Cyfroteka.pl

klikaj i czytaj online

Cyfro
Czytomierz
00606 007800 11499033 na godz. na dobę w sumie
Prawo medyczne dla pielęgniarek - ebook/pdf
Prawo medyczne dla pielęgniarek - ebook/pdf
Autor: , Liczba stron:
Wydawca: Wolters Kluwer Język publikacji: polski
ISBN: 978-83-264-5414-1 Data wydania:
Lektor:
Kategoria: ebooki >> prawo i podatki >> medyczne
Porównaj ceny (książka, ebook, audiobook).
Książka jest kompleksowym opracowaniem charakteryzującym status prawny i zawodowy osób wykonujących zawód pielęgniarki.

Publikacja przedstawia prawa i obowiązki osób wykonujących zawód pielęgniarki w relacji do praw i obowiązków innych zawodów medycznych, szczególnie lekarza, a także do praw pacjenta.

W pracy omówiono zasady i prawne uwarunkowania wykonywania zawodu pielęgniarki oraz scharakteryzowano prawne podstawy zawodowej praktyki pielęgniarskiej oraz zatrudnienia pracowniczego i niepracowniczego w podmiocie leczniczym. Dokonano także analizy ogólnych podstaw i przesłanek prawnych odpowiedzialności: cywilnej, karnej, zawodowej oraz pracowniczej.

Adresaci:
Opracowanie jest przeznaczone dla osób wykonujących zawód pielęgniarki i inne zawody medyczne, a także dla podmiotów zarządzających podmiotami leczniczymi.

Znajdź podobne książki Ostatnio czytane w tej kategorii

Darmowy fragment publikacji:

PRAWO MEDYCZNE DLA PIELĘGNIAREK Dorota Karkowska z wprowadzeniem Włodzimierza Cezarego Włodarczyka Warszawa 2013 Stan prawny na 1 stycznia 2013 r. Recenzent Prof. nadzw. dr hab. Ewa Wilczek-Rużyczka Prof. nadzw. dr hab. Mirosław Włodarczyk Wydawca Izabella Małecka Redaktor prowadzący Joanna Cybulska Łamanie Kamila Tomecka Układ typografi czny Marta Baranowska Poszczególne części napisali: Dorota Karkowska: część II, III Włodzimierz Cezary Włodarczyk: część I © Copyright by Wolters Kluwer Polska SA, 2013 ISBN 978-83-264-4166-0 ISSN 1897-4392 Wydane przez: Wolters Kluwer Polska SA Redakcja Książek 01-231 Warszawa, ul. Płocka 5a tel. 22 535 82 00, fax 22 535 81 35 e-mail: ksiazki@wolterskluwer.pl www.wolterskluwer.pl księgarnia internetowa www.profi nfo.pl Pamięci Sławka Małeckiego Spis treści Wykaz skrótów / 13 Przedmowa / 21 Część I Wprowadzenie – pielęgniarstwo jako profesja / 23 1. Profesjonalizm lekarski / 26 1.1. Wizja heroiczna / 27 1.2. Krytyka profesjonalizmu / 30 1.3. Położenie pacjentów / 35 1.4. Reformy systemów zdrowotnych / 36 1.5. Konsumeryzm medyczny / 40 1.6. Podsumowanie / 41 2. Profesjonalizm pielęgniarek / 42 2.1. Profesjonalizm w polskim podręczniku pielęgniarstwa / 43 2.2. Ku profesjonalizmowi / 44 2.3. Autonomia pielęgniarek / 50 2.3. Wobec dominacji profesjonalnej / 52 2.4. Kodeksy etyczne / 55 2.5. Problemy gender / 58 2.6. Podsumowanie / 62 3. Szanse na przyszłość / 63 3.1. Wspólne wartości / 63 3.2. Poszerzanie uprawnień / 65 3.3. Wspólne kodeksy / 69 3.4. Nowy profesjonalizm / 72 3.5. Zgodność poglądów / 74 3.6. Podsumowanie / 77 7 Spis treści Część II Wykonywanie zawodu pielęgniarki / 79 Rozdział 1 Definicja oraz status prawny zawodu pielęgniarki / 81 1. Uwagi ogólne / 81 2. Zakres pojęcia wykonywania zawodu pielęgniarki / 82 2.1. Udzielanie świadczeń zdrowotnych / 83 2.2. Inne składniki wykonywania zawodu pielęgniarki / 88 3. Zawód pielęgniarki jako zawód regulowany / 90 4. Zawód pielęgniarki jako wolny zawód / 92 5. Zawód pielęgniarki jako zawód zaufania publicznego / 96 6. Zawód pielęgniarki jako zawód samodzielny / 102 7. Podsumowanie / 113 Rozdział 2 Zasady wykonywania zawodu pielęgniarki / 115 1. Zasady w prawie medycznym / 115 2. Postępowanie zgodne ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej / 116 3. Postępowanie zgodne z posiadanymi kwalifikacjami / 120 4. Postępowanie z dochowaniem należytej staranności i reguł ostrożności / 123 5. Postępowanie zgodne z zasadami etyki zawodowej / 127 6. Zasięganie opinii innej pielęgniarki / 128 6.1. Zwołanie narady pielęgniarskiej / 128 6.2. Żądanie pacjenta zasięgnięcia opinii innej pielęgniarki / 130 7. Obowiązek udzielania pomocy w stanach nagłego zagrożenia zdrowotnego / 132 8. Zlecenie lekarskie / 133 8.1. Uwagi ogólne / 133 8.2. Charakter prawny zlecenia lekarskiego / 134 8.3. Realizacja zlecenia lekarskiego / 136 9. Odmowa udzielenia świadczenia zdrowotnego / 138 9.1. Odmowa świadczeń zdrowotnych udzielanych bez zlecenia lekarskiego / 139 9.2. Odmowa realizacji zlecenia lekarskiego / 140 8 Spis treści 9.3. Wskazanie możliwości uzyskania świadczenia zdrowotnego u innego podmiotu / 143 9.4. Akcja protestacyjna, strajk jako szczególne okoliczności nieudzielania świadczeń pielęgniarskich / 144 10. Informowanie pacjenta / 148 10.1. Zakres przedmiotowy przekazywanych informacji / 149 10.2. Zakres podmiotowy osób uprawnionych / 156 10.3. Informowanie w sposób przystępny / 159 10.4. Prawo pacjenta do żądania nieudzielania informacji / 162 10.5. Przywilej terapeutyczny a obowiązek informowania przez pielęgniarkę / 164 10.6. Ciężar dowodu o poinformowaniu pacjenta / 166 11. Wyrażanie zgody na udzielanie pielęgniarskich świadczeń zdrowotnych / 166 11.1. Uwagi ogólne / 166 11.2. Przedmiot zgody / 168 11.3. Zakres podmiotowy osób upoważnionych do wyrażania zgody / 172 11.4. Zatrzymanie pacjenta w podmiocie leczniczym / 179 11.5. Formy wyrażenia zgody na świadczenia zdrowotne / 179 11.6. Okoliczności podejmowania przez pielęgniarkę działań wbrew woli pacjenta / 184 11.7. Wykonywanie szczepień ochronnych przez pielęgniarkę / 191 12. Tajemnica pielęgniarska / 193 12.1. Podstawy zachowania tajemnicy / 193 12.2. Charakterystyka i zakres przedmiotowy tajemnicy / 194 12.3. Okoliczności uchylające obowiązek zachowania tajemnicy pielęgniarskiej / 201 13. Pielęgniarska dokumentacja medyczna / 212 13.1. Uwagi ogólne / 212 13.2. Dokumentacja medyczna (definicja, rodzaj, zawartość) / 213 13.3. Zasady prowadzenia dokumentacji medycznej / 214 13.4. Formy prowadzenia dokumentacji medycznej / 220 13.5. Prowadzenie dokumentacji medycznej i odnotowywanie czynności pielęgniarskich / 222 13.6. Przetwarzanie danych zawartych w dokumentacji medycznej / 223 9 Spis treści 13.7. Przechowywanie i ochrona dokumentacji medycznej / 226 13.8. Udostępnianie dokumentacji medycznej / 228 13.9. Znaczenie dowodowe dokumentacji medycznej / 235 13.10. Kontrola pielęgniarskiej dokumentacji medycznej / 236 14. Udział pielęgniarki w eksperymencie medycznym / 239 15. Poszanowanie godności i intymności pacjenta / 240 15.1. Poszanowanie intymności / 241 15.2. Poszanowanie godności pacjenta / 249 16. Dodatkowa opieka pielęgnacyjna / 252 16.1. Miejsce udzielania „dodatkowej opieki pielęgnacyjnej” / 252 16.2. Zakres terminu „dodatkowa opieka pielęgnacyjna” / 254 16.3. Krytyczne uwagi / 255 16.4. Wnioski / 259 17. Podsumowanie / 261 Rozdział 3 Prawne przesłanki wykonywania zawodu pielęgniarki i konsekwencje ich niespełnienia / 263 1. Warunki wykonywania zawodu pielęgniarki / 263 1.1. Uwagi ogólne / 263 1.2. Obywatelstwo polskie lub innego kraju członkowskiego UE / 264 1.3. Znajomość języka / 271 1.4. Dokument potwierdzający posiadanie kwalifikacji / 273 1.5. Zdolność do czynności prawnych / 283 1.6. Stan zdrowia / 287 1.6.1. Uzasadnione podejrzenie niezdolności do wykonywania zawodu ze względu na stan zdrowia / 290 1.7. Wykazanie nienagannej postawy etycznej / 294 2. Prawo wykonywania zawodu / 301 2.1. Stwierdzanie „prawa wykonywania zawodu” / 301 2.2. Prawo wykonywania zawodu a sposób wykonywania zawodu na terytorium RP / 305 2.3. Dokumenty konieczne dla potwierdzenia prawa wykonywania zawodu / 311 2.4. Ślubowanie i rejestr osób wykonujących zawód pielęgniarki / 316 3. Tytuł zawodowy / 319 10 Spis treści 4. Przerwa w wykonywaniu zawodu / 319 5. Obowiązek i prawo doskonalenia zawodowego / 323 5.1. Uwagi ogólne / 323 5.2. Ustawiczne kształcenie w prawie międzynarodowym 5.3. Obowiązek ustawicznego kształcenia w etyce i prawie i europejskim / 325 polskim / 327 5.4. Formy kształcenia podyplomowego dla pielęgniarek / 330 5.5. Odbywanie kształcenia podyplomowego na podstawie skierowania / 335 5.6. Niedostateczne przygotowanie zawodowe / 337 6. Podsumowanie / 339 Część III Prawne formy wykonywania zawodu pielęgniarki / 341 Rozdział 1 Pielęgniarska praktyka zawodowa / 343 1. Istota praktyk zawodowych / 344 2. Indywidualna praktyka pielęgniarki / 349 3. Grupowa praktyka pielęgniarek / 351 4. Zatrudnianie innych osób w praktyce pielęgniarskiej / 356 5. Grupowe praktyki lekarsko-pielęgniarskie (uwagi de lege ferenda) / 357 6. Podsumowanie / 360 Rozdział 2 Charakterystyka zatrudnienia pracowniczego / 362 1. Cechy zatrudnienia pracowniczego / 362 2. Podporządkowanie pracownicze / 365 2.1. Podporządkowanie autonomiczne / 368 2.2. Polecenie pracownicze / 372 2.3. Polecenie pracownicze a zlecenie lekarskie / 375 3. Ryzyko pracodawcy / 377 4. Świadczenie pracy określonej w umowie / 380 5. Wyznaczenie miejsca i czas pracy / 390 5.1. Wydłużenie dobowego wymiaru czasu pracy – tzw. klauzula opt-out / 396 5.2. Praca w godzinach nadliczbowych / 398 11 Spis treści 5.3. Dyżur medyczny / 400 5.4. Limit czasu pracy / 407 5.5. Gotowość do udzielania świadczeń zdrowotnych / 408 5.6. Praca w niedziele i święta / 409 6. Wynagrodzenie za pracę / 410 7. Podsumowanie / 417 Rozdział 3 Charakterystyka zatrudnienia cywilnoprawnego na tzw. kontrakcie / 418 1. Uwagi ogólne / 418 2. Charakter prawny umowy o świadczenie usług pielęgniarskich / 419 3. Cechy zatrudnienia cywilnoprawnego / 423 4. Klasyfikowanie zatrudnienia cywilnoprawnego jako zatrudnienia pracowniczego / 430 5. Podsumowanie / 433 Rozdział 4 Forma wykonywania zawodu a odpowiedzialność prawna / 436 1. Odpowiedzialność cywilna / 437 1.1. Uwagi ogólne / 437 1.2. Źródła i przesłanki odpowiedzialności cywilnej / 437 1.3. Odpowiedzialność cywilna pielęgniarki a formy wykonywania zawodu / 444 1.4. Odszkodowanie / 447 1.5. Przyczynienie się poszkodowanego / 449 1.6. Przedawnienie roszczeń / 449 2. Odpowiedzialność karna / 450 3. Odpowiedzialność zawodowa / 452 4. Odpowiedzialność pracownicza / 459 4.1. Odpowiedzialność porządkowa / 459 4.2. Odpowiedzialność materialna / 462 5. Podsumowanie / 465 Bibliografia / 467 Wykaz podstawowych polskich aktów prawnych / 481 Podstawowe regulacje prawa międzynarodowego i europejskiego / 489 12 Wykaz skrótów dyrektywa 2005/36/WE EKB, Europejska konwencja bioetyczna EKPC k.c. KEL KEPP, Kodeks etyki pielęgniarek i położnych klasyfikacja zawodów i specjalności z 1995 r. Akty prawne dyrektywa 2005/36/WE Parlamentu Europej- skiego i Rady z dnia 7 września 2005 r. w spra- wie uznawania kwalifikacji zawodowych (Dz. Urz. UE L 255 z 30.09.2005 z późn. zm., s. 22–142) Konwencja o ochronie praw człowieka i god- ności istoty ludzkiej w kontekście zastosowań biologii i medycyny z dnia 4 kwietnia 1997 r. Konwencja o ochronie praw człowieka i pod- stawowych wolności, sporządzona w Rzymie dnia 4 listopada 1950 r. (Dz. U. z 1993 r. Nr 61, poz. 284 z późn. zm.) ustawa z dnia 23 kwietnia 1964 r. – Kodeks cywilny (Dz. U. Nr 16, poz. 93 z późn. zm.) Kodeks Etyki Lekarskiej z dnia 2 stycznia 2004 r. Kodeks Etyki Zawodowej Pielęgniarki i Po- łożnej, załącznik do uchwały nr 9 IV Krajo- wego Zjazdu Pielęgniarek i Położnych z dnia 9 grudnia 2003 r. rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki So- cjalnej z dnia 20 kwietnia 1995 r. w sprawie klasyfikacji zawodów i specjalności dla po- trzeb rynku pracy oraz zakresu jej stosowania (Dz. U. Nr 48, poz. 253) 13 Wykaz skrótów klasyfikacja zawodów i specjalności z 2002 r. klasyfikacja zawodów i specjalności z 2004 r. klasyfikacja zawo- dów szkolnictwa zawodowego z 2007 r. klasyfikacja zawodów i specjalności z 2010 r. k.k. Konstytucja RP k.p. k.p.a. k.p.c. k.r.o. 14 rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Spo- łecznej z dnia 10 grudnia 2002 r. w sprawie klasyfikacji zawodów i specjalności dla po- trzeb rynku pracy oraz zakresu jej stosowania (Dz. U. Nr 222, poz. 1868) rozporządzenie Ministra Gospodarki i Pracy z dnia 8 grudnia 2004 r. w sprawie klasyfikacji zawodów i specjalności dla potrzeb rynku pra- cy oraz zakresu jej stosowania (Dz. U. Nr 265, poz. 2644) rozporządzenie Ministra Edukacji Narodowej z dnia 26 czerwca 2007 r. w sprawie klasyfika- cji zawodów szkolnictwa zawodowego (Dz. U. Nr 124, poz. 860 z późn. zm.) rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Spo- łecznej z dnia 27 kwietnia 2010 r. w sprawie klasyfikacji zawodów i specjalności na potrze- by rynku pracy oraz zakresu jej stosowania (Dz. U. Nr 82, poz. 537) ustawa z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553 z późn. zm.) Konstytucja Rzeczypospolitej Polskiej z dnia 2 kwietnia 1997 r. (Dz. U. Nr 78, poz. 483 z późn. zm.) ustawa z dnia 26 czerwca 1974 r. – Kodeks pra- cy (tekst jedn.: Dz. U. z 1998 r. Nr 21, poz. 94 z późn. zm.) ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r. – Kodeks postępowania administracyjnego (tekst jedn.: Dz. U. z 2000 r. Nr 98, poz. 1071 z późn. zm.) ustawa z dnia 17 listopada 1964 r. – Kodeks po- stępowania cywilnego (Dz. U. Nr 43, poz. 296 z późn. zm.) ustawa z  dnia 25  lutego 1964  r. – Kodeks rodzinny i opiekuńczy (tekst jedn.: Dz. U. z 2012 r. poz. 788) Wykaz skrótów k.s.h. ustawa z  dnia 15  września 2000  r. – Ko- deks spółek handlowych (tekst jedn.: Dz. U. z 2000 r. Nr 94, poz. 1037 z późn. zm.) u.ch.z. u.d.l. p.r.d. r.r.d. MPPOiP Międzynarodowy Pakt Praw Obywatelskich i Politycznych z dnia 19 grudnia 1966 r. (Dz. U. z 1977 r. Nr 38, poz. 167) ustawa z dnia 20 czerwca 1997 r. – Prawo o ru- chu drogowym (tekst jedn.: Dz. U. z 2012 r. poz. 1137 z późn. zm.) rozporządzenie Ministra Zdrowia z  dnia 21 grudnia 2010 r. w sprawie rodzajów i za- kresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz. U. Nr 252, poz. 1697) ustawa z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (Dz. U. Nr 234, poz. 1570 z późn. zm.) ustawa z dnia 27 lipca 2001 r. o diagnostyce laboratoryjnej (tekst jedn.: Dz. U. z 2004 r. Nr 144, poz. 1529 z późn. zm.) ustawa z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. Nr 112, poz. 654 z późn. zm.) ustawa z dnia 22 maja 2003 r. o działalności ubezpieczeniowej (tekst jedn.: Dz. U. z 2010 r. Nr 11, poz. 66 z późn. zm.) ustawa z dnia 19 kwietnia 1991 r. o izbach ap- tekarskich (tekst jedn.: Dz. U. z 2008 r. Nr 136, poz. 856 z późn. zm.) ustawa z dnia 2 grudnia 2009 r. o izbach lekar- skich (Dz. U. Nr 219, poz. 1708 z późn. zm.) ustawa z dnia 6 listopada 2008 r. o konsul- tantach w ochronie zdrowia (Dz. U. z 2009 r. Nr 52, poz. 419 z późn. zm.) ustawa z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie da- nych osobowych (tekst jedn.: Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926) u.o.d.o. u.k.o.z. u.dz.l. u.dz.u. u.i.a. u.i.l. 15 Wykaz skrótów u.o.z.p. u.p.p. u.p.r.m. u.p.z.i.r.p. u.r.s.z. u.s.d.g. u.s.p.p. z 1991 r. u.s.p.p. ustawa o PIS ustawa o VAT u.s.u.s. u.ś.o.z. 16 ustawa z dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego (tekst jedn.: Dz.  U. z 2011 r. Nr 231, poz. 1375 z późn. zm.) ustawa z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pa- cjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (tekst jedn.: Dz. U. z 2012 r. poz. 159 z późn. zm.) ustawa z dnia 8 września 2006 r. o Państwo- wym Ratownictwie Medycznym (Dz.  U. Nr 191, poz. 1410 z późn. zm.) ustawa z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jedn.: Dz.U. z 2008 r. Nr 69, poz. 415 z późn. zm.) ustawa z dnia 23 maja 1991 r. o rozwiązywa- niu sporów zbiorowych (Dz. U. Nr 55, poz. 236 z późn. zm.) ustawa z dnia 2 lipca 2004 r. o swobodzie działalności gospodarczej (tekst jedn.: Dz. U. z 2010 r. Nr 220, poz. 1447 z późn. zm.) ustawa z dnia 19 kwietnia 1991 r. o samorzą- dzie pielęgniarek i położnych (Dz.U. Nr 41, poz. 178 z późn. zm.) ustawa z dnia 1 lipca 2011 r. o samorządzie pielęgniarek i  położnych (Dz.  U. Nr  174, poz. 1038) ustawa z dnia 14 marca 1985 r. o Państwo- wej Inspekcji Sanitarnej (tekst jedn.: Dz. U. z 2011 r. Nr 212, poz. 1263 z późn. zm.) ustawa z dnia 11 marca 2004 r. o podatku od towarów i usług (tekst jedn.: Dz. U. z 2011 r. Nr 177, poz. 1054 z późn. zm.) ustawa z dnia 13 października 1998 r. o sy- stemie ubezpieczeń społecznych (tekst jedn.: Dz.U. z 2009 r. Nr 205, poz. 1585 z późn. zm.) ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świad- czeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (tekst jedn.: Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027 z późn. zm.) Wykaz skrótów u.t. u.z.f. u.z.l., ustawa lekarska u.z.o.z. u.z.p.p. z 1996 r. u.z.p.p., ustawa pielęgniarska ustawa z dnia 1 lipca 2005 r. o pobieraniu, przechowywaniu i przeszczepianiu komórek, tkanek i narządów (Dz.U. Nr 169, poz. 1411 z późn. zm.) ustawa z dnia 20 lipca 1950 r. o zawodzie fel- czera (tekst jedn.: Dz. U. z 2012 r. poz. 1133 z późn. zm.) ustawa z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (tekst jedn.: Dz. U. z 2011 r. Nr 277, poz. 1634 z późn. zm.) ustawa z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (tekst jedn.: Dz. U. z 2007 r. Nr 14, poz. 89 z późn. zm.) ustawa z  dnia 5  lipca 1996  r. o  zawodach pielęgniarki i położnej (tekst jedn.: Dz. U. z 2009 r. Nr 151, poz. 1217 z późn. zm.) ustawa z dnia 15 lipca 2011 r. o zawodach pie- lęgniarki i położnej (Dz. U. Nr 174, poz. 1039 z późn. zm.) Czasopisma i wydawnictwa promulgacyjne Biul. Inf. SLiROZ Biuletyn Informacyjny Sądu Lekarskiego i Rzecznika Odpowiedzialności Zawodowej Biuletyn Sądu Najwyższego Gazeta Lekarska Biul. SN GL Mon. Praw. Monitor Prawniczy NP ONSA ONSAiWSA OSNAP Nowe Prawo Orzecznictwo Naczelnego Sądu Administra- cyjnego Orzecznictwo Naczelnego Sądu Administra- cyjnego i Wojewódzkich Sądów Administra- cyjnych Orzecznictwo Sądu Najwyższego. Izba Pracy, Ubezpieczeń Społecznych i Spraw Publicznych 17 Wykaz skrótów OSNAPiUS OSNC OSP OSPiKA OTK OTK-A PiP PiM PiZS PPiPS Prok. i Pr. PS PUG PUSiG RPEiS ZNUJ Orzecznictwo Sądu Najwyższego. Izba Admi- nistracyjna, Pracy i Ubezpieczeń Społecznych Orzecznictwo Sądu Najwyższego. Izba Cywilna Orzecznictwo Sądów Polskich Orzecznictwo Sądów Polskich i Komisji Arbi- trażowych Orzecznictwo Trybunału Konstytucyjnego Orzecznictwo Trybunału Konstytucyjnego; zbiór urzędowy, Seria A Państwo i Prawo Prawo i Medycyna Praca i Zabezpieczenie Społeczne Prawo Pracy i  Prawo Socjalne. Przegląd Orzecznictwa Prokuratura i Prawo Polityka Społeczna Przegląd Ustawodawstwa Gospodarczego Przegląd Ubezpieczeń Społecznych i Gospo- darczych Ruch Prawniczy, Ekonomiczny i Socjologiczny Zeszyty Naukowe Uniwersytetu Jagiellońskiego Organy orzekające i inne ETPC EWG GIODO Europejski Trybunał Praw Człowieka Europejska Wspólnota Gospodarcza Generalny Inspektor Ochrony Danych Oso- bowych MOP Międzynarodowa Organizacja Pracy NFZ, Fundusz NIL RE SA SN Narodowy Fundusz Zdrowia Naczelna Izba Lekarska Rada Europy Sąd Apelacyjny Sąd Najwyższy 18 Wykaz skrótów spzoz TK TSUE (ETS) samodzielny publiczny zakład opieki zdrowotnej Trybunał Konstytucyjny Trybunał Sprawiedliwości Unii Europejskiej WHO World Health Organization (Światowa Orga- nizacja Zdrowia) WSA Wojewódzki Sąd Administracyjny Przedmowa Wydanie tej książki zostało zainspirowane problemami, z jakimi autorzy spotykali się podczas wieloletniego zajmowania się różnymi aspektami funkcjonowania systemów zdrowotnych. Problemy te wy- nikały często z analizy utrwalonych, zmienianych lub wprowadzanych w życie rozwiązań instytucjonalnych i prawnych, ale co najmniej rów- nie często uczestnicy, czy raczej uczestniczki, prowadzonych przez nas zajęć zadawali nam różne pytania. Nie zawsze byliśmy w stanie szybko i precyzyjnie odpowiedzieć, ponieważ sprawy z reguły nie były proste, my zaś mieliśmy świadomość, że od naszych reakcji wiele może zależeć. W ostatnich latach, po okresie stabilnego rozwoju, w systemach zdrowotnych wszystkich krajów zachodzą bardzo duże zmiany. Społe- czeństwa starzeją się, zmienia się sytuacja epidemiologiczna, rozwijają się technologie, rosną oczekiwania i nadzieje pacjentów, a świadczenio- dawcy spodziewają się satysfakcji. W reformach opieki zdrowotnej wy- korzystuje się nowe koncepcje, które tworzą odmienne, niż w przeszło- ści, relacje między systemem i pacjentami, czy klientami, ale także na nowo definiują więzi między świadczeniodawcami. Dynamiczny roz- wój źródeł prawnych zarówno prawnomiędzynarodowych, jak i krajo- wych, dotyczących szeroko rozumianej relacji, jaka zachodzi między pacjentem a całą złożoną infrastrukturą instytucjonalną oraz różnymi kręgami osobowymi, które udzielają wszelkiego rodzaju „świadczeń zdrowotnych”1, doprowadziły do wypracowania istotnej kategorii pra- wa medycznego – zawodu pielęgniarki. Jej pozycję zawodową określa przede szystkim ustawa pielęgniarska, choć nie wyłącznie. Stąd też 1 L. Kubicki, Prawo medyczne i jego zakres (w:) Prawo medyczne, L. Kubicki (red.), Wrocław 2003, s. 2. 21 Przedmowa szczególnie ważną część prawa medycznego stanowi ustawowa de- finicja wykonywania zawodu pielęgniarki oraz zagadnienie relacji, jaka zachodzi między pielęgniarką a pacjentem, lekarzem i innymi zawodami medycznymi i paramedycznymi oraz formy wykonywania zawodu i pielęgniarska odpowiedzialność zawodowa. Przedstawione tu zagadnienia stanowią próbę – podjętą po raz pierwszy w Polsce – ustalenia zakresu przedmiotowego prawa medycznego dla pielęg- niarek, sytuując problemy w ramach koncepcji pielęgniarstwa jako profesji. Jeśli bowiem uznać, że kluczowym zagadnieniem profesji jest jej swoboda, to w treści przepisów zasada swobody (samodzielności) powinna być traktowana jako najważniejsza reguła interpretacyjna.   Prof. dr hab. Włodzimierz C. Włodarczyk2 Dr n. praw. Dorota Karkowska3 2 Katedra Prawa Ubezpieczeń Społecznych i Polityki Społecznej, Uniwersytet Łódzki, 90-214 Łódź, ul. Kopcińskiego 8–18; Collegium Medicum, Uniwersytet Ja- gielloński w Krakowie. 3 Katedra Prawa Ubezpieczeń Społecznych i Polityki Społecznej, Uniwersytet Łódzki, 90-214 Łódź, ul. Kopcińskiego 8–18. 22 Część I Wprowadzenie – pielęgniarstwo jako profesja Jedno z najważniejszych pytań stawianych w polityce zdrowotnej dotyczy poszukiwania grupy społecznej mającej najbardziej znaczący wpływ na to, co dzieje się w sektorze zdrowotnym. Z jednej stro- ny może chodzić o wpływ na decyzje i kształtowanie różnorodnych koncepcji wdrażanych w procesie formowania systemu zdrowotnego. Może to się realizować poprzez pisanie ustaw, czy też sposób przyj- mowania przepisów, jeśli zorganizowany sprzeciw może doprowa- dzić do zarzucenia tego, co przy pomocy normy prawnej starano się wdrożyć. Może się odbywać także przez praktykę i tworzenie fak- tów dokonanych. Materią polityki zdrowotnej stają się wtedy fakty dokonane, rozwiązania, których cele i funkcje mogły nigdy nie być jasno zwerbalizowane, ale które – jak się okazuje – służą interesom i korzyściom określonej grupy. Narzędziem oddziaływania jest wtedy konsekwentnie realizowana praktyka, której podmioty zarządzające, zwłaszcza te działające na wysokim ministerialnym szczeblu, nie są w stanie rozpoznać, kontrolować i korygować. Korzyści, o których mowa, mogą polegać na ubieganiu się o prestiż, niekiedy sławę i po- klask, ale najczęściej chodzi o kwestie znacznie bardziej przyziemne: dobrą pracę i pieniądze. Pozycję silnej grupy w sektorze zdrowotnym osiągają ci, którzy mają korzystne warunki zatrudnienia i wysokie wynagrodzenie. W analizie struktury władzy i wpływów w sektorze zdrowotnym tradycyjnie wskazywano jedną grupę dominującą – profesjonalistów medycznych. Konsekwencją traktowania lekarzy w taki sposób było uznawanie ich za grupę dominującą, to jest tę, której opinie najbar- dziej wpływały na wszystko, co działo się ze zdrowiem. Opinie lekarzy zawsze miały przewagę nad często odmiennymi poglądami przedsta- wicieli innych grup zawodowych wewnątrz systemu zdrowotnego, ale także polityków, oraz zawsze miały przemożny wpływ na postępowa- nie i wybory pacjentów. Lekarze od dawna byli traktowani jako jedna z najbardziej typo- wych grup profesjonalnych, nikt nie miał wątpliwości, że stanowią grupę profesjonalistów i ich pozycja była wielokrotnie traktowana 25 jako punkt odniesienia dla innych grup, na przykład dla pielęgniarek. W przeszłości grupa ta była całkowicie zależna od decyzji podejmo- wanych przez lekarzy i przez nich kontrolowana. Pielęgniarka była traktowana jako pomocnik lekarza, organizującego jej pracę. Z czasem jednak pielęgniarki stopniowo zyskiwały coraz większą niezależność i coraz szerszy zakres wyłącznych, samodzielnie realizowanych kom- petencji, ale mimo to ich pozycja profesjonalna nie jest powszechnie i jednoznacznie akceptowana. W tym tekście rozwijam problem: na ile prawdziwe jest twierdze- nie, że pielęgniarki – czy szerzej pielęgniarstwo – jest grupą zawodową spełniającą warunki bycia profesją, a zatem w jakim sensie i zakresie można twierdzić, że wykonują pracę samodzielnie, także niezależnie od decyzji podejmowanych przez lekarzy. Stawiam tezę, że samo- określanie się grupy zawodowej pielęgniarek w stosunku do lekarzy, świadome postrzeganie własnej submisji, jest podstawową kwestią, jaką należy rozważać podejmując temat profesjonalizmu pielęgniarek. W moich rozważaniach podejmuję zatem problematykę warunków powstawania konfliktu między lekarzami i pielęgniarkami, ale także możliwości jego przezwyciężania i nawiązywania satysfakcjonującej współpracy – dla zdrowia pacjenta i jego dobra. 1. Profesjonalizm lekarski W rozważaniach na temat społeczeństw idea podziału pracy jest obecna od zawsze, to jest od czasów, kiedy obciążeni grzechem pier- worodnym ludzie zaczęli pracować. Już wśród potomków pierwszych rodziców istniał choćby podział na pracę rolnika i pracę pasterza. Potem funkcje stały się bardziej zróżnicowane i pojawiła się grupa filozofów, którym – dość nierozważnie – chciano powierzyć rządzenie państwem. Z czasem jednak podział pracy pogłębiał się, rewolucja przemysłowa wyraźnie temu sprzyjała, i badacze uświadomili sobie, że wśród grup wykonujących różnorodne funkcje są grupy, czy zawody szczególne, niepodobne do innych. Ich wyjątkowość miała polegać na tym, że oddawano im pieczę nad dobrami szczególnie dla ludzi cenny- mi – nad duszą ludzką, majątkiem i nad zdrowiem. Grupy te nazwano profesjami (ang. profession). Jednej z tych grup – lekarzom – będzie poświęcona ta część. 26 Część I. Wprowadzenie – pielęgniarstwo jako profesja 1.1. Wizja heroiczna Na początku XX wieku Abraham Flexner w raporcie na temat nauczania medycyny zidentyfikował profesjonalistów, jako osoby ukierunkowane na szczególnego rodzaju karierę, znacznie wykra- czającą poza podstawową edukację. Jednostki te wykazują wysoki poziom intelektualnego działania, bardzo duże poczucie odpowie- dzialności, posługują się naukowo ugruntowanymi podstawami działania, ponadto charakteryzuje je dążność do pogłębiania nauki i edukacji, zdolność samodzielnego regulowania swojej pracy oraz poczucie altruizmu4. Wnioski Flexnera stały się podstawą zmian instytucjonalnych, które stworzyły organizacyjne ramy uprawiania zawodu lekarza – czy szerzej: medycyny – w USA. Jednak przełomowe znaczenie w rozwijaniu teoretycznych koncepcji profesjonalizmu ode- grał Talcott Parsons, który pod koniec lat trzydziestych opublikował artykuł na ten temat5. Autor zwrócił uwagę, że w nowoczesnych spo- łeczeństwach, pewne ważne zadania związane z wykorzystywaniem wiedzy naukowej, także z uczeniem, są wykonywane przez specyficz- ne grupy zawodowe – profesje. Ich odrębność w stosunku do innych zawodów polega także na tym, że o ile większość kieruje się dążeniami ekonomicznymi, nastawionymi na zysk, profesjonalistów charakte- ryzuje bezinteresowność. Profesjonalista nie dąży do osobistych ko- rzyści, ale świadczy usługi swojemu klientowi czy pacjentowi, albo służy wyższym wartościom. Wiedza i techniczna biegłość w jakiejś dziedzinie stanowią bazę, na której tworzy się konstrukcja profesji. Ponieważ podstawą działania profesjonalnego są ustalenia nauko- we, stąd racjonalność jest naturalnym atrybutem ich postępowania. Zakorzenienie ustaleń profesjonalisty w nauce daje im bezwzględną przewagę: nikt chcący postępować racjonalnie nie może się z nimi nie zgadzać. Jest to podstawa budowania autorytetu, odmowa jego uznania byłaby zachowaniem bezsensownym. Jednak autorytet pro- fesjonalisty dotyczy jednej tylko dziedziny, poza jej granicami opinia profesjonalisty waży tyle samo, co wszelkich innych. Kiedy problem 4 A. Flexner, Medical education in the United States and Canada: A report to the Carnegie Foundation for the Advancement of Teaching, Boston: Marymount Press 1910. 5 T. Parsons, Professions and social structure, Social Forces Vol. 17 No. 4, pp. 457–467, May 1939; warto odnotować, że polska wersja tego tekstu nosi tytuł Wolne zawody a struktura społeczna, por.: Szkice z teorii socjologicznej, Biblioteka socjolo- giczna, Warszawa, PWN 1972. 27 Część I. Wprowadzenie – pielęgniarstwo jako profesja pacjenta wymaga przekroczenia granic intymności, przez dotyk czy pytanie, profesjonalista jest do tego upoważniony, ale tylko w grani- cach uzasadnionych rodzajem problemu. Konstruując rolę społeczną chorego – społeczne znaczenie chorowania wykraczało poza zjawiska biologiczne – Parsons uznawał, że szukanie pomocy profesjonalisty, a następnie rzetelne podporządkowywanie się jego zaleceniom jest najbardziej racjonalnym zachowaniem we współczesnym społeczeń- stwie6. Chyba wręcz nie wyobrażał sobie, że ktoś nie chce wyzdro- wieć i może lekceważyć udzielane mu prowadzące do zdrowia rady. W obrazie sytuacji wywodzonej z koncepcji Parsonsa ludzie dzielą się na dwie zasadniczo odmienne grupy: wtajemniczonych profesjona- listów i wszystkich pozostałych. Różni je nieprzekraczalna granica wiedzy. Osoby kompetentne, profesjonaliści, wiedzą jak postępować w sprawach dotyczących zdrowia, i to zarówno w ogólnym wymiarze społecznym, jak i indywidualnie, one więc powinny mieć zagwaran- towany monopol wypowiadania się w tych sprawach. Uzasadnienie – intencjonalnie – nie jest ideologiczne, a jego fundamentem jest po- stulat poddania się naukowej racjonalności. Niekiedy badacze posługiwali się metaforą, że między grupą pro- fesjonalną i społeczeństwem zawierana jest swoista umowa, w której określane są zobowiązania i uprawnienia każdej ze stron7. Społe- czeństwo chce profesjonalistów, którzy są technicznie kompetentni w tej dziedzinie, do znajomości której pretendują. Chce medycznych profesjonalistów, którzy mogą być obdarzani pełnym zaufaniem, że będą używać swojej wiedzy i umiejętności dla dobra i korzyści swoich pacjentów. Jednocześnie społeczeństwo oczekuje, by medyczni profe- sjonaliści ucieleśniali w stopniu najwyższym takie cechy, jak w pełni altruistyczne traktowanie potrzeby ludzi chorych i znajdujących się w trudnym położeniu. W socjologicznych analizach postawiono wyraźnie problem stop- niowego osiągania przez grupę zawodową cech niezbędnych do uzna- 6 R.C. Fox, Essays in Medical Sociology: Journeys Into the Field, John Wiley  Sons, New Brunswick 1988, http://books.google.pl/books?id=afLm1MB7d5AC pg=PA499 lpg=PA499 dq=parsons++professions+and+social+structure source=bl ots=nBc6 Zu39iZ sig=9zZH3j2W18w-BnzuIdNzs9bTr8c sa=X ei=HcgzUJv2L4_Gswb2sYCw Dw ved=0CDUQ6AEwCQ#v=onepage q=parsons 20 20professions 20and 20 social 20structure f=false 7 S. Packer and M. Pearse Burke, Professionalism: Questions, Old and New, Ame- rican journal of ophthalmology, November 2003, s. 921–924. 28 Część I. Wprowadzenie – pielęgniarstwo jako profesja nia ją za profesję – procesu profesjonalizacji. W jednej z koncepcji tego procesu wyróżniono następujące etapy8: – wyodrębnienie się zespołu umiejętności i czynności, – powołanie do życia odpowiednich instytucji kształcących, – utworzenie stowarzyszenia reprezentującego profesjonalistów, – sformułowanie i wprowadzenie w życie kodeksu etycznego. W długotrwałym procesie profesjonalizacji, ale także w działa- niach socjalizujących nowych profesjonalistów, dochodziło do wy- tworzenia zespołu specyficznych cech postawy profesjonalnej. Richard Hall przedstawił rozwinięty profesjonalny model i zidentyfikował pięć cech tej postawy, jakie można przypisać najdojrzalszym profesjom, takim jak m.in. medycyna9. Były to cechy następujące: – przekonanie, że organizacja profesjonalna jest głównym punktem odniesienia w relacjach zawodowych, tak w sensie formalnej re- prezentacji i obrony wspólnych interesów, nieformalnych źródeł idei i wartości oraz towarzyskich powiązań; – wiara w sens służby na rzecz społeczeństwa, przekonanie o znacze- niu i wartości świadczeń dla innych, ich postrzeganie jako źródło satysfakcji tak dla ludzi, jak i dla profesjonalisty; – idea samoregulacji jako najlepsza metoda ustalania reguł wyko- nywania zawodu i funkcjonowania grupy. Zgoda i docenianie we- wnętrznej kontroli przez kolegów, przy odrzuceniu jakiejkolwiek ingerencji z zewnątrz; – traktowanie pracy jako powołania zawodowego i przekonanie, że jego realizacja jest ważniejsza niż ewentualne korzyści materialne; – zasada maksymalnej autonomii, a więc odrzucenie możliwości ulegania wpływom wywieranym tak przez pacjenta, przez jaką- kolwiek osobę niebędącą profesjonalistą, jak i przez instytucję zatrudniającą lekarza. W różnych krajach i w różnych czasach poszczególne charakte- rystyki postaw stawały się podstawą regulacji formalnych, ale – jak się wydaje – największy wpływ na rzeczywistość wywarł postulat au- tonomii. Niech o tym – symbolicznie – świadczy fakt, że Światowe 8 H.L. Wilensky, The Professionalization of Everyone?, American Journal of So- ciology, Vol. LXX, September 1964, s. 137–158. 9 R. Hall, Professionalism and bureaucratization, American Sociological Review, Vol. 33, No. 1 (Feb. 1968), s. 92–104. 29 Część I. Wprowadzenie – pielęgniarstwo jako profesja Stowarzyszenie Lekarzy (World Medical Association – WMA) zostało powołane do życia w 1947 r., aby „zapewnić lekarzom niezależność” (to ensure the independence of physicians)10. Wprawdzie mówi się tam także o trosce o najwyższe standardy etyczne i opieki, sprawowanej przez lekarzy, ale prymat autonomii wydaje się oczywisty. 1.2. Krytyka profesjonalizmu W koncepcji Parsonsa wyidealizowany obraz profesji, zwłaszcza grupy lekarzy, został przedstawiony jako opis rzeczywistości, tego co faktycznie we współczesnym systemie ma miejsce11. Motywowany altruistycznie świadczeniodawca, zachowujący się zgodnie z najbar- dziej wymagającymi normami kodeksów etycznych, był traktowany jako realistyczna rekonstrukcja aktywnych zawodowo lekarzy. Można twierdzić, że pozytywny wizerunek lekarza odzwierciedlał wiele ze społecznych opinii, jakie przeważały w tamtych czasach. Zupełnie inną pozycję oceniającą można zauważyć w analizie Eliota Freidso- na. Jego dwie książki opublikowane w 1970 r. można potraktować jako przełom w stawianiu problemu profesjonalizmu, a tytuł jednej z nich – dominacja profesjonalna – stał się składnikiem powszechnie stosowanej terminologii12. Jego analiza powstawała w czasie, kiedy dochodziło do stopniowej erozji zaufania, jakim wcześniej darzono ekspertów i profesjonalistów. W samym pojęciu „profesjonalnej domi- nacji” zawarta jest krytyka sytuacji i zwolnienie poszczególnych osób za ten stan rzeczy – dominuje grupa jako środowisko, a nie jednost- 10 World Medical Association – WMA, What is WMA, http://www.wma.net/ en/60about/index.html. Należy jednak odnotować, że w oficjalnych dokumentach przedstawiane są deklarowane wartości, które przyświecają – powinny przyświecać – powinnościom lekarskim. W Deklaracji Helsińskiej przytoczone jest sformuło- wanie, z Deklaracji Genewskiej oraz Międzynarodowego Kodeksu Etyki Lekarskiej, że zdrowie pacjenta jest nadrzędną troską lekarza, który będzie postępować mając zawsze na względzie jego najlepszy interes. WMA Declaration of Helsinki – Ethical Principles for Medical Research Involving Human Subjects, http://www.wma.net/ en/30publications/10policies/b3/ 11 D. Light and S. Levine, The Changing Character of the Medical Profession: A Theoretical Overview, The Milbank Quarterly, Vol. 66, Supplement 2: The Changing Character of the Medical Profession (1988), s. 10–32. 12 E. Freidson, Profession of Medicine: A Study in the Sociology of Applied Know- ledge, New York: Dodd, Mead 1970; E. Freidson, Professional Dominance: The Social Structure of Medical Care, New York: Atherton Press 1970. 30 Część I. Wprowadzenie – pielęgniarstwo jako profesja ki – nie łagodzi opinii. Dominacja jednej grupy jest równoznaczna z upośledzeniem innej, co w wielu przypadkach – przy akceptacji za- sad egalitaryzmu – musi być oceniane negatywnie. Podkreślić należy, że przedmiotem krytyki była zarówno dominacja wobec pacjentów i otoczenia zewnętrznego, jak i innych grup zawodowych wewnątrz sektora zdrowotnego. W dążeniu do dominacji opisywanie własnej grupy zawodowej w kategoriach profesjonalizmu może być niekiedy postrzegane jako zabieg autopromocyjny. Warto wyróżnić dwie fazy zdobywania autonomii. Pierwsza faza polega zwykle na manifestowaniu poglądu, że zawód wykonuje godną zaufania i wartościową dla społeczeństwa pracę. W tej fazie wprowa- dza się i formalizuje wymogi edukacyjne, reguły dopuszczenia do za- wodu i prawa jego wykonywania, uchwala się kodeks etyki zawodowej, tworzy profesjonalne stowarzyszenie i elementy samodzielnej kontroli przez środowisko zawodowe. Zdaniem Freidsona ta faza rozwoju jest – była u progu lat siedemdziesiątych – udziałem między innymi pie- lęgniarek. Druga faza procesu polega na przyznawaniu niezależności. Dzieje się to w procesie politycznym, pod naciskiem wzrastającego znaczenia ekonomicznego grupy zawodowej, ale jest także skutkiem siły politycznej zawodowej reprezentacji grupy profesjonalnej. Cho- ciaż to może zostać ułatwione przez instytucje i działania edukacyjne oraz inne siły, które ujawniły się w pierwszej fazie procesu, ale klu- czowym elementem zmian jest przyznanie niezależności przez decy- zję prawną. Bez prawnego ukoronowania procesu grupa zawodowa, nawet posiadając wiele atrybutów profesji, ale bez decyzji prawnej, zwykle na poziomie ustawy, pozostaje nadal para-profesją. Oznacza to, że o ile w pierwszej fazie działań prowadzących do samodzielności wiele decyzji i przedsięwzięć może wynikać z samodzielnych inicjatyw grupy zawodowej, o tyle w drugiej – decydującej – fazie zasadnicze roz- strzygnięcia są w dyspozycji ciał zewnętrznych. To zewnętrzne uzna- nie, społeczna opinia wyrażona w postaci decyzji prawnej, przesądza ostatecznie o nadaniu grupie zawodowej pozycji profesji. Podstawą uznania grupy za profesję jest zaufanie do wysoce moralnych postaw profesjonalistów. Freidson stał na stanowisko, że rzeczywiste zacho- wania czy rzeczywiste postawy odgrywają w opisywanym procesie mniejszą rolę, niż opinia społeczna znajdująca materializację w podję- tej decyzji. Jeżeli grupie zawodowej udaje się przekonać społeczeństwo, że grupa jest moralnie motywowana, decyzja o uznaniu za profesję może być podjęta i uznanie niezależności profesji może się dokonać. 31 Część I. Wprowadzenie – pielęgniarstwo jako profesja Odwołując się do szerszego spojrzenia można twierdzić, że o szero- kim poparciu tezy o konieczności przyznania lekarzom szczególnej pozycji przesądzał typ dominującej wówczas kultury, w której ranga autorytetu naukowego była bardzo wysoka. Przez długie lata w krajach rozwiniętych panowało przekonanie, że stosowanie naukowej wiedzy stanowi najbardziej skuteczne narzędzie rozwiązywania problemów i zadanie to powinno być powierzane specjalistom-profesjonalistom. Istnieje wysokie prawdopodobieństwo, że autonomia grupy będzie uszanowana i zewnętrzne czynniki będą się powstrzymywać od po- dejmowania interwencji w wewnętrzne sprawy profesji, łącznie z za- sadnością i jakością działań podejmowanych przez jej członków. Przy- znanie autonomii, brak zewnętrznej kontroli i rozwój samodzielnych instytucji zawiera w sobie potencjał destrukcji. Środowisko lekarskie tworzy i utrzymuje wizję opartą na samooszustwie, w której przeważa obraz troski o pełen obiektywizm i bezstronność, naukowo ufundowa- ne podstawy działania, solidności w postępowaniu i cnót jego człon- ków. Grupa przyswaja sobie przekonanie o wyjątkowości (insularity) swojej pracy i arogancji w pełnieniu swojej misji w świecie. Samodziel- ny i z konieczności żywiołowy rozwój opieki zdrowotnej musiał pro- wadzić do nierównomiernego kształcenia różnych grup specjalistów i niezależnego od potrzeb rozbudowywania infrastruktury. Freidson podkreślał jednak, że negatywne zjawiska widoczne w funkcjonowa- niu systemów zdrowotnych w żadnym razie nie powinny być przypi- sywane indywidualnym słabościom członków profesji, ale wynikały ze strukturalnych cech sytuacji, w jakich profesja działała. Jest przydatne myśleć o profesji jako zawodzie, który znalazł się w dominującej pozycji w podziale pracy, co pozwoliło przejąć kontrolę nad procesem decydowania o sensie i treści (substance) własnej pracy13. W przeciwieństwie do większości zawodów, grupa profesjonalna jest autonomiczna i sama decyduje o swoim losie (self-directing). Grupa zawodowa podtrzymuje ten specjalny status przekonując otoczenie o nadzwyczajnej solidności (trustworthiness) jej członków. Solidność jest powiązana z walorami etycznymi, ale także z umiejętnościami me- rytorycznymi. Profesja przedstawia pogląd, że jest najbardziej godnym zaufania autorytetem w tym zakresie rzeczywistości, gdzie deklaruje 13 F.D. Wolinsky, The Professional Dominance Perspective, Revisited The Milbank Quarterly, Vol. 66, Supplement 2: The Changing Character of the Medical Profession (1988), s. 33–47. 32 Część I. Wprowadzenie – pielęgniarstwo jako profesja swoje kompetencje. Grupa lekarzy jest jedyną grupą zawodową, która jest w pełni samodzielna. Jako grupa ma władzę, by kierować i oce- niać pracę innych, nie stając się jednocześnie przedmiotem decyzji i kontroli sprawowanej przez innych. Niezależność jest podtrzymana przez dominującą pozycję ich wiedzy specjalistycznej w podziale pracy. Zwykle uważa się, że członkowie wszystkich zawodów w opie- ce zdrowotnej są oddani swojej pracy, wykonują ją z poświęceniem, bardzo często mają solidne, specjalistyczne wykształcenie, ale grupa lekarzy znajduje się w sytuacji szczególnej i wyjątkowej. Będąc człon- kami profesji dominującej są w całkowicie innej strukturalnej relacji w układzie podziału pracy, niż jest to udziałem profesji podporząd- kowanych. Pominięcie tej cechy prowadziłoby do zignorowania cechy o fundamentalnym znaczeniu. Podstawą wyjątkowej, dominującej pozycji środowiska lekarskie- go była wyjątkowa, rozbudowana wiedza. Wyjątkowość wiedzy była oczywista w przeszłości, ale jej uprzywilejowane cechy stawały się mniej widoczne z czasem, kiedy ogólny poziom wykształcenia stale się podnosił, a w sektorze zdrowotnym pojawiły się nowe grupy za- wodowe, coraz lepiej wykształcone i przygotowane do podejmowania działań służących zdrowiu. Ponadto wszyscy, niezależnie od rodzaju wykształcenia uzyskiwali dostęp do informacji medycznej za pomocą Internetu. Wiedza zdobywana w przeszłości przez lata studiów poja- wiała się na ekranie bez wysiłku. Freidson zdawał sobie z tego sprawę, ale uważał, że procesy te nie osłabiają jego tezy o dominującej pozycji lekarzy. Posługiwał się pojęciem „luki wiedzy” (knowledge gap), któ- ra pozostawała dostatecznie duża, by uzasadniać tezę o wyjątkowej pozycji lekarzy. Trwająca i nieredukowana luka w wiedzy pozwalała twierdzić, że względna pozycja lekarzy – względna w relacji do innych grup zawodowych w sektorze zdrowotnym oraz w relacji do pacjen- tów – nie uległa osłabieniu ani w hierarchii prestiżu, ani wiedzy, ani monopolistycznej pozycji w operowaniu tą wiedzą. Pozycja lekarzy, zwłaszcza dominująca, była osłabiana także z powodu zmian zachodzących w funkcjonowaniu systemów zdro- wotnych14. Były to: (1) szybko postępująca instytucjonalizacja (com- petitive corporatization) działań medycznych, (2) wzrastające użycie medycznych technologii i (3) coraz szersze stosowanie technologii 14 J.D. Stoeckle, Reflections on Modern Doctoring, The Milbank Quarterly, Vol. 66, Supplement 2: The Changing Character of the Medical Profession (1988), s. 76–91. 33 Część I. Wprowadzenie – pielęgniarstwo jako profesja informacyjnej. Po pierwsze, praktyka odbywa się w instytucjach, w większości krajów jednoosobowe praktyki stają się rzadkością, i w konsekwencji warunki jej wykonywania są bardziej biurokratycz- ne lub przypominają przemysłowy styl organizacji, lekarz staje się pracownikiem, a relacje między lekarzem i pacjentem są kształtowane tak, by odpowiadały oczekiwaniom i interesom instytucji. Po drugie, w działaniach medycznych wykorzystuje się coraz więcej medycznej technologii, co jest w pełni widoczne w wyposażeniu szpitala, ale coraz więcej urządzeń, zwłaszcza diagnostycznych, trafia także do opieki ambulatoryjnej. W efekcie treść pracy lekarzy, zresztą także in- nych grup zawodowych, staje się bardziej techniczna i specjalistyczna, ale jednocześnie bardziej fragmentaryczna i niewymagająca całościo- wej wiedzy, której stosowanie w tradycyjnym obrazie profesjonalisty odgrywało bardzo dużą rolę. Po trzecie, ponieważ systemy informa- cyjne znajdowały coraz więcej zastosowań, dostarczały informacji, służyły ich utrwalaniu i przekazywaniu, ale znajdowały zastosowanie także w monitorowaniu pracy lekarzy – ich decyzji i postępowania. W rezultacie możliwe stawało się tworzenie i przekazywanie do ob- ligatoryjnego wykorzystywania bardziej rozbudowanych standardów i algorytmów postępowania, wraz z szansą stosowania kontroli i oce- ny działań lekarskich. Jak ważny był to proces niech świadczy fakt, że blisko dwadzieścia lat później w Klinice Mayo zespoły pielęgniarek, lekarzy i farmaceutów posługiwały się standaryzowanymi algorytmami postępowania i pro- tokołami, które są oparte na najnowszych dowodach naukowych15. Dla przykładu przy operacjach biodra postępowanie jest zwykle bardzo podobne u poszczególnych pacjentów i prawdopodobieństwo zmian wprowadzanych od przypadku do przypadku nie jest duże, pod wa- runkiem jednak, że podstawowy szablon jest właściwie przygotowany. Z tego punktu widzenia stosowanie standardów, wraz ze skomputery- zowanymi systemami przypominania o poszczególnych elementach zalecanej procedury, pozwalają lekarzom na to, by poświęcili więcej czasu na uprawianie sztuki medycyny, bardziej niż zajmując się pro- zaicznymi szczegółami. 15 S.D. Smith, Physician Autonomy in the Age of Accountability, Medicine, October 2007, http://www.minnesotamedicine.com/PastIssues/PastIssues2007/October2007/ QualityRoundsOctober2007.aspx 34 Część I. Wprowadzenie – pielęgniarstwo jako profesja 1.3. Położenie pacjentów Odrębnym nurtem kwestionowania pozycji profesjonalistów był problem dominacji wobec pacjentów, choć zauważmy, że skłonność do podporządkowywania sobie pacjenta mogły przejawiać bardzo różne grupy zaangażowane w udzielanie świadczeń zdrowotnych. W analizach tych używane były dwie, dzisiaj już klasyczne kategorie: medykalizacja oraz specyficznie interpretowane pojęcie jatrogenezy. Autorstwo pojęcia medykalizacji jest przypisywane Irvingowi Zoli, który w roku 1972 podjął analizę problemu granic społecznej kontroli sprawowanej przez instytucje medyczne16. Przez medykaliza- cję rozumie się proces rozszerzania zakresu problemów objętych „ju- rysdykcją” medyczną17. Konsekwencje tego procesu były takie, że coraz więcej spraw i problemów traktowano jako należące do kompetencji medycznych, co sprawiało, że do ich opisu coraz częściej stosowano terminologię medyczną i coraz więcej z nich postrzegano jako chorobę, a więc sytuację w której racjonalne działanie polega na podjęciu inter- wencji lekarskiej. Mogło to dotyczyć indywidualnego pacjenta, a de- cyzje całej grupy zawodowej, w postaci uznawania nowych jednostek chorobowych albo reinterpretowania starych, zgodnie z profesjonal- ną perspektywą definiowania zdrowia, wyznaczają formalne granice przypadków, za które medycyna chce się czuć odpowiedzialna18. Jatrogeneza, której tradycyjne znaczenie ograniczone było do ubocznych, niekorzystnych następstw zastosowania procedur me- dycznych u indywidualnego pacjenta, została przeniesiona przez Iva- na Illicha na ogół negatywnych następstw wszelkich działań podej- mowanych przez systemy medyczne. Wywoływane przez te działania następstwa przejawiały się zarówno na poziomie skutków klinicznych, jak i w układzie instytucji społecznych, a nawet na poziomie świa- ta wartości19. Stosując to pojęcie autor twierdził, że im lepsza, lepiej wyposażona i aktywniej działająca opieka medyczna, tym bardziej 16 I.K. Zola, Medicine as an Institution of Social Control, Sociological Review, Vol. 20, 1972, s. 487–504. 17 Promocja zdrowia. Słownik podstawowych terminów, opr. Z. Słońska i M. Mi- siuna, Instytut Kardiologii, Warszawa, bez daty, s. 21. 18 S.A. Halpern, Medicalization as Professional Process: Postwar Trends in Pedia- trics, Journal of Health and Social Behavior, Vol. 31, March 1990, s. 28–42. 19 I. Illich, Medical Nemesis: The Expropriation of Health, Random House, New York 1976. 35 Część I. Wprowadzenie – pielęgniarstwo jako profesja rozległe stają się objawy jatrogenezy i, w konsekwencji, tym gorszy stan zdrowia. W warstwie mentalnej jatrogeneza polega na wytwo- rzeniu zależności ludzi od instytucji opieki medycznej. Instytucje te oferują techniczną pomoc w rozwiązywaniu problemów zdrowotnych, tworząc zarazem przekonanie, że jest to najlepszy – bo kompetentny – sposób radzenia sobie ze sprawami zdrowia i choroby. Im szersze kompetencje medycyny, w wyniku procesu medykalizacji, tym więcej problemów życiowych jest definiowanych jako leżące w tych kompe- tencjach, a im lepsza opieka, tym chętniej i tym częściej odwołują się ludzie do świadczeń udzielanych przez służbę zdrowia. Powstaje błęd- ne koło uzależnienia od zewnętrznego systemu, dzięki czemu człowiek zostaje wywłaszczony z własnego zdrowia. 1.4. Reformy systemów zdrowotnych Jednym z argumentów, przy pomocy którego uzasadniano auto- nomię lekarzy, była kwestia niepewności i złożoności problemów zdro- wotnych20. Niepewność jest związana z istnieniem, czy pojawianiem się wielości zróżnicowanych problemów zdrowotnych. O ile na pozio- mie dużych liczb można szacować prawdopodobieństwo wystąpienia przypadków określonego rodzaju, o tyle w sprawach jednostkowych rzecz staje się nieprzewidywalna. Tak więc pojawienie się problemu jest niepewne, podobnie jak jego szczegółowe cechy. W konsekwencji treść i rodzaj zadań stających przed profesjonalistą jest zawsze niepewna. Profesjonalista musi je w każdym indywidualnym przypadku na nowo definiować, do czego niezbędna jest pogłębiona, solidna wiedza. Nikt poza profesjonalistą nie ma wystarczającej wiedzy, aby rozwiązywać tego rodzaju problemy. Złożoność problemów, wielość i niejednoznaczność objawów, wielowątkowość łańcuchów przyczynowych są ważnym atrybutem problemów, z którymi mają do czynienia profesjonaliści zajmujący się zdrowiem. W tradycyjnej wersji obrazu profesjonalisty przyjmo- wano, że jest on w stanie opanować znaczną część informacji niezbęd- nych do opisu i zinterpretowania każdego przypadku, współcześnie jest oczywiste, że jest to niemożliwe. Odpowiedzią na uświadomienie 20 G. Southon, J. Braithwaite, The end of professionalism?, Social Science and Me- dicine 1998, Vol. 46, No. 1, s. 23–28. 36 Część I. Wprowadzenie – pielęgniarstwo jako profesja sobie poznawczych ograniczeń jednostek jest postulat specjalizacji i współpracy. Specjalizacja pozwala ograniczać zakres niezbędnych kompetencji, współpraca pozwala na kumulowanie wiedzy poprzez wspólny wysiłek. W efekcie to nie każdy profesjonalista jest traktowa- ny jako w pełni kompetentny, ale profesja jako grupa uzyskuje rangę wtajemniczonych. Łączne występowanie nieprzewidywalności i złożoności proble- mów zdrowotnych może być – i było – skutecznie wykorzystywane do uzasadniania wielu postulatów odnoszących się do organizowania pra- cy profesji. Przede wszystkim przydatność tradycyjnych narzędzi za- rządzania z podziałem zadań, sformalizowaną kontrolą, planowaniem zadań i detaliczną kontrolą wydają się całkowicie nieprzydatne. Jedyny możliwy sposób ich zastąpienia może prowadzić przez samoorgani- zację i samokontrolę. Jeśli aktywność menadżerska ma być obecna, to jedynie w postaci wspierającej aktywności profesjonalistów. Uznawa- no, że w przypadku konfliktu racji zarządczych i racji profesjonalnych te pierwsze zawsze powinny ustępować. Jedną z konsekwencji takiego stanowiska była długa nieobecność jawnie stosowanych bodźców fi- nansowych, mimo że w praktyce w zdecydowanej większości krajów liczne – choć nie wszystkie – grupy profesjonalne bardzo skutecznie zabiegały o swoją pozycję materialną. Rozwiązania typu opieki zarządzanej (managed care) opierały się na przesłance, że w procesach planowania i finansowania stosowano standardy postępowania medycznego. Zakładano, że standardy te mają pierwszeństwo przed indywidualnie konstruowanymi metoda- mi diagnozowania i leczenia. Odstępstwo od standardów wymagało odrębnego uzasadnienia. Wprowadzanie idei instytucjonalnego rozdziału świadczeniodaw- cy i płatnika (purchaser-provider split) wymagało wykorzystywania rozbudowanego aparatu biurokratycznego w procesie kontraktowania świadczeń. Jeśli dążono do tego, by płatnik kontraktował świadczenia potrzebne, z punktu widzenia potrzeb ludzi, to potrzeby te musiały być uprzednio rozpoznane. Wykluczało to możliwość traktowania każdego problemu zdrowotnego jako unikalnego. Powierzanie lekarzom pierwszego kontaktu budżetu pozwalają- cego na opłacanie badań i wielu procedur specjalistycznych opierało się na przekonaniu, że ktoś spoza bezpośredniej relacji pacjent–lekarz leczący jest w stanie rozpoznać i oszacować działania niezbędne dla rozwiązania problemu zdrowotnego. Rozpoznanie to obejmowało 37 Część I. Wprowadzenie – pielęgniarstwo jako profesja także rozstrzygnięcie możliwych dylematów etycznych związanych z możliwością udzielenia jakiegoś świadczenia, jeśli lekarz pierwszego kontaktu uznawał je za nieuzasadnione. Akcentowanie odpowiedzialności osób zarządzających – me- nadżerów, a nie lekarzy – za funkcjonowanie instytucji zdrowotnych, szpitali, opieki ambulatoryjnej, w tym także za efekty zdrowotne, zdejmowało część odpowiedzialności z profesjonalistów medycznych. Oznaczało to zgodę na uznanie, że wiedza z dziedziny zarządzania jest wystarczająca dla formułowania i egzekwowania reguł postępowania także w sprawach medycznych. Zakres odpowiedzialności profesjonalistów został przedefinio- wany w taki sposób, aby obejmować konsekwencje decyzji o charak- terze menadżerskim. Typowa sytuacja to wybór pacjentów mających dostęp do określonych procedur – w skrajnych przypadkach ratują- cych życie – kiedy zasoby są ograniczone i nie wszyscy potrzebujący pacjenci mogą z nich skorzystać. Także strategiczne decyzje o rozwoju niektórych rodzajów świadczeń wchodzą w zakres tak definiowanej odpowiedzialności. Wprowadzanie reguł zarządzania opartego na wyniku (outcomes- -based management), co może dotyczyć różnych ocen, ale także sposo- bu wynagradzania, musi się opierać na przekonaniu, że wkład profe- sjonalistów, ich udział w przyczynieniu się do rozwiązania problemu medycznego – wyleczenia pacjenta, ale także stopień przyczynienia się do porażki w leczeniu, może być oceniony przez zewnętrznego obserwatora. Podkreślić należy, że jest to obserwacja rutynowa, wy- korzystywana w bieżącym zarządzaniu, a nie specjalnie przygotowana analiza podejmowana w celach badawczych. Konkurencja, która miała być stymulatorem efektywności, miała zwykle być stosowana w ramach wewnętrznego, regulowanego rynku (managed market), gdzie świadczeniodawcy mieli ubiegać się o pub- liczne pieniądze. Wybór lepszego oferenta wymagał uprzedniej oceny jakości tego, co zostało zaproponowane przez świadczeniodawcę ubie- gającego się o kontrakt. W ocenie wartości propozycji należało brać pod uwagę zarówno trafność merytoryczną (dopasowanie do struktu- ry potrzeb), ale także przewidywaną efektywność zaproponowanych procedur i stan posiadania oferenta (personel, sprzęt itd.). Stosowanie niekiedy narzędzi zarządzania, w których brano pod uwagę ocenę działań – a nie efektów – opierało się na przesłance, że dla działań profesjonalistów medycznych jest możliwe przygotowywanie 38 Część I. Wprowadzenie – pielęgniarstwo jako profesja czynnościowych algorytmów postępowania na zasadzie: określony problem zdrowotny – określona procedura. Możliwie daleko posu- nięta dekompozycja procedur na czynności tworzyła podstawę tego rodzaju narzędzi. W zarządzaniu koncentrowanym na pacjencie (patient-focused management) skupiano się na kategoriach pacjentów – płeć, wiek, typ problemu zdrowotnego – i na tej podstawie określano optymalne me- tody postępowania. W niektórych sytuacjach było to korzystne, bada- nia przeglądowe organizowane według tej zasady mogły być skuteczne, ale w innych przypadkach mogło prowadzić do ograniczania swobody w rozpoznawaniu problemów. W uzasadnieniach przedsięwzięć reformatorskich nie było bez- pośrednich ataków na profesjonalizm medyczny, ale wdrażane me- chanizmy nieuchronnie musiały opierać się na ideach sprzecznych z przekonaniami o bezwzględnej przewadze wiedzy profesjonalistów nad kompetencjami wszystkich innych. Interesujące jednak, że od- mowa uznania roszczeń profesjonalnych nie odbywała się w otwartej polemice i przedstawieniu dowodu, w którym wykazywano by ich bezzasadność, ale na tworzeniu faktów dokonanych, zorientowanych przede wszystkim na oszczędność i kontrolę wydatków. Atrakcyjność konkurencji i innych mechanizmów rynkowych była akceptowana poprzez proste przenoszenie doświadczeń uzyskiwanych w innych dziedzinach gospodarki. Autorzy rozmaitych propozycji reforma- torskich przyjmowali bez dowodu, że rozwiązanie sprawdzone z po- wodzeniem w wielu różnych sytuacjach okaże się przydatne także w sektorze zdrowotnym. Dominujący w tamtym czasie klimat wiary w rynek i pewien przesyt regulacyjnymi działaniami rządów sprzyjał akceptacji przedstawianych propozycji. Jednak ofiarą padała stara koncepcja profesjonalizmu, która aspirowała do moralnej wyższo- ści ze względu na – rzekomy – brak zainteresowania korzyściami materialnymi. Złożoność i niepowtarzalność problemów zdrowotnych to cechy stopniowalne. Z pewnością są przypadki bardzo do siebie podobne i wtedy stosowanie standardowych metod postępowania może przyno- sić znaczne korzyści – także zdrowotne. Z pewnością jednak są także przypadki wyjątkowe, w których wielość nietypowych objawów wy- stępuje w unikalnych konfiguracjach, które są na tyle rzadkie, że nie znalazły żadnego z góry przewidywanego rozwiązania. Pytanie, jakie są proporcje między liczebnościami tych dwóch rodzajów problemów 39 Część I. Wprowadzenie – pielęgniarstwo jako profesja zdrowotnych, ma postać empiryczną i tam, gdzie standard jest zasadny, powinien być stosowany. Doświadczenia reformatorskie potwierdziły natomiast istnienie trwałego konfliktu między postawą profesjonalną, w której zdrowie indywidualnego pacjenta ma wartość jednoznacznie nadrzędną, a postawą zarządczą, czy biurokratyczną, w której takie parametry jako korzyści społeczne oraz wielkość wydatków muszą być brane pod uwagę. 1.5. Konsumeryzm medyczny Postawy profesjonalne, a zwłaszcza ich społeczne i instytucjonalne konsekwencje w postaci odmowy uznawania kompetencji świadcze- niobiorcom mogą znaleźć się w konflikcie z dążeniami wyrażanymi przez ruchy konsumenckie21. Już sama zmiana terminu „pacjent” na termin „konsument” lub „klient” była sygnałem zupełnie innego po- dejścia do problemu świadczeń zdrowotnych, niż to miało miejsce w przeszłości, kiedy pozycja profesjonalistów nie była podważana22. W miejsce osoby biernie czekającej na opiekę pojawia się aktywny decydujący o sobie nabywca. Powstające i aktywne w wielu krajach ruchy konsumentów opierały się na założeniu, że nabywcy różnych dóbr i usług mają wszelkie niezbędne kwalifikacje by zachowywać się jako kompetentni nabywcy. Polega to na zdolności rozeznania cech produktu przesądzających o jego nabyciu, a także o umiejętności oceny jego jakości i przydatności. W ramach medycznego konsumeryzmu wspierano ideę samodzielnego wyboru lekarza, aktywnego udziału w przedstawianiu problemu zdrowotnego, zdobywania wiedzy o le- kach i ich działaniu23. Jednocześnie zachęcano do świadomego wybory stylu życia sprzyjającego zdrowiu. Świadome wybory klientów miały być ułatwione przez przygotowywane przez organizacje konsumenckie rankingi, w których oceniane są różne parametry funkcjonowania szpitali, także takie jak odsetek powikłań, reoperacje czy infekcje we- 21 I. Yiuchi, Professionalism and Consumerism: Can They Grow Together?, Edito- rial, International Journal for Quality in Health Care 1997, Vol. 9, No. 6, s. 395–397. 22 A.W. Frank, All the Things Which Do Not Fit: Baudrillard and Medical Consu- merism, Families, Systems Health: The Journal of Collaborative Family HealthCare, 10917527, Summer 2000, Vol. 18, Issue 2. 23 J. Owens, Supporting Medical Consumerism, http://www.prevent.org/data/files/ initiatives/jimowens.pdf 40 Część I. Wprowadzenie – pielęgniarstwo jako profesja wnątrzszpitalne24. Oczywiście, nie we wszystkich krajach ruchy kon- sumenckie są na tyle silne, by być wyzwaniem dla profesjonalistów, ale niezgodność punktów widzenia i interesów wydaje się być znaczna. Niektórzy autorzy stoją na stanowisku, że perspektywa jej złagodzenia jest uzależniona od stopnia akceptacji przez środowiska profesjonal- ne postulatu uwzględniania kryteriów efektywności ekonomicznej i społecznej. Jeśli pojawi się aprobata, by brać pod uwagę wielkość korzyści zdrowotnej, także ponadjednostkowej, w konfrontacji z wy- datkami ponoszonymi na jej uzyskanie, napięcie nie musi prowadzić do eskalacji konfliktu. 1.6. Podsumowanie Współcześnie wiedza o konflikcie między zdolnością i skłonnością profesji do dbania o własne interesy i jej obowiązkiem bezinteresownej służby całemu społeczeństwu, a przede wszystkim wiedza o tym, że konf
Pobierz darmowy fragment (pdf)

Gdzie kupić całą publikację:

Prawo medyczne dla pielęgniarek
Autor:
,

Opinie na temat publikacji:


Inne popularne pozycje z tej kategorii:


Czytaj również:


Prowadzisz stronę lub blog? Wstaw link do fragmentu tej książki i współpracuj z Cyfroteką: