgodnie z którą dobro chorego powinno być dobrem najwyższym – salus aegroti suprema lex esto. 16 www.meritum-prawo-medyczne.wolterskluwer.pl 1. ROZWóJ PRAW PAcJeNtA 2 W historii polskiej etyki medycznej najwcześniej znana przysięga pochodzi z XV wieku i skła- dana była na Akademii Krakowskiej przez licencjuszy ubiegających się o stopień doktora me- dycyny. Odzwierciedlała ona wiernie treść „Przysięgi Hipokratesa”, wprowadzając jedynie na początku, w miejsce odniesienia do bogów, wezwanie Boga w duchu religii chrześcijańskiej. „Biorąc na świadków Boga Ojca, Syna i Ducha świętego, że będę przestrzegał tego wszystkie- go, co jest tą przysięgą objęte – na ile to będzie w mojej mocy, w takim stopniu, w jakim mi moje zdolności pozwolą. Wiedzę tę: wszystkie jej przepisy przekazywać będę otwarcie i rzetelnie uczniom moim, mojego mistrza i pozostałym, którzy związali się moralnie przepisami medycy- ny” [A. tulczyński, Historia i ewolucja kodeksów etycznych (w:) Etyka i deontologia lekarska, red. t. Kielanowski, Warszawa 1985, s. 195]. Pierwszym europejskim dokumentem odnoszącym się do praw pacjenta na szerszą skalę była Narodowa Konwencja Rewolucji Francuskiej z 1793 r., która stanowiła, że w jednym łóżku powinien przebywać jeden pacjent, a łóżko powinno mieć wymiar trzech stóp. Regulacja ta była szczególnie ważna i postępowa, gdyż w tamtych czasach na jedno łóżko przypadało ośmiu pacjentów, którzy pozostawali w pozycji siedzącej. [e. Bandurska, Ewolucja relacji lekarz – pacjent i jej wpływ na prawa przysługujące choremu w dobie dynamicznego rozwoju usług medycznych, praca konkursowa nadesłana na II edycję Konkursu na najlepszy esej poruszający tematykę prawa medycznego, pełny tekst artykułu do- stępny na stronie www.prawoimedycyna.pl.] W wieku XIX główna uwaga środowiska medycznego została poświęcona prawom i obowiąz- kom lekarzy, choremu zaś pozostawiono wyłącznie prawo do swobodnego wyboru lekarza. Wyjątkiem był Kodeks Warszawskiego towarzystwa Medycznego z 1884 r. [J. Zajdel, Prawa pacjenta kiedyś i dziś, gazeta lekarska 2009, nr 1, s. 26–27], który w art. 9 upominał lekarza, aby ten nie wykorzystywał swojej przewagi nad pacjentem, natomiast art. 7 stanowił, że w ra- zie niepomyślnych rokowań informację należy przekazać opiekunowi chorego, co w zasadach współczesnych należałoby uznać za niezgodne z prawem ograniczenie informacji. W 1907 r. na X Zjeździe lekarzy i Przyrodników we lwowie uchwalono Kodeks, którego § 3 stanowił, że udzielenie pomocy lekarskiej opiera się na swobodnej umowie między lekarzem a chorym lub jego prawnym zastępcą, z wyjątkiem przypadków nagłej potrzeby pomocy lekarskiej. [W. Nasiłowski., Zgoda na leczenie w rozwoju lekarskiej myśli etycznej, Wiadomości lekarskie 2007, lX, nr 3–4, s. 198.] Wyraźne wyeksponowanie praw pacjenta nastąpiło dopiero w okresie powojennym. [Z. chłap, Prawa pacjenta w europejskich kodeksach lekarskich. Prace Komisji Etyki Medycznej PAU, Kraków 1996, nr 5, s. 33–41; K. Szewczyk, Etyka i deontologia lekarska. Prace Komisji Etyki Medycznej PAU, Kraków 1996, nr 2, s. 7–253.] Punktem wyjścia do ukształtowania treści praw pacjenta w dokumentach międzynarodowych była definicja zdrowia podana w 1946 r. przez światową Organizację Zdrowia (WHO), zgod- nie z którą zdrowie to stan całkowitego fizycznego, psychicznego i socjalnego dobrego samo- poczucia, a nie tylko brak choroby lub inwalidztwa. Istotną rolę w kodyfikacji praw pacjenta odegrała Powszechna Deklaracja Praw człowieka i Obywatela przyjęta w Paryżu w 1948 r., której regulacje zostały poszerzone w Konwencji o Ochronie Praw człowieka i Podstawowych Wolności podpisanej w Rzymie w 1950 r. [Europejska Konwencja o Ochronie Praw Człowieka i Podstawowych Wolności. Tekst jednolity (w:) M.A. Nowicki, Wokół Konwencji Europejskiej. Krótki komentarz do EKPCz, Kraków 2006, s. 383; l. Zwaak, Europejska Konwencja o Ochronie Praw Człowieka i Podstawowych Wolności (w:) Prawa człowieka. geneza, koncepcje, ochrona, red. B. Banaszak, Wrocław 1993, 46.] Mimo podjęcia licznych działań, polskie środowisko lekarskie nie przywiązywało dużej wagi do respektowania praw pacjenta, a w szczególności prawa chorego do informacji i podejmo- www.meritum-prawo-medyczne.wolterskluwer.pl 17 3 ZgODA I SPRZecIW PAcJeNtA NA UDZIeleNIe śWIADcZeNIA ZDROWOtNegO wania świadomej decyzji. Przykładem takiego podejścia są ówczesne stanowiska lekarzy prak- tyków, którzy podkreślali, że ujawnienie całej prawdy, a nawet uprzedzenie pacjenta o nie- bezpieczeństwie zabiegu bądź wyrażenie przez lekarza wątpliwości co do wyniku leczenia lub operacji, może ujemnie wpłynąć na stan nerwowy chorego i w ten sposób mu zaszkodzić, a oprócz tego spowodować, iż z krzywdą dla siebie nie zgodzi się na leczenie lub zabieg. [W. grzywo-Dąbrowski, Odpowiedzialność karna lekarza w związku z wykonywaniem pracy za- wodowej, Warszawa 1958, s. 9.] Ogólnie przyjętą zasadą było ograniczanie informacji na podstawie swobodnie podjętej przez lekarza decyzji. W literaturze z lat sześćdziesiątych podkreślano, że „z zasady zataja się wobec chorego rozpoznanie raka, ujawniając tę informację jedynie jego rodzinie, jeżeli jest sposob- ność, aby z nią o tym porozmawiać” [S. Nowicki, Zabieg operacyjny, jako zagadnienie społecz- ne i prawne, Polski Przegląd chirurgiczny 1962, nr 9, s. 867–868]. Jednocześnie zaznaczano, że „nie uświadamia się szczegółowo chorego co do rodzaju zamie- rzonej operacji, co może wynikać z wątpliwego rozpoznania choroby przez lekarza lub troski o równowagę psychiczną pacjenta” [tamże, s. 868]. W Polsce kształtowanie praw pacjenta rozpoczęło się od projektu Kodeksu Deontologicznego prof. Kielanowskiego (1959) i Zbioru Zasad etyczno-Deontologicznych uchwalonych w 1968 r. przez Polskie towarzystwo lekarskie, w których skodyfikowano zgodę pacjenta na lecze- nie oraz lekarski obowiązek udzielenia pacjentowi informacji w sposób jasny (zasada 12) [W. Nasiłowski, Zgoda na leczenie…, s. 189]. W 1989 r. została przywrócona Izba lekarska, której działania doprowadziły do przyjęcia w 1991 r. treści Kodeksu etyki lekarskiej [tamże, s. 189]. Obecny kształt Kodeksu etyki lekarskiej w za- kresie odnoszącym się do informowania chorego i wyrażania przez niego świadomej zgody został uchwalony przez VII Krajowy Zjazd lekarzy w 2003 r. [obwieszczenie nr 1/04/IV Prezesa Naczelnej Rady lekarskiej z 2 stycznia 2004 r., Biuletyn NRl 2004, nr 1(81)]. W myśl art. 13 ust. 1 Kodeksu etyki lekarskiej, obowiązkiem lekarza jest respektowanie prawa pacjenta do świadomego udziału w podejmowaniu decyzji dotyczących jego zdrowia. Z kolei art. 15 ust. 1 Kel stanowi, że postępo- wanie diagnostyczne, lecznicze i zapobiegawcze wymaga zgody pacjenta (…). Prawo do wyrażania zgody lub sprzeciwu na podjęcie czynności medycznych zostało uregulo- wane w wielu aktach międzynarodowych. Należą do nich m.in.: Deklaracja lizbońska o pra- wach pacjenta z 1981 r. [WMA Declaration of lisbon on the Rights of the Patient, adopted by the 34th World Medical Assembly, lisbon, Portugal, September/October 1981 r., and amended by the 47th WMA general Assembly, Bali, Indonesia, September 1995 r., and editorially revised by the 171st WMA council Session, Santiago, chile, October 2005 r.. tekst w języku angiel- skim dostępny na stronie http://www.wma.net/en/30publications/10policies/l4/], Deklaracja Wenecka o stanach terminalnych z 1983 r., Deklaracja Helsińska o eksperymentach medycz- nych na ludziach z 1964 r., Międzynarodowy Kodeks etyki Medycznej z 1949 r. [H.P. Dunn, Etyka dla lekarzy, pielęgniarek i pacjentów, tarnów 1997, s. 49, n.; D. Małecka, Prawna ochro- na pacjenta na tle europejskiej konwencji biotycznej, PiM 1999, t. I, nr 3, s. 84], Rezolucja Parlamentu europejskiego w sprawie Karty Praw Pacjenta z 1984 r. oraz Deklaracja Praw Pacjenta przedstawiona przez światową Organizację Zdrowia (WHO) z 1994 r. [szerzej w tym zakresie M.J. Jarosz, A. Hadasik, Osobowe dane medyczne w systemach informacyjnych, Zdrowie Publiczne 2006, nr 116(4), s. 604 i n.]. 3 Kluczowe założenia światowej Organizacji Zdrowia opierają się na zasadzie poszanowania autonomii pacjenta w odniesieniu do własnej osoby. Zdaniem WHO, rozwój systemów opie- ki zdrowotnej, wzrost ich złożoności, coraz większe ryzyko zabiegów lekarskich, rozwój wie- dzy i technologii medycznych, a także depersonalizacja i dehumanizacja leczenia wymagają szczególnego podkreślenia ważności samodecydowania pacjenta o własnym losie. Ze względu na dynamiczny rozwój udzielania świadczeń zdrowotnych, prawa pacjenta stały się przedmiotem szczegółowych regulacji w wielu krajach. Krajem, który jako pierwszy wpro- 18 www.meritum-prawo-medyczne.wolterskluwer.pl 1. ROZWóJ PRAW PAcJeNtA 3 wadził do systemu prawnego regulację dedykowaną ochronie praw pacjenta, była Finlandia [M. Aarimaa, Declaration or legislation on patients’ rights?, le Nord Medical 1996, nr 3, s. 66]. Kwestie związane z prawem pacjenta do wyrażenia świadomej zgody zostały uregu- lowane w poszczególnych państwach w źródłach prawnych (np. Meksyk, Izrael) [l. de la Pena, Informed consent in health legislation of Mexico, gaceta Medica de Mexico 1996, nr 5, s. 551–557; Z. Weil, Informed consent to medical treatment – the Israeli experience, Medicine and law 1998, nr 2, s. 243–261], a nieliczne dokonały regulacji w tym przedmiocie w aktach pozanormatywnych (np. chile) [H. Baeza, Informed consent, Revista Medica de chile 1995, nr 12, s. 1525–1528]. Przed wejściem w życie ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty, w ustawodawstwie polskim kwestie dotyczące wyrażania zgody na podjęcie czyn- ności medycznych regulowane były z pominięciem obowiązku lekarza do udzielenia pacjento- wi informacji dotyczącej czynności, na które ma on wyrazić zgodę (ustawa z dnia 28 paździer- nika 1950 r. o zawodzie lekarza, Dz. U. Nr 50, poz. 459 z późn. zm.). W okresie obowiązywania ustawy o zawodzie lekarza z 1950 r. wyrażenie przez pacjenta zgody wymagane było wyłącznie w przypadku wykonywania zabiegu operacyjnego. Zgodnie z art. 17 ust. 1 ustawy o zawodzie lekarza z dnia 28 października 1950 r.: „dokonanie zabiegu operacyjnego wymaga zgody chorego, jeśli zaś chodzi o małoletnich i osoby dotknięte chorobą psychiczną lub niedorozwojem psychicznym zgody ustawowego przedstawi- ciela lub opiekuna faktycznego”. Należy podkreślić, że w cytowanej ustawie był to jedyny przepis, który odnosił się do kwestii konieczności pobrania zgody na interwencję medyczną. Jednocześnie ustawa nie zobowiązywała lekarza do udzielenia pacjentowi a priori informacji na temat planowanego zabiegu, jego negatywnych następstw i powikłań i alternatywnych me- tod postępowania. Obecnie, w literaturze podkreśla się, że wyrażenie przez chorego świadomej zgody lub sprze- ciwu powinno być poprzedzone poinformowaniem go o celu, potrzebie i sposobie przepro- wadzenia zabiegu oraz ewentualnych zamierzonych i niezamierzonych jego skutkach nawet, jeśli występują one bardzo rzadko. W literaturze brytyjskiej podnosi się, że realizacja obowiązku informacji powinna nastąpić w przypadku, gdy możliwe powikłania określa się zgodnie z aktualnym stanem wiedzy medycz- nej na poziomie wyższym niż 1 procent [R. Sells, Informed consent from recipients of marginal donor organs, transplantation Procedings 1999, nr 31, s. 1324 i n.]. chory powinien być też poinformowany o alternatywnych metodach leczenia. Informacja w takim kształcie ma być przedstawiona rzetelnie, z uwzględnieniem tych wszyst- kich elementów, które mogłyby wpłynąć na podjęcie obiektywnej decyzji co do zabiegu, a jej zakres powinien w możliwie maksymalny sposób eliminować subiektywizm, zarówno ze stro- ny chorego, jak i lekarza. ten drugi ma bowiem zawsze możliwość takiego przedstawienia potrzeby dokonania zabiegu, że pacjent może skłonić się do zgody, bez poznania możliwości innych rozwiązań i ewentualnych niebezpieczeństw z tą zgodą związanych” [t. Brzeziński, Etyka lekarska, Warszawa 2002, s. 102–105]. Prawo do podjęcia autonomicznej decyzji doty- czącej udzielenia świadczenia zdrowotnego łączy się w sposób nierozerwalny z prawem do informacji medycznej odnoszącej się bezpośrednio do specyfiki planowanych czyn- ności. Analizując kwestie dotyczące informacji niezbędnej do wyrażenia zgody lub sprzeciwu, należy podkreślić, że przekazanie informacji ma istotne znaczenie również z punktu widzenia podjęcia decyzji odnośnie do zawarcia lub realizacji samej umowy o udzielenie świadczenia zdrowotnego. Pozycja pacjenta zawierającego umowę o udzielenie świadczenia zdrowotnego ze świadczeniodawcą jest analogiczna do statusu konsumenta usług, który posiada prawo do pełnej informacji dotyczących udzielenia usługi. Przekazanie informacji pacjentowi – kon- www.meritum-prawo-medyczne.wolterskluwer.pl 19 3 ZgODA I SPRZecIW PAcJeNtA NA UDZIeleNIe śWIADcZeNIA ZDROWOtNegO sumentowi usługi, umożliwia prawidłowe funkcjonowanie mechanizmów rynkowych, a także służy realizacji samodzielnego celu w postaci ochrony autonomii woli konsumenta w stosun- kach kontraktowych. Prawo do informacji w związku z zawarciem umowy kontraktowej o udzielenie świadczeń zdro- wotnych z lekarzem będącym przedsiębiorcą wyrażone jest w treści art. 54 ust. 1 Konstytucji RP, zgodnie z którym: „każdemu zapewnia się wolność wyrażania swoich poglądów oraz pozyskiwania i rozpowszech- niania informacji”. [P. Mikłaszewicz, Obowiązki informacyjne w umowach z udziałem konsumentów na tle prawa Unii Europejskiej, Warszawa 2008, wersja elektroniczna: leX nr 90638.] W literaturze podkreśla się, że pełna transparentność stanowi gwarancję efektywnej wolności decyzyjnej w warunkach rynkowych, ale także służy realizacji wartości leżących u podstaw autonomii woli jednostki [J. coehlo, S. Ribeiro, L’impératif de transparence (w:) Europäisches Vertragsrecht im Gemeinschaftsrecht. European Contract Law in Community Law. Droits des contrats à l’aune du droit communautaire, red. H. Schulte-Nölke, R. Schulze, l. Bernardeau, Bundesanzeiger, Köln 2002, s. 218]. etiologia ochrony autonomii woli ma swoje źródło w fun- damentalnym znaczeniu wolności każdej osoby, przejawiającej się w możliwości rozwoju wła- snej osobowości, decydowaniu o swoich sprawach, stanowieniu o sobie samym i swoim życiu [M. Safjan, Zasady prawa prywatnego (w:) System Prawa Prywatnego, t. 1, Prawo cywilne – część ogólna, red. M. Safjan, Warszawa 2007, s. 65 i n.]. Zdaniem trybunału Konstytucyjnego: „wyłącznie informacja wyczerpująca i precyzyjna może być uznana za odpowiadającą wymaga- nym standardom, a więc umożliwiającą świadome podejmowanie decyzji o celowości nawią- zywanej transakcji, co stanowi konieczną przesłankę dla respektowania autonomii woli stron, wartości chronionej nie tylko na podstawie reguł prawa powszechnego, lecz także regulacji kon- stytucyjnych (…)” (wyrok tK z dnia 26 stycznia 2005, OtK-A 2005, nr 1, poz. 7). Biorąc pod uwagę konsumencki charakter udzielania świadczeń zdrowotnych, przekazanie informacji pacjentowi-konsumentowi, stanowi element należytego wykonania zobowiąza- nia przez lekarza będącego przedsiębiorcą lub świadczeniodawcą [B. lewaszkiewicz- Petrykowska, Uwagi o zawodowym obowiązku udzielenia informacji (w:) Z zagadnień współ- czesnego prawa cywilnego. Księga pamiątkowa ku czci Profesora Tomasza Dybowskiego, red. nauk. J. Błeszyński i in., SI 1994, t. 21, s. 51 i n.]. Jednocześnie, przekazanie informacji we właściwej formie, miejscu i czasie stanowi o poszanowaniu osobistych praw podmiotowych, których cechą (szczególnie w kontekście udzielania świadczeń zdrowotnych) jest istnienie uprawnień odnoszących się do jednostki, które muszą być respektowane przez grupę podmio- tów, do których odnoszą się określone przepisy prawa (np. ze względu na wykonywany zawód). Ze względu na złożony charakter umowy o świadczenie usług zdrowotnych autorka przyjęła, że realizacja świadczeń zdrowotnych sensu stricto wypływa z natury stosunku cywilnoprawne- go, którego podstawą są regulacje Kodeksu cywilnego odnoszące się do umowy zlecenia. tym samym skutki prawne zawartej umowy podlegają reżimowi odpowiedzialności kontraktowej. Źródłem obowiązków związanych z realizacją przedmiotu umowy są zarówno regulacje kodeksowe, jak i pozakodeksowe, które związane są stricte z wykonywaniem zawo- du medycznego. Kodeksowe obowiązki zawodowe wynikają expressis verbis z treści art. 355 § 1 k.c., natomiast obowiązki pozakodeksowe regulowane są przez ustawę o zawodach le- karza i lekarza dentysty. charakter umowy o świadczenie usług zdrowotnych pozwala na swobodne kształtowanie jej treści w oparciu o art. 3531 k.c., który kształtuje autonomię woli stron, a jednocześnie wyznacza granice ich normotwórczej działalności. 20 www.meritum-prawo-medyczne.wolterskluwer.pl 2. PODStAWOWe teRMINy 4–5 2. Podstawowe terminy W treści rozdziału użyto wielokrotnie terminów: „zawody medyczne” i „informacja medycz- na”. Mając na uwadze fakt, że obydwa terminy mają kluczowe znaczenie na płaszczyźnie udzielania świadczeń zdrowotnych, poniżej odniesiono się do ich szczegółowego wyjaśnienia. A. Zawody medyczne Autorka z rozmysłem skoncentrowała się na obowiązku informacyjnym osób wykonujących zawód lekarza, co wynika z faktu, że obowiązek informacyjny odnosi się każdorazowo do czynności, których podejmowanie warunkowane jest nabyciem wysokiego poziomu wiedzy i kwalifikacji zawodowych. Na potrzeby niniejszego rozdziału przyjęto definicję proponowaną przez S. Judyckiego, zgod- nie z którą przez wiedzę należy rozumieć ogół wiarygodnych informacji o rzeczywistości wraz z umiejętnością ich wykorzystywania [S. Judycki, Wiedza a priori-struktura problemu, Roczniki Filozoficzne 1998/1999, nr 46–47, s. 1]. 4 5 Obowiązek informacyjny ciążący na osobach wykonujących zawody medyczne inne niż zawód lekarza, jest znacznie węższy, ponieważ istotnie węższy jest katalog czynności, do których wy- konywania uprawnione są osoby wykonujące pozostałe zawody medyczne. Jednocześnie zakres pozyskiwanych informacji (ze względu na charakter podejmowanych czynności) i możliwość ich przekazywania innym osobom uczestniczącym w procesie udzielania świadczeń zdrowot- nych, są najszersze w odniesieniu do osób wykonujących zawód lekarza. Zgodnie z aktualnie obowiązującymi regulacjami prawo do uzyskania informacji dotyczących pacjenta i wdrożonego procesu leczenia mają m.in. pielęgniarki i położne. Osoby, które wyko- nują wymienione zawody, mają prawo uzyskania od lekarza pełnych informacji o: – stanie zdrowia pacjenta, – rozpoznaniu, – proponowanych metodach diagnostycznych, leczniczych, rehabilitacyjnych, zapobiegaw- czych i – dających się przewidzieć następstwach podejmowanych działań, w zakresie niezbędnym do udzielenia przez siebie świadczeń zdrowotnych – art. 13 ustawy o zawodach pielęgniarki i położnej z dnia 15 lipca 2011 r. (tekst jedn.: Dz. U. z 2014 r. poz. 1435 z późn. zm.); dalej: u.z.p.p. W ostatnim czasie prawo do uzyskiwania informacji na temat pacjenta i udzielanych mu świad- czeń zdrowotnych zostało wyartykułowane w ustawie z dnia 25 września 2015 r. o zawodzie fizjoterapeuty (Dz. U. poz. 1994); dalej: u.z.f. Należy podkreślić, że zawód fizjoterapeuty zawsze należał do katalogu zawodów medycznych, jednak dopiero 30 listopada 2015 r. ogłoszono tekst ustawy o zawodzie fizjoterapeuty, który w sposób normatywny reguluje zasady wykonywania tego zawodu. W dniu wejścia w życie ustawy, tj. 31 maja 2016 r., Polska dołączy do 27 państw, w których zawód fizjoterapeuty jest zawodem regulowanym. Zgodnie z art. 7 u.z.f.: „fizjoterapeuta ma prawo wglądu do dokumentacji medycznej pacjenta oraz do uzyskania od podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych pełnej informacji w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta o stanie zdro- wia pacjenta, rozpoznaniu, proponowanych metodach diagnostycznych, leczniczych, rehabili- tacyjnych, zapobiegawczych i dających się przewidzieć następstwach podejmowanych działań, w zakresie niezbędnym do udzielanych przez siebie świadczeń zdrowotnych”. www.meritum-prawo-medyczne.wolterskluwer.pl 21 6 ZgODA I SPRZecIW PAcJeNtA NA UDZIeleNIe śWIADcZeNIA ZDROWOtNegO Prawo dostępu do indywidualnej dokumentacji medycznej, jak również prawo do informacji ograniczone jest do danych, których uzyskanie jest niezbędne ze względu na świadczenia z zakresu fizjoterapii. Regulacje tego rodzaju nie istnieją w odniesieniu do innych zawodów medycznych, np. lo- gopedów, optometrystów, foniatrów, co należy traktować jako sztuczną barierę informacyjną, która nie może być zrealizowana, biorąc pod uwagę prawidłowe wykonanie świadczenia zdro- wotnego. Regulacją zezwalającą in genere na przekazywanie informacji osobom trzecim bio- rącym udział w procesie terapeutycznym jest art. 40 ust. 2 u.z.l., zgodnie z którym tajemnica lekarska nie obowiązuje, jeżeli: „zachodzi potrzeba przekazania niezbędnych informacji o pacjencie związanych z udzielaniem świadczeń zdrowotnych innemu lekarzowi lub uprawionym osobom uczestniczącym w udziela- niu tych świadczeń”. Brak szczegółowych przepisów umożliwiających przekazanie informacji dotyczących pacjen- ta i udzielanych mu świadczeń zdrowotnych osobom wykonującym inne niż regulowane za- wody medyczne powoduje, że informacje w wymienionym zakresie mogą być przekazywane przez personel lekarski wyłącznie w sytuacji, gdy ma to bezpośredni związek z udzielanym świadczeniem, a samo przekazanie informacji wpływa na prawidłowość udzielenia świadcze- nia zdrowotnego lub brak informacji wiązałby się z niemożnością kontynuacji świadczenia. Należy jednocześnie podkreślić, że osoby wykonujące nieregulowane zawody medyczne nie mają prawa wglądu do dokumentacji medycznej pacjenta w celu pozyskania informacji, nawet w sytuacji, gdy brak informacji utrudniałby lub uniemożliwiałby prawidłowe udzielenie lub kontynuację świadczenia zdrowotnego. Ponadto, w odniesieniu do wielu zawodów medycznych obowiązek udzielania informacji nie zo- stał wyartykułowany wprost w żadnym z obowiązujących aktów normatywnych i stanowi jedynie obowiązek wynikający z reguł sensu odnoszących się do zasad współżycia społecznego. 6 Należy podkreślić, że w Polsce legalna definicja zawodu medycznego została zamiesz- czona w ustawie z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (tekst jedn.: Dz. U. z 2015 r. poz. 618 z późn. zm.); dalej: u.dz.l. Zgodnie z art. 2 ust. 1 pkt 2 u.dz.l. „osoba wykonująca zawód medyczny to osoba uprawniona na podstawie odrębnych przepisów do udzielania świadczeń zdrowotnych oraz osoba legitymująca się nabyciem fachowych kwalifikacji do udzielania świadczeń zdrowotnych w określonym zakresie lub w określonej dziedzinie medycyny”. Zdaniem A. Kolosa, przez kwalifikacje należy rozumieć zasób wiedzy i umiejętności wymaga- nych do udzielania świadczeń zdrowotnych [A. Kolos, Zdaniem Państwowej Inspekcji Pracy, PiZS 2000, nr 7–8, s. 54]. Definicja proponowana przez A. Kolosa ma charakter bardzo ogólny i nie odnosi się do zmiennych stanowiących immanentny składnik „kwalifikacji zawodowych”, które mają często charakter niezależny od nabywającego kwalifikacje. Do takich należą m.in. predyspozycje psychiczne i fizyczne niezbędne do wykonywania danego zawodu. Na akceptację zasługuje pojęcie kwalifikacji zawodowych identyfikujące je ze strukturą powiązanych z sobą elementów składających się przede wszystkim z wykształcenia, wiedzy, umiejętności zawodo- wych, postaw, zachowań i innych predyspozycji psychologicznych [t. Oleksyn, Praca i płaca w zarządzaniu, Warszawa 1997, s. 17]. Ustawa o  działalności leczniczej nie zawiera jednak enumeratywnego wyliczenia zawodów należących do katalogu zawodów medycznych. Jedynym aktem odnoszącym się pośrednio do klasyfikacji zawodów medycznych jest rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 7 sierpnia 2014 r. w sprawie klasyfikacji zawodów i spe- cjalności na potrzeby rynku pracy oraz zakresu jej stosowania (Dz. U. poz. 1145). Dział 22 rozporządzenia określa katalog specjalistów do spraw zdrowia, który nie ma charakteru zamkniętego. W dziale 22 nr 2299, wśród specjalistów do spraw zdrowia rozporządzenie wy- mienia „pozostałych specjalistów ochrony zdrowia gdzie indziej niesklasyfikowanych”. 22 www.meritum-prawo-medyczne.wolterskluwer.pl 7 2. PODStAWOWe teRMINy 7–8 W opinii autorki pojęcie „zawody medyczne” powinno być rozumiane dwojako. 1. Zawody stricte medyczne należy identyfikować z zawodami wykonywanymi przez oso- by, które posiadają formalnie wymaganą wiedzę i kwalifikacje zawodowe i są zaangażowa- ne bezpośrednio w udzielanie świadczeń zdrowotnych, o charakterze czynności leczniczych i zabiegów medycznych (diagnostycznych, terapeutycznych, operacyjnych, rehabilitacyjnych, kontrolnych). 2. W sensie largo zawody medyczne powinny być rozumiane, jako zawody, których wykonywa- nie związane jest jedynie pośrednio z udzielaniem świadczeń zdrowotnych, w związku z czym mają one charakter zawodów pomocniczych. Jakkolwiek wykonywanie zawodów pomocniczych ma istotne znaczenie z punktu widzenia funkcjonowania systemu ochrony zdrowia, czynności podejmowane przez osoby wykonujące zawody pomocnicze pozostają bez wpływu na prawidłowe rozpoczęcie, przeprowadzenie i za- kończenie udzielania świadczeń zdrowotnych w sensie faktycznym. świadczenia zdrowotne rozumiane są w tym ujęciu jako świadczenia niematerialne, któ- re nie mają charakteru świadczeń rzeczowych i świadczeń towarzyszących. Obydwa poję- cia definiowane są przez ustawę z  dnia 27 sierpnia 2004  r. o  świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (tekst jedn.: Dz.  U. z  2015  r. poz. 581 z późn. zm.); dalej: u.ś.o.z. Zgodnie z art. 5 pkt 37 u.ś.o.z. przez świadczenia rzeczowe należy rozmieć świadczenia związane z procesem leczenia, leki, wyroby medycz- ne, w tym wyroby medyczne będące przedmiotami ortopedycznymi i środki pomocnicze. Z kolei zgodnie z art. 5 pkt 38 u.ś.o.z. przez świadczenia towarzyszące należy rozumieć zakwaterowanie i wyżywienie w zakładzie opieki zdrowotnej całodobowej lub całodziennej oraz usługi transportu sanitarnego. W związku z powyższym w niniejszym rozdziale użycie pojęcia zawodu medycznego należy identyfikować wyłącznie z rozumieniem sensu stricto. Jednocześnie należy podkreślić, że w opinii niektórych autorów pojęcie „zawody medyczne” odnosi się do osób, które zaj- mują się zdrowiem w szerokim znaczeniu tego słowa, w tym także leczeniem zwierząt i farmacją, w związku z czym „nie sposób ustalić za pomocą wymiernych kryteriów, które z zawodów zaliczyć do tej grupy” [Z. leoński, Materialne prawo administracyjne, Warszawa 1999, s. 67]. Dla rozumienia pojęcia zawodu medycznego i związanych z nim obowiązków nie bez znacze- nia pozostaje kwalifikacja zawodów medycznych do grupy wolnych zawodów. 8 W tekstach polskich ustaw, termin „wolny zawód” został zastosowany po raz pierwszy w prawie przemysłowym z 1927 r., jednak bez bliższego określenia treści tego pojęcia. Rozporządzenie Prezydenta RP z dnia 7 czerwca 1927 r. o prawie przemysłowym, Dz. U. Nr 53, poz. 468. Z ko- lei zgodnie z art. 3 Kodeksu handlowego z 1934 r., „wykonywanie wolnego zawodu samo przez się nie jest przedsiębiorstwem zarobkowym”. Rozporządzenie Prezydenta RP z dnia 27 czerwca 1934 r., Dz. U. Nr 57, poz. 502. Obecnie w prawie polskim zakwalifikowanie zawodu lekarza i lekarza dentysty do grupy wolnych zawodów pojawia się na gruncie prawa podatkowego i han- dlowego. art. 88 k.s.h. i art. 4 ust. 1 pkt 11 ustawy z dnia 20 listopada 1998 r. o zryczałtowa- nym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne (Dz. U. Nr 144, poz. 930 z późn. zm.). W okresie dwudziestolecia międzywojennego wskazywano, że wolny zawód charakteryzuje się osobistym i samodzielnym wykonywaniem czynności zawodowych. Do wolnych zawodów me- dycznych zaliczano zawód lekarza i akuszerki [A. Kraus, F. Zoll, Polska ustawa o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji, Poznań 1919, s. 39–40]. www.meritum-prawo-medyczne.wolterskluwer.pl 23 9 ZgODA I SPRZecIW PAcJeNtA NA UDZIeleNIe śWIADcZeNIA ZDROWOtNegO 9 Pojęciem wolnego zawodu ustawodawca posługiwał się już w Konstytucji kwietniowej z 1935 r., której art. 76 ust. 1 stanowił, że: „dla poszczególnych dziedzin życia gospodarczego powołuje się samorząd gospodarczy, obejmu- jący izby rolnicze, przemysłowo-handlowe, rzemieślnicze, pracy, wolnych zawodów oraz inne zrzeszenia publiczno-prawne”. W Konstytucji RP z dnia 2 kwietnia 1997 r. zrezygnowano z pojęcia „wolny zawód”, zastępu- jąc go zwrotem „zawody zaufania publicznego” (art. 17 ust. 1). W literaturze podkreśla się, że zawody zaufania publicznego wymagają spełniania co najmniej takich kryteriów, jak: regulowany charakter, posiadanie zdolności do Autoregulacji i do samo- regulacji środowiskowej, określenie standardów postępowania, posiadanie kodeksu etycznego oraz rzeczywiste funkcjonowanie zawodu w praktyce [H. Izdebski, Stosowanie pieczy nad na- leżytym wykonywaniem zawodu przez samorządy zawodowe (w:) Etyka zawodów prawniczych. Etyka prawnicza, red. H. Izdebski, P. Skuczyński, Warszawa 2006, s. 34]. Kwestia wolnych zawodów została uznana za jeden z kluczowych elementów Strategii lizbońskiej [Przepływ osób i świadczenia usług w Unii Europejskiej. Nowe zjawiska i tenden- cje, red. S. Biernat, S. Dzudziak, Warszawa 2009, s. 114]. W wyroku z dnia 18 lutego 2004 r. trybunał Konstytucyjny podkreślił, że wykonywaniu zawodu publicznego powinno towarzyszyć „realne zaufanie publiczne” (wyrok tK z dnia 18 lutego 2004 r., P 21/02, OtK 2004, nr 2, poz. 9). Zdaniem trybunału, na zaufanie składa się kilka czynników, wśród których kluczowe znaczenie mają przede wszystkim przekonanie o istnie- niu dobrej woli po stronie wykonującego zawód, odpowiednia motywacja, dołożenie należytej staranności podczas wykonywania czynności zawodowych i wiara w przestrzeganie wartości istotnych z punktu widzenia wykonywania danego zawodu. cechy wolnego zawodu uszczegółowiono w badaniach Instytutu Wolnych Zawodów przy Uniwersytecie Aleksandra w Norymberdze. Do cech wolnego zawodu zaliczono m.in. [J. Jacyszyn, Pojęcie wolnego zawodu, analiza aktów prawnych i doktryny, Przegląd Prawa Handlowego 2000 r., nr 10, str. 2. Informacje dotyczące specyfiki wolnych zawodów dostępne na stronie http://www.ifb.uni-erlangen.de/62.0.html]: – wysokie kwalifikacje i kompetencje zawodowe poparte przygotowaniem praktycznym, osobiste wykonywanie czynności zawodowych, samodzielność i niezależność w podejmowa- niu decyzji, – obowiązek zachowania tajemnicy zawodowej, – osobistą odpowiedzialność za szkody powstałe w związku z czynnościami podejmowanymi w ramach wykonywanego zawodu (zarówno majątkową, jak i pracowniczą), [J. Jończyk, Odpowiedzialność personelu medycznego według kodeksu pracy, PiM 2000, nr 5, s. 46.] – szczególną więź o charakterze osobistym między wykonawcą, a odbiorcą świadczenia opartą na zaufaniu, a nie tylko na wiedzy i kompetencjach, – wysoki poziom moralny wykonawcy, wynikający z etosu zawodowego. Do kwestii wolnych zawodów odniósł się trybunał Konstytucyjny w wyroku z dnia 19 paź- dziernika 1999 r., w którym podkreślił, że w odniesieniu do wolnych zawodów treścią wolności wykonywania zawodu jest stworzenie sytuacji prawnej, w której: a) każdy mieć będzie swobodny dostęp do wykonywania zawodu, warunkowany tylko talenta- mi i kwalifikacjami, b) będzie istniała rzeczywista możliwość wykonywania swojego zawodu, c) nie będzie przy wykonywaniu zawodu poddany rygorom podporządkowania, które charaktery- zują świadczenie pracy (wyrok tK z dnia 19 października 1999 r., SK 4/99, www.trybunal.gov.pl). Jednocześnie trybunał podkreślił rzecz oczywistą, mianowicie, że wolność wykonywania zawodu nie może mieć charakteru absolutnego i musi być poddana reglamentacji 24 www.meritum-prawo-medyczne.wolterskluwer.pl 2. PODStAWOWe teRMINy 9 prawnej, w szczególności gdy chodzi o uzyskanie prawa wykonywania określonego zawodu, wyznaczenie sposobów i metod (ram) wykonywania zawodu, a także określenie powinności wobec państwa czy samorządu zawodowego. Innymi słowy, konstytucyjna gwarancja „wol- ności wykonywania zawodu” nie tylko nie kłóci się z regulowaniem przez państwo szeregu kwestii związanych tak z samym wykonywaniem zawodu, jak i ze statusem osób zawód ten wykonujących, ale wręcz zakłada potrzebę istnienia tego typu regulacji zwłaszcza, gdy chodzi o zawód zaufania publicznego. W Polsce wykonywanie wolnych zawodów nie doczekało się modelu normatywnego, który przyjęto m.in. Niemczech i w Austrii w ustawach zawodowych. We Francji używany jest termin „wolna medycyna” (franc. médecine libérale), co identyfiko- wane jest z wykonywaniem zawodu lekarza niezależnie od pracodawcy i hierarchicznego pod- porządkowania w warunkach zatrudnienia [D. Karkowska, Zawody medyczne, Warszawa 2012, przyp. 753]. W opinii autorki zakres regulacji odnoszącej się do wykonywania wolnego zawodu powinien być zróżnicowany w zależności od jego przedmiotu. O ile regulacje odnoszące się do meryto- rycznych aspektów wykonywania zawodu lekarza wręcz powinny mieć charakter ogólny (ela- styczny), chociażby ze względu na konieczność podążania za aktualną, stale zmieniającą się wiedzą, o tyle charakteru takiego nie mogą mieć regulacje dotyczące wykonywania czynności lekarskich mających na celu realizację praw pacjenta. Zróżnicowanie tego rodzaju znajduje swoje odzwierciedlenie w regulacjach Kodeksu etyki lekarskiej. Kodeks etyki lekarskiej (tekst jednolity z dnia 2 stycznia 2004 r., zawierający zmiany uchwalo- ne w dniu 20 września 2003 r. przez Nadzwyczajny VII Krajowy Zjazd lekarzy, dostępny na stro- nie www.nil.org.pl). W przedmiocie ewolucji kodeksów etycznych zob. A. tulczyński, Historia i ewolucja kodeksów etycznych…, s. 195 i n. Zgodnie z art. 6 Kel: „lekarz ma swobodę wyboru w zakresie metod postępowania, które uzna za najskuteczniejsze”. literalne brzmienie art. 6 Kel daje podstawę do przyjęcia twierdzenia, że kompetencje wy- nikające z wykonywania wolnego zawodu dają lekarzowi prawo do podejmowania autono- micznych decyzji odnoszących się do sposobu i metod postępowania diagnostyczno-terapeu- tycznego. Należy podkreślić, że prawo do podejmowania autonomicznych decyzji w procesie diagnostyczno-terapeutycznym ma swoje źródło w charakterze prawnym standardów postępo- wania tworzonych przez grupy ekspertów, towarzystw naukowych itp. Żaden z aktualnie obowiązujących przepisów prawa nie określa wprost jaka nazwa powinna określać wytyczne postępowania w danej dziedzinie medycyny. Oznacza to, że na określenie zasad postępowania mogą być stosowane wymiennie m.in. następujące terminy: „zasady postę- powania”, „zalecenia”, „zarys postępowania”,
Pobierz darmowy fragment (pdf)

Gdzie kupić całą publikację:


Opinie na temat publikacji:


Inne popularne pozycje z tej kategorii:


Czytaj również:


Prowadzisz stronę lub blog? Wstaw link do fragmentu tej książki i współpracuj z Cyfroteką: