Darmowy fragment publikacji:
POROZUMIENIE
Z PACJENTEM
RELACJE I KOMUNIKACJA
redakcja naukowa
Jan Doroszewski
Marek Kulus
Andrzej Markowski
Warszawa 2014
Wydawca
Izabella Małecka
Sekretarz zespołu autorskiego
Antonina Doroszewska
Redaktor prowadzący
Marta Kamińska
Opracowanie redakcyjne
Agata Czuj
Łamanie
Sławomir Sobczyk
Projekt grafi czny okładki i stron tytułowych
Maciej Sadowski
Ta książka jest wspólnym dziełem twórcy i wydawcy. Prosimy, byś przestrzegał przysługujących
im praw. Książkę możesz udostępnić osobom bliskim lub osobiście znanym, ale nie publikuj jej
w internecie. Jeśli cytujesz fragmenty, nie zmieniaj ich treści i koniecznie zaznacz, czyje to dzieło.
A jeśli musisz skopiować część, rób to jedynie na użytek osobisty.
SZANUJMY PRAWO I WŁASNOŚĆ
Więcej na www.legalnakultura.pl
P(cid:202)(cid:189)(cid:221)(cid:187)(cid:131) I(cid:254)(cid:144)(cid:131) K(cid:221)(cid:174)(cid:141)(cid:257)(cid:187)(cid:174)
© Copyright by
Wolters Kluwer SA, 2014
ISBN: 978-83-264-3364-1
Wydane przez:
Wolters Kluwer SA
Dział Praw Autorskich
01-208 Warszawa, ul. Przyokopowa 33
tel. 22 535 82 00, fax 22 535 81 35
e-mail: ksiazki@wolterskluwer.pl
www.wolterskluwer.pl
księgarnia internetowa www.profinfo.pl
–––––––– SpiS treści ––––––––
Wstęp........................................................................................................................ 11
Rozdział 1. Podstawy współczesnej komunikacji lekarskiej
[Jan Doroszewski]............................................................................................... 13
1.. Zmiany.w.relacji.łączącej.lekarza.z.pacjentem.i.rozwój..
nauk.medycznych.......................................................................................... 14
2.. Komunikacja.na.różnych.etapach.postępowania.leczniczego................... 16
3.. Rola.języka.w.komunikacji.lekarz.–.pacjent............................................... 19
4.. Komunikacja.lekarz.–.pacjent.jako.system.znaków................................... 20
5.. Ogólne.cechy.choroby.a.komunikacja.lekarz.–.pacjent............................. 21
Bibliografia......................................................................................................... 22
Rozdział 2. Prawda i prawdomówność w relacjach lekarz – pacjent
[ks. Wiesław Przyczyna]...................................................................................... 23
1.. Pojęcie.prawdy.i.prawdomówności.............................................................. 23
2.. Korzyści.płynące.z.mówienia.prawdy.klinicznej......................................... 24
2.1.. Uznanie.chorego.za.pełnowartościową.osobę.................................... 25
2.2.. Zwiększenie.efektywności.terapii........................................................ 26
2.3.. Podtrzymywanie.nadziei....................................................................... 27
3.. Sposoby.przekazu.prawdy.klinicznej........................................................... 28
3.1.. Przekaz.prawdy.w.chorobie.przejściowej............................................ 29
3.2.. Przekaz.prawdy.w.chorobie.nieuleczalnej..
niezagrażającej.życiu............................................................................. 29
3.3.. Przekaz.prawdy.w.chorobie.terminalnej,.zmierzającej..
do.śmierci............................................................................................... 30
4.. Rola.empatii.w.przekazywaniu.prawdy.klinicznej...................................... 31
5.. Dziesięć.zasad.przekazywania.prawdy.klinicznej....................................... 32
Bibliografia......................................................................................................... 33
Rozdział 3. Prawne aspekty komunikacji lekarza z pacjentem
[Zbigniew Czernicki]........................................................................................... 35
Bibliografia......................................................................................................... 42
SPIS TREŚCI
Rozdział 4. Wybrane psychologiczne aspekty budowania
poprawnej komunikacji między lekarzem a pacjentem
[Mariola Kosowicz, Marta Kulpa, Sylwia Świstak-Sawa]................................. 43
1.. Wybrane.zasady.budowania.poprawnej.komunikacji................................ 45
1.1.. Umiejętne.słuchanie............................................................................. 45
1.2.. Sztuka.aktywnego.słuchania................................................................. 46
1.3.. Precyzowanie.tematu.rozmowy............................................................ 48
1.4.. Informacje.zwrotne............................................................................... 48
1.5.. Kompetentne.zadawanie.pytań............................................................ 50
1.6.. Empatia.................................................................................................. 51
2.. Komunikacja.werbalna.i.niewerbalna......................................................... 53
3.. Psychologiczne.aspekty.prowadzenia.wywiadu.z.pacjentem..................... 53
3.1.. Praktyczne.zasady.prowadzenia.wywiadu.medycznego..................... 55
3.2.. Wybrane.przyczyny.uniemożliwiające.pacjentowi..
otwarte.odpowiedzi.w.trakcie.wywiadu............................................... 57
4.. Przekazywanie.informacji.o.diagnozie........................................................ 58
4.1.. Kilka.wskazówek.dotyczących.przekazywania.informacji..
o.chorobie.............................................................................................. 59
5.. Uprzedzanie.o.swoich.intencjach................................................................ 61
Bibliografia......................................................................................................... 62
Rozdział 5. Socjologiczne aspekty komunikacji z pacjentem
[Antonina Doroszewska].................................................................................... 64
1.. Rola.lekarza.(rola.zawodowa).i.rola.pacjenta.oraz.relacja..
lekarz.–.pacjent.w.socjologii......................................................................... 65
2.. Modele.komunikacji.medycznej.................................................................. 68
3.. Kontekst.społeczny.komunikacji.z.pacjentem............................................ 71
3.1.. Organizacja.przestrzeni........................................................................ 72
3.2.. Nawiązanie.kontaktu............................................................................. 75
3.3.. Wywiad................................................................................................... 77
3.4.. Ustalenie.diagnozy/wstępne.ustalenie.diagnozy,.które.pozwoli..
na.określenie.dalszego.postępowania.................................................. 77
3.5.. Wspólne.podjęcie.decyzji.dotyczącej.dalszego.postępowania........... 78
Bibliografia......................................................................................................... 83
Rozdział 6. Kultura języka w porozumiewaniu się lekarza z pacjentem
[Andrzej Markowski]........................................................................................... 85
Bibliografia......................................................................................................... 91
SPIS TREŚCI
Rozdział 7. Innowacyjna komunikacja między medykami
a przewlekle chorymi pacjentami [Jan Tatoń]............................................ 92
1.. Wprowadzenie............................................................................................... 92
2.. Znaczenie.innowacyjności.w.systemowej.komunikacji..
„medycyna.–.pacjenci.z.przewlekłymi.chorobami”..
w.opiece.zdrowotnej.i.społecznej.XXI.wieku............................................. 93
3.. Specjalne.cele.i.metody.komunikacji.lekarza.z.pacjentem..
obejmowanym.opieką.paliatywną................................................................ 95
4.. Jak.wyjątkowy.–.biologiczny,.społeczny.i.etyczny.–.charakter..
relacji.lekarza.i.pacjentów.determinuje.niepowtarzalne.cechy..
ich.wzajemnej.komunikacji.......................................................................... 96
5.. Definicja.profesjonalnej.komunikacji.medyków.z.pacjentami................ 100
6.. Prywatność.i.autonomia.osoby.pacjenta.w.praktyce.skutecznej..
komunikacji.(wskazania.dla.lekarzy)......................................................... 101
7.. Wpływ.osobowości.pacjenta.na.praktykę.komunikacji..
lekarz.–.pacjent............................................................................................ 102
8.. Komunikacja.jako.metoda.radzenia.sobie.ze.stresem............................. 104
9.. Techniki.komunikacji.................................................................................. 105
10.. Komunikacyjne.ograniczenia.pacjenta.wynikające..
z.wpływów.choroby...................................................................................... 106
11.. Szacunek.i.empatia.ze.strony.lekarza........................................................ 108
12.. Podawanie.informacji.o.nasileniu.objawów.choroby..
lub.niepomyślnym.rokowaniu.................................................................... 108
13.. Wskazówki.dotyczące.rozmowy.o.potrzebie.dalszych..
badań.klinicznych........................................................................................ 109
14.. Wywiady.lekarskie.–.profesjonalna.komunikacja..
do.celów.klinicznych................................................................................... 110
15.. Edukacja.terapeutyczna.jako.profesjonalna.metoda.komunikacji......... 116
15.1..Pedagogika.terapeutyczna................................................................. 116
15.2..Motywacja.terapeutyczna.................................................................. 117
15.3..Wzmacnianie.osobowości.pacjenta.do.celów..
terapeutycznych.................................................................................. 118
16.. Wpływ.lęku.przed.interwencjami.medycznymi.na.charakter..
komunikacji.lekarz.–.pacjent...................................................................... 119
17.. Lepsza.komunikacja.lekarza.i.pacjenta.jako.szansa.zmniejszenia..
liczby.procesów.o.błąd.medyczny............................................................... 120
18...Podsumowanie............................................................................................. 121
Bibliografia......................................................................................................... 122
SPIS TREŚCI
Rozdział 8. Komunikacja w pediatrii [Marek Kulus].................................... 124
1.. Otoczenie..................................................................................................... 126
2.. Metody.komunikacji................................................................................... 127
3.. Nastolatki..................................................................................................... 129
4.. Trudne.wiadomości..................................................................................... 130
Bibliografia....................................................................................................... 132
Rozdział 9. Komunikacja lekarza z pacjentem
z zaburzeniami psychicznymi [Tadeusz Parnowski].................................. 133
1.. Wprowadzenie............................................................................................. 133
2.. Ocena.stanu.psychicznego.......................................................................... 134
3.. Wywiad.przedmiotowy.–.obiektywizacja.informacji................................ 136
3.1.. Badanie.chorego.–.wywiad.podmiotowy.–.autoanamneza.............. 138
3.2.. Ocena.stanu.psychicznego.................................................................. 138
4.. Kontakt.z.pacjentem................................................................................... 139
4.1.. Urealnianie.nieprawidłowych.przekonań......................................... 143
4.2.. Błędy.w.komunikacji.z.pacjentem...................................................... 143
5.. Pacjent.trudny.............................................................................................. 144
5.1.. Pacjent.pobudzony.............................................................................. 144
5.2.. Pacjent.z.depresją................................................................................ 145
5.3.. Pacjent.z.psychozą............................................................................... 146
5.4.. Pacjent.z.otępieniem........................................................................... 147
5.5.. Konsultacja.pacjenta.z.zaburzeniami.psychicznymi..
na.oddziale.somatycznym................................................................... 148
5.6.. Pacjent.przyjęty.do.szpitala.wbrew.swojej.woli................................. 149
Bibliografia....................................................................................................... 150
Rozdział 10. Komunikacja w zespole terapeutycznym
oraz pielęgniarki z pacjentem [Karolina Pietruk]..................................... 152
1.. Wstęp............................................................................................................ 152
2.. Komunikacja.w.zespole.terapeutycznym.................................................. 153
3.. Środki.i.systemy.komunikacji..................................................................... 153
4.. Komunikacja.to.nie.tylko.rozmowa.–.bariery.w.komunikacji..
w.zespole.terapeutycznym.......................................................................... 157
5.. Relacja.pielęgniarka.–.pacjent................................................................... 162
6.. Komunikacja.w.chorobie............................................................................ 164
7.. Troska.w.komunikacji.(model.CARE)...................................................... 166
8.. Postawy.rodziny.wobec.choroby.bliskiej.im.osoby................................... 166
9.. Zakończenie................................................................................................. 170
Bibliografia....................................................................................................... 170
SPIS TREŚCI
Rozdział 11. Holistyczne podejście do chorych na nowotwory
[Janusz Meder].................................................................................................. 173
Bibliografia....................................................................................................... 188
Rozdział 12. Komunikacja lekarz – pacjent w opiece paliatywnej
– wybrane problemy [Jerzy Jarosz]............................................................... 189
1.. Wprowadzenie.i.podstawowe.definicje..................................................... 190
2.. Zagadnienia.szczegółowe........................................................................... 192
2.1.. Światopogląd.medyczny...................................................................... 192
2.2.. Akceptacja.–.pogodzenie.się.z.nadchodzącą.śmiercią..................... 194
2.3.. Uporczywa.terapia.............................................................................. 195
2.4.. Oczekiwania.pacjentów...................................................................... 196
3.. Podsumowanie............................................................................................. 201
Bibliografia....................................................................................................... 202
Informacje o autorach........................................................................................ 205
–––––––– WStęp ––––––––
W ostatnich latach pojawiają się liczne prace naukowe poświęcone komuni-
kacji lub naukom pokrewnym. Od kilkunastu lat w wielu krajach studentów
kierunków medycznych kształci się w zakresie komunikacji. Kształcenie to
przybiera różne formy, teoretyczne i praktyczne, na licznych uczelniach ma
ono charakter obligatoryjny. Umiejętności w tym zakresie stają się istotnym
elementem kształcenia przyszłego lekarza. Problematyka porozumienia z pa-
cjentem stanowi też nierzadko przedmiot badań empirycznych.
Również w polskich uczelniach medycznych rozpoczęto kształcenie w za-
kresie komunikacji. W znacznej mierze ma ono jednak charakter fakultatyw-
ny. Studenci są bardzo zainteresowani zdobywaniem wiedzy w tym zakresie.
Kursy mające bardziej praktyczny charakter są związane z bezpośrednim po-
rozumiewaniem się pacjentów i lekarzy, na przykład w ambulatorium, nato-
miast kursy o szerszym zakresie obejmują również zagadnienia teoretyczne,
zwłaszcza z zakresu nauk współpracujących z medycyną.
Od 2009 r. na Warszawskim Uniwersytecie Medycznym są organizowane
fakultatywne kursy poświęcone porozumieniu z pacjentem. Współorganizu-
ją je Rada Języka Polskiego przy Prezydium PAN oraz Centrum Onkologii
– Instytut im. M. Skłodowskiej-Curie. Co roku uczestniczy w tych zajęciach
grono zainteresowanych tą problematyką studentów. Zespół wykładowców
tworzą przedstawiciele różnych dyscyplin naukowych i dziedzin medycyny.
W koncepcji leżącej u podstaw tych zajęć zakłada się, że proces komunikacji
z pacjentem opiera się na mocnych podstawach teoretycznych, bez których
komunikacja nie mogłaby się rozwijać, tj. przede wszystkim na filozofii i ety-
ce, psychologii i socjologii. Równolegle z nauczaniem wybranych elementów
tych dziedzin całość opiera się na podstawach nauki o języku i praktyki języ-
kowej. Ważnym, ale nie jedynym, elementem nauczania z zakresu komuni-
kacji są metody i techniki przydatne w porozumiewaniu się z pacjentem. Te-
maty te powinny zatem wchodzić w zakres programu nauczania komunikacji
na uczelniach medycznych. Jednocześnie warto, by obejmował on również
zajęcia poświęcone specjalistycznym problemom związanym z wybranymi
12
WSTęP
dziedzinami medycznymi, przede wszystkimi z tymi, które mają szczególnie
istotny związek z porozumiewaniem się pacjenta z lekarzem, jak na przykład
komunikacja w pediatrii, z osobami chorymi przewlekle, chorymi na nowo-
twory czy inne choroby przewlekłe oraz chorymi w stanie terminalnym.
Autorami zebranych w niniejszej książce artykułów są wykładowcy, którzy
biorą udział w kursie organizowanym na Warszawskim Uniwersytecie Medycz-
nym. Osoby te mają duże doświadczenie dydaktyczne i praktyczne. Książka
ma, zgodnie z intencją, być źródłem informacji z dziedziny komunikacji dla
nauczycieli akademickich, studentów, lekarzy – praktyków i badaczy zajmu-
jących się tą problematyką. Mamy nadzieję, że publikacja spełni to zadanie.
Warszawa, czerwiec 2014 r.
Jan Doroszewski
Marek Kulus
Andrzej Markowski
Jan Doroszewski
–––––––– rozdział 1 ––––––––
podStaWy WSpółczeSnej komunikacji lekarSkiej
Dobra komunikacja lekarza z pacjentem to najważniejsze narzędzie wzajem-
nego porozumienia, niezbędnego, aby proces leczenia był obopólną współ-
pracą. Współpraca zaś lekarza i pacjenta daje największą skuteczność tera-
peutyczną i zapewnia możliwości opieki. Pozwala ona bowiem na traktowa-
nie pacjenta jako całości bio-psycho-społecznej. Takie traktowanie pacjenta
jest warunkiem dobrego badania podmiotowego, dzięki któremu lekarz może
poznać stan psychiczny pacjenta (chorobę subiektywną), która z punktu wi-
dzenia pacjenta odgrywa największą rolę. Dzięki zaś powiązaniu badania
podmiotowego z badaniem przedmiotowym rozpoznanie choroby zawiera
harmonijnie wszystkie podstawowe elementy prowadzące do wyzdrowienia.
Jednym ze szczególnie ważnych aspektów komunikacji jest to, że umożliwia
ona opracowanie projektu postępowania terapeutycznego, który czyni za-
dość jednocześnie potrzebom leczenia choroby obiektywnej i dobrze spełnia
subiektywną ocenę bilansu korzyści i kosztów. Świadoma zgoda pacjenta to-
warzyszy zresztą, podobnie jak zrozumienie pacjenta przez lekarza, całemu
postępowaniu lekarskiemu. Wreszcie, dzięki komunikacji lekarz poznaje,
jakie potrzeby ma pacjent w związku z postępowaniem lekarskim, o czym
decydują różne formy choroby: stopień ciężkości, czas trwania itd. Od tych
czynników zależy, jaki powinien być w związku z danym pacjentem udział
bezpośredniego leczenia, pomocy, opieki, wsparcia. Krótko rzecz ujmując,
dzięki komunikacji może być osiągnięty niezbędny poziom moralny przy jed-
noczesnej maksymalnej skuteczności praktycznej.
Nowoczesna medycyna jest działalnością obejmującą dużą liczbę ludzi ma-
jących różne zadania i liczne bardzo złożone organizacje. Sprawa ta wykra-
cza poza problematykę bezpośredniego porozumienia lekarza z pacjentem,
ma jednak wielkie znaczenie dla współpracy lekarzy, pielęgniarek, a także
specjalistów wielu różnych dziedzin.
14
JAN DOROSZEWSKI
Zmiany społeczne, rozwój medycyny i nauk współpracujących zmieniają
istotę medycyny. Przez długi czas praktyka medyczna polegała na tym, że le-
karz ponosił jednoosobową odpowiedzialność, by proces leczenia mógł prze-
biegać skutecznie, a pacjent musiał mieć pełne zaufanie do lekarza. Prowa-
dziło to do tego, że stosunek między lekarzem a pacjentem miał charakter
stosunku dwuosobowego przy bardzo zdecydowanej kierowniczej roli lekarza
oraz pełnym zaufaniu i posłuszeństwie pacjentów. Ten model relacji lekarz –
pacjent nazywamy obecnie paternalizmem. Jednakże na przestrzeni ostatnich
kilkudziesięciu lat środki leczenia, jakimi dysponuje medycyna, zarówno na-
ukowo-badawcze, jak i praktyczne, zaczęły się powiększać, osiągając bardzo
wysoki poziom rozwoju, co sprawiło, że lekarze znaleźli się w zupełnie innej
sytuacji. Praktyka medyczna stała się znacznie bardziej złożona i trudniej-
sza w porównaniu z dawnymi czasami. Dzisiaj po to, by skutecznie działać,
lekarz musi korzystać z różnych źródeł pomagających mu w podejmowaniu
decyzji. Co więcej, musi uwzględniać to, że nie ma możliwości już jednostron-
nego decydowania o losach pacjenta, nie tylko ze względu na wielki rozwój
nauk społecznych i etyki, ale przede wszystkim dlatego, że jako autor decy-
zji i współuczestnik kierowania swoim losem występuje obecnie pacjent. Ten
dwukierunkowy model relacji lekarz – pacjent nazywa się modelem partner-
skim. Ten nowy charakter relacji ma bardzo istotne znaczenie nie tylko dla
procesu leczenia, ale dla całości postępowania lekarskiego.
1. zmiany w relacji łączącej lekarza z pacjentem
i rozwój nauk medycznych
W obrębie nauk związanych z medycyną w ostatnich dziesięcioleciach ob-
serwuje się postęp w zakresie teorii medycyny i koncepcji zdrowia i choro-
by oraz w zakresie organizacji opieki nad pacjentem. Podstawowy element
to rozwój koncepcji zdrowia i choroby, który prowadzi w stronę koncepcji
człowieka jako całości biologicznej, psychicznej i społecznej z jednej strony,
a z drugiej zmiany związane z chorobą. Zaczęto ją postrzegać nie jako jedno-
razowe wydarzenie, które trzeba wyleczyć. Współcześnie choroba to zazwy-
czaj długotrwały, wielomiesięczny, a czasem wieloletni okres, mający wpływ
na całe życie człowieka. Z tego podejścia do choroby wynika, że lekarz nie
może się ograniczać tylko do samego leczenia, rozumianego jako wydawanie
indywidualnie pacjentowi poleceń, czyli jednoosobowego kierowania lecze-
ROZDZIAŁ 1. PODSTAWy WSPóŁCZESNEJ KOMUNIKACJI LEKARSKIEJ
15
niem. Pacjent zwykle potrzebuje nie tylko wykonania zlecenia, ale również
opieki, wsparcia, poczucia bycia zrozumianym. Człowiek znajdujący się pod
opieką lekarza ma znacznie większe wymagania niż tylko skuteczne lecze-
nie (zwłaszcza że dawniej miało ono charakter wywoływania zmian w sferze
biologicznej). Okazało się, że różne modele relacji lekarz – pacjent są o tyle
niewłaściwe, że potrzeby zdrowotne pacjenta w dużej mierze zależą od ro-
dzaju choroby (ostra, przewlekła, ciężka, lekka i przejściowa). Ta współpra-
ca nie może ograniczać się do leczenia, wywoływania zmian u pacjenta, ale
musi obejmować także inne sfery.
Po drugie, w zakresie nauk klinicznych bardzo istotnym elementem jest
uporządkowanie i uwiarygodnienie praw lekarza przez wykorzystanie nauk
formalnych, przede wszystkim statystyki, logiki, a także różnych spraw zwią-
zanych z językiem, którym się posługuje medycyna, o czym będzie mowa po-
niżej. To są zmiany w samej istocie medycyny, polegające nie tylko na szer-
szym i głębszym poznaniu, ale i na formalnym podejściu do opisu zjawisk
biologicznych, psychicznych i społecznych. Przeobrażenia w jądrze medycy-
ny sprowadzają się zatem zarówno do zmian w naukach podstawowych, jak
i w bezpośrednim zastosowaniu tych nauk, jakim są nauki kliniczne. Nato-
miast odnośnie do innych nauk znaczenie dla omawianej kwestii ma rozwój
zwłaszcza etyki medycznej i bioetyki1, psychologii2, socjologii i techniki me-
dycznej4. Nauki te wykazały, że przyczynom chorób, które są umiejscowione
w strefie biologicznej, towarzyszą zmiany psychiczne i społeczne. Możliwość
wykorzystania w medycynie metod i wyników psychologii i socjologii zależy
od ich przekształcenia – muszą zostać włączone w medycynę i dzięki temu
będą mogły być wykorzystane. Nie ma bowiem możliwości bezpośredniego
wykorzystania tych nauk w medycynie. Te zmiany zachodzące w medycynie
mają również istotny wpływ na relację lekarz – pacjent.
Odrębnym obszarem przemian, wpływającym na przeobrażenia w zakre-
sie relacji lekarz – pacjent, są kwestie społeczno-organizacyjne. Medycyna
stała się przedsięwzięciem angażującym wielu ludzi, wymagającym współ-
pracy w różnym zakresie i na różnych poziomach, nierzadko niezależnie od
problemów czysto medycznych. Do prawidłowego funkcjonowania instytucji
1 B. Gert, Ch.M. Cluver, K.D. Clouser, Bioetyka. Ujęcie systematyczne, Gdańsk
2009.
ski, Warszawa 2003.
2 I. Heszen, H. Sęk, Psychologia zdrowia, Warszawa 2007.
M. Sokołowska, Socjologia medycyny, Warszawa 1986.
4 Obrazowanie biomedyczne, red. L. Chmielewski, J.L. Kulikowski, A. Nowakow-
1
JAN DOROSZEWSKI
medycznych niezbędne są liczne organizacje i dziedziny, często odległe od
medycyny. Głównym przedmiotem niniejszego rozdziału jest jednak jądro
medycyny, jakim jest bezpośredni stosunek człowieka chorego do lekarza,
i do tych kwestii będę się tu ograniczał.
Jakie czynniki wymuszają zmiany relacji lekarz – pacjent? Dlaczego me-
dycyna staje się coraz bardziej działalnością polegającą na współpracy z in-
nymi naukami? Dlaczego rozwój nauk współpracujących z medycyną czyni
możliwymi zmiany w stosunku lekarza z pacjentem? Jak to już wspomnia-
no powyżej, medycyna staje się niezmiernie skomplikowaną dziedziną i na-
wet bardzo wykształcony lekarz nie ma możliwości opanowania wszystkich
aspektów, które stają się dla medycyny ważne. To powoduje z jednej strony
rozwój specjalizacji, z drugiej zaś prowadzi do konieczności współpracy le-
karza z pacjentem. Problemy rozwiązywane przez lekarza są bowiem zbyt
szczegółowe, nie może on już polegać tylko na własnej wiedzy, związanej ze
stanem pacjenta i sposobami jego leczenia. W związku z tym konieczna jest
współpraca, a podstawowym narzędziem porozumienia, będącego podsta-
wą każdej współpracy, jest komunikacja. Wstępnie można ją ująć następu-
jąco: lekarz nie poprzestaje na własnej wiedzy dotyczącej pacjenta, ale musi
ją wzbogacać porozumieniem z nim. To porozumienie staje się warunkiem
poznania pacjenta i warunkiem skutecznego leczenia.
2. komunikacja na różnych etapach
postępowania leczniczego
Postępowanie lekarskie polega na tym, że lekarz poznaje pacjenta i wytwarza
zintegrowany pogląd na istotę choroby, tj. stawia rozpoznanie i na podstawie
tego układa projekt, co i w jaki sposób ma być zmienione w stanie pacjenta,
czyli na czym ma polegać dalsze postępowanie lekarza i pacjenta.
Pierwszym etapem w komunikacji jest etap diagnostyczny, którego zmia-
na związana z rozwojem medycyny polega przede wszystkim na aspektach
deontologicznych, tj. na tym, że pacjent ma prawo żądać od lekarza opieki,
a lekarz ma obowiązek jej udzielenia. To wyrażenie chęci ze strony pacjenta
jest wywołane przez znaki językowe i pozajęzykowe, ale o znakach będzie
mowa dalej. Dawniej komunikacja na tym etapie prowadziła do jednostron-
nego poznania przez lekarza zjawisk chorobowych, nierzadko na podstawie
zjawisk psychicznych, traktowanych przede wszystkim jako środek poznania
ROZDZIAŁ 1. PODSTAWy WSPóŁCZESNEJ KOMUNIKACJI LEKARSKIEJ
1
czy wręcz objawy zjawisk biologicznych u pacjenta. Wraz z rozwojem psycho-
logii rozwinęła się semiotyka lekarska i dzięki temu badanie podmiotowe daje
lekarzowi możliwość, jakiej dawniej nie miał, dokładnego poznania tego, co
się nazywa subiektywną chorobą, czyli tego, co pacjent odczuwa. Odczucia
pacjenta są traktowane nie tylko jako objawy zjawisk biologicznych, ale jako
elementy choroby subiektywnej, rozumianej w kategoriach cierpienia, lęku,
świadomości istotnych ograniczeń, utraty samodzielności. Potrzeba poznania
choroby subiektywnej, a nie tylko psychicznych objawów stanu biologiczne-
go, nierzadko wymaga współpracy z psychologią.
Dlaczego jest potrzebne właściwe poznanie choroby subiektywnej? Celem
działania lekarza jest odzyskanie, uzyskanie lub utrwalenie zdrowia w rozu-
mieniu pacjenta. Lekarz musi starać się zmienić stan obiektywny pacjenta,
czyli taki, jaki wynika z jego znajomości nauki lekarskiej. Tutaj istnieje istotna
sfera porozumienia, którą lekarz osiąga za pomocą badania podmiotowego
i przedmiotowego (zob. dalej), tj. z jednej strony poznanie całości choroby
subiektywnej pacjenta, z drugiej poznanie celu, do jakiego dąży pacjent. Cel
pacjenta jest w dużym stopniu zbieżny z celem lekarza, ale nie identyczny
ze względu zarówno na możliwości lekarza, jak i na pewne zasady deonto-
logiczne, polegające na tym, że obowiązek lekarza jest związany z zasadami
ogólnomoralnymi, przystosowanymi do potrzeb medycyny.
Projekt badania ma na celu opracowanie metod postępowania skutecz-
nych z punktu widzenia leczenia. Przy opracowaniu projektu postępowania
lekarz musi brać pod uwagę to, czego się dowiaduje w badaniu podmioto-
wym z punktu widzenia celu pacjenta. Opracowanie tego projektu, jako dru-
gi podstawowy etap postępowania lekarza, łączy się ze świadomą zgodą pa-
cjenta. Lekarz musi nie tylko poinformować pacjenta, na co jest chory, ale
dążyć do świadomej zgody. Zarówno cele pacjenta, jak i naukowe, obiektyw-
ne cele lekarza obejmują to, żeby w postępowaniu brać pod uwagę nie tylko
możliwe do uzyskania korzyści zdrowotne, lecz także i szkody, które lekarz
musi pacjentowi nierzadko wyrządzać jako skutek uboczny różnego rodzaju
sposobów leczenia. Zarówno z punktu widzenia lekarza, jak i pacjenta obie
strony muszą dążyć do tego, żeby w sposób racjonalny, świadomy zmierzać
do dodatniego bilansu korzyści i strat w rozumieniu skutków pozytywnych
i negatywnych. Podstawowym przedmiotem zgody jest projekt postępowa-
nia terapeutycznego. Uzgodnienie, jaki jest dopuszczalny z punktu widze-
nia obiektywnego i subiektywnego bilans, jest bardzo istotnym elementem
postępowania lekarza i nie może być inaczej uzyskane jak tylko przez roz-
1
JAN DOROSZEWSKI
mowę, mającą na celu uzyskanie konsensusu prowadzącego do tego, że za-
równo lekarz, jak i pacjent świadomie, racjonalnie zgadzają się na uzyska-
nie takiego czy innego bilansu działań. To jest trzecia, obok poznania stanu
pacjenta i jego oczekiwań, konieczność w świetle współczesnego poglądu
na medycynę.
Do połowy XX w. poszukiwanie świadomej zgody nie dotyczyło licznych
badań diagnostycznych, począwszy od stosunkowo prostych, które nie spra-
wiają pacjentowi cierpienia ani nie naruszają jego intymności. To jest bardzo
ważne ze względu na rozwój techniki i technologii medycznej, która sprzyja
poprawie skuteczności leczenia, ale także wymusza porozumienie z pacjen-
tem, gdyż lekarz, zanim jeszcze dojdzie do ustalenia projektu terapeutyczne-
go, musi uzyskać świadomą zgodę na wiele badań diagnostycznych i działania
terapeutyczne. Samo pojęcie zgody zawiera bowiem to, że jeśli dwoje ludzi
zgadza się na coś, to znaczy, że mają ten sam pogląd na daną sprawę. A za-
tem jeśli pacjent zgadza się, że lekarz przeprowadzi takie czy inne badanie
albo czynność, to mamy tu do czynienia z uzyskaniem wzajemnego porozu-
mienia czy zgody pacjenta. Z drugiej strony, ten kluczowy element postę-
powania lekarskiego można nazwać dążeniem do świadomej zgody pacjen-
ta i lekarza, dlatego że lekarz musi również świadomie zgodzić się na to, że
jego działania będą miały określony, dopuszczalny z subiektywnego punktu
widzenia aspekt. Uzyskanie wzajemnego porozumienia polega na tym, że
lekarz wie, dlaczego proponuje pacjentowi takie czy inne postępowanie, ale
równocześnie pacjent musi podchodzić do tego w podobny sposób. Oznacza
to, że do obowiązków lekarza należy uzyskanie świadomej zgody pacjenta,
który rozumie, czego ona dotyczy. W zrozumieniu pacjentowi pomaga wie-
dza związana z tym, dlaczego lekarz proponuje daną czynność. Lekarz musi
przekazać pacjentowi nie tylko praktyczne aspekty sytuacji, lecz także pewne
elementy sytuacji ogólnej. Tu można poszukiwać odpowiedzi na pytanie, do
jakiego stopnia pacjent musi być poinformowany o swoim stanie, diagnozie
i rokowaniach, wykracza to jednak poza ramy niniejszego artykułu. Dąże-
nie do uzyskania świadomej zgody jest trzecim elementem, który musi rea-
lizować komunikacja lekarza z pacjentem, istotnym ze względów etycznych,
związanym z prawami i obowiązkami lekarza i pacjenta.
Czwartym etapem postępowania jest wykonanie działań terapeutycznych,
na które uzyskano zgodę, polegających na wymaganiu od pacjenta wykona-
nia pewnych czynności, na przykład zmiany trybu życia czy przyjmowania
określonych leków. To jest długotrwały etap choroby i leczenia wymagający
ROZDZIAŁ 1. PODSTAWy WSPóŁCZESNEJ KOMUNIKACJI LEKARSKIEJ
1
nie tylko fizycznego działania lekarza, lecz także opieki, wsparcia i współ-
czucia dla pacjenta.
Ostatni etap polega na ocenie uzyskanych skutków leczenia na poziomie
obiektywnym i subiektywnym. Od tego bilansu postępowania lekarskiego zale-
ży wzajemnie uzgodniony plan dalszego postępowania, co ma duże znaczenie
współcześnie przy chorobach długotrwałych oraz przy niepełnosprawności.
To są wszystkie etapy postępowania lekarza od uzyskania zgody pacjenta na
objęcie go opieką, przez zgodę na różnego rodzaju badania (można uważać,
że w prośbie czy żądaniu pacjenta o opiekę ogólną jest zawarta zgoda na ba-
dania, które nie wkraczają zanadto w intymność czy integralność fizyczną) po
realizację leczenia i dokonanie bilansu skutków. Te wszystkie rodzaje porozu-
mienia dotyczą przede wszystkim wspólnego ustalenia postępowania lekarza
z punktu widzenia bilansu pożytku i szkód i bilansu ocen pacjenta i lekarza.
Należą one do zadań lekarza rozumianych w nowoczesny sposób: ich pod-
stawą jest współpraca, a podstawowym narzędziem – komunikacja.
3. rola języka w komunikacji lekarz – pacjent
Powstaje zatem pytanie, jak to jest możliwe, że w jednym postępowaniu łączą
się tak różne nauki jak biologia, psychologia, socjologia, statystyka czy tech-
nika. Co umożliwia wspólne rozpatrywanie kwestii tak odmiennych z punktu
widzenia ontologicznego oraz dalekich ze względu na ich aspekty praktycz-
ne? Czynnikiem to umożliwiającym jest zastosowanie języka naturalnego:
fachowego języka naturalnego i potocznego. W warunkach normalnych
język codzienny, którym się porozumiewamy, jest narzędziem porozumie-
nia lekarza z pacjentem ze względu na to, że pacjenci na ogół nie mają zna-
jomości zagadnień medycznych. W języku codziennym za pomocą różnych
środków językowych można wyrażać najbardziej różnorodne w swojej istocie
zjawiska, problemy i oczekiwania. Ta elastyczność języka umożliwia uzyski-
wanie porozumienia na dowolnym stopniu dokładności i szczegółowości. Jest
5 J. Bartmiński, Współczesny język polski, Lublin 2001.
J. Doroszewski, Język nauki i praktyki medycznej (w:) Polskie języki. O językach za-
wodowych i środowiskowych. Materiały VII Forum Kultury Słowa, red. M. Milewska-Sta-
wiany, E. Rogowska-Cybulska, Gdańsk 2010, s. 299.
J. Doroszewski, Komunikacja personelu medycznego z pacjentem – aspekt językowy,
psychologiczny i etyczny (w:) Kultura zachowań językowych Polaków. Materiały VIII Forum
Kultury Słowa, red. M. Krauz, K. Ożog, Rzeszów 2013, s. 139.
20
JAN DOROSZEWSKI
to środek dający równocześnie możliwość porozumienia pomiędzy ludźmi
o różnym wykształceniu, mających różne zadania, cele życiowe i konkretne,
związane z określonymi działaniami, które lekarz ma wykonywać. Możliwe
jest to także dzięki tej właściwości języka, że przenosi on informacje doty-
czące nie tylko faktycznych stanów rzeczy, różnych obiektów fizycznych, lecz
także stany emocjonalne oraz chęci, życzenia i żądania i pacjenta, i lekarza.
Dzięki tym właściwościom języka naturalnego lekarz może z pacjentem sku-
tecznie porozumiewać się, pod warunkiem że lekarz dobrze posługuje się
tym narzędziem.
4. komunikacja lekarz – pacjent jako system znaków
Można wyróżnić dwa aspekty zastosowania języka w medycynie – poznaw-
czy, wykorzystywany przy badaniu pacjenta i ustalaniu sposobu leczenia, oraz
intencjonalny, tj. zastosowanie języka do przedstawiania życzeń w stosunku
do pacjenta. Oba rodzaje zastosowania języka z punktu widzenia językowo-
teoretycznego polegają na wykorzystaniu różnego rodzaju znaków, w sensie
semantyki ogólnej czy semiotyki logicznej, tj. znaków spontanicznych i za-
mierzonych oraz językowych i pozajęzykowych. Lekarz wykorzystuje znaki
spontanicznie wysyłane przez pacjenta, ale i znaki zamierzone, jak na przy-
kład odpowiedzi na pytania. Z drugiej strony lekarz też przekazuje pacjentowi
oba rodzaje znaków – spontaniczne i zamierzone. Wszystkie rodzaje znaków
i dodatkowo znaki parajęzykowe służą do uzyskania skutku, jakim jest roz-
szerzona informacja polegająca na zmianie stanu uczuciowego u odbiorcy
znaku, a także zmianie stanu wiedzy i zmianie stanu intencjonalnego. Zara-
zem nadawca znaku musi się orientować, chcąc działać racjonalnie i celowo,
jakie skutki wywoła znak przez niego wysłany (np. wypowiedź).
Interpretacja znaków polega na wyróżnieniu wzajemnie na siebie od-
działujących zjawisk, które są niejako łańcuchem korelatów danego znaku.
W przypadku objawów podmiotowych bezpośrednim korelatem jest zjawi-
sko psychiczne, które jest związane z określonym (choć nie zawsze znanym)
zjawiskiem somatycznym. Jeśli na przykład pacjent mówi, że czuje ból zlo-
kalizowany w jakiejś okolicy, to lekarz rozumie, że pacjent jest świadomy
obu tych zjawisk i w większym stopniu zwraca uwagę na jedno lub na dru-
J. Kotarbińska, Z zagadnień teorii nauki i teorii języka, Warszawa 1990.
ROZDZIAŁ 1. PODSTAWy WSPóŁCZESNEJ KOMUNIKACJI LEKARSKIEJ
21
gie. W przypadku objawów przedmiotowych znakami są sztucznie wywoła-
ne zjawiska, takie jak różnego rodzaju znaki techniczne (zapis wartości licz-
bowych, wykresy, obrazy itd.). Te z kolei są wywołane przez zjawiska soma-
tyczne lub ich wzajemnie powiązaną sekwencję, dla których wykrycia dana
metoda techniczna jest stosowana. Znaki techniczne są zazwyczaj opisywane
w postaci zdań, będących bezpośrednim przedmiotem wnioskowania. Lekarz
otrzymuje z laboratorium (lub sam tworzy w swoim umyśle) językowy opis,
stwierdzający, że u badanego pacjenta występuje zjawisko charakteryzujące
się określoną wartością liczbową, zmianami tej wartości, takim a takim cha-
rakterem obrazu itp. Tak więc bezpośrednim przedmiotem wnioskowania
przy interpretacji objawów przedmiotowych i podmiotowych są ostatecznie
zdania wyrażone w języku naturalnym. Na przykład w pierwszym okresie
wprowadzania nowej metody technicznej lekarz klinicysta otrzymuje wynik
w postaci zarówno bezpośredniego znaku technicznego, jak i jego interpre-
tację słowną. Rozumowanie więc dotyczące obu typów objawów, przedmio-
towych i podmiotowych, stanowi określoną całość myślową.
5. ogólne cechy choroby a komunikacja lekarz – pacjent
Aspekt językowy porozumienia polega na wysyłaniu do siebie dwóch typów
znaków, poznawczych i dyrektywnych. W ten sposób może on objąć obie
dziedziny działania lekarza, tj. poznawczą i wykonawczą. Nie jest to podział
przyjęty w lingwistyce, ale specjalnie dostosowany do zastosowań praktyczno-
medycznych. Może się jednak przydać w analizach ogólnolingwistycznych.
Znaczna część procesów komunikacyjnych łączących lekarza z pacjentem
wiąże się ze szczegółowymi zjawiskami dotyczącymi różnych chorób; ten typ
porozumienia można określić mianem komunikacji szczegółowej. Istnieje
również nie mniej ważna dziedzina porozumienia dotyczącego ogólnych cech
choroby niezależnie od szczegółowego jej rodzaju; ten rodzaj komunikacji
bywa nazywany komunikacją ogólną. Komunikacja ogólna nie dotyczy jed-
nego etapu postępowania, ale całego czasu trwania relacji.
Warto tutaj powrócić do tego, co powiedziano na wstępie, że choroba to
nie tylko stan fizyczny, lecz także psychiczny i społeczny. Lekarz musi brać
pod uwagę wszystkie trzy aspekty choroby, mimo że uzyskuje o nich niewiele
informacji, na drodze wnioskowania na podstawie objawów podmiotowych
i przedmiotowych. Objawy podmiotowe dotyczą zarówno konkretnej cho-
Pobierz darmowy fragment (pdf)