Darmowy fragment publikacji:
RACJONALIZACJA
KOSZTÓW
W OCHRONIE ZDROWIA
redakcja naukowa
Ewelina Nojszewska
Warszawa 2012
Wydawca
Izabella Małecka
Redaktor prowadzący
Janina Burek
Opracowanie redakcyjne
Mirosław Dąbrowski
Korekta
Ewelina Korostyńska
Iwona Pisiewicz
Skład i łamanie
Wojciech Prażuch
Projekt graficzny okładki
Maciej Sadowski
© Copyright by Wolters Kluwer Polska Sp. z o.o. 2012
All rights reserved.
ISBN 978-83-264-3806-6
Wydane przez:
Wolters Kluwer Polska Sp. z o.o.
Redakcja Książek
01-231 Warszawa, ul. Płocka 5a
tel. 22 535 82 00, fax 22 535 81 35
e-mail: ksiazki@wolterskluwer.pl
www.wolterskluwer.pl
Księgarnia internetowa: www.profinfo.pl
! Racjonalizacja kosztów.indd 4
2012-09-10 10:21:18
Spis treści
Wstęp
Ewelina Nojszewska ....................................................................................................... 9
Część pierwsza
Analiza ekonomiczna kosztów w ochronie zdrowia.................................................. 13
Wstęp
Ewelina Nojszewska...................................................................................................... 15
Rozdział 1
Zróżnicowanie metod liczenia kosztów leczenia a racjonalizacja
funkcjonowania ochrony zdrowia
Ewelina Nojszewska...................................................................................................... 17
Rozdział 2
Pay for performance (P4P) jako programy motywacyjnego wynagradzania
za wyniki w opiece zdrowotnej: wybrane aspekty
Jadwiga Suchecka, Dawid Budny, Witold Olszewski ................................................... 35
Rozdział 3
Duże jest piękne? Ekonomia skali w ochronie zdrowia
Marian Kachniarz ......................................................................................................... 58
Rozdział 4
Ład finansowy i ekonomiczny podstawą efektywności zakładów
opieki zdrowotnej
Kornelia Cieśla .............................................................................................................. 75
Rozdział 5
Wydatki gospodarstw domowych na ochronę zdrowia
Kazimierz Ryć, Zofia Skrzypczak ................................................................................. 81
Rozdział 6
Współpłacenie za usługi zdrowotne na przykładach zagranicznych
Renata Pajewska-Kwaśny ........................................................................................... 103
Rozdział 7
Współpłacenie za usługi medyczne w Polsce: możliwości wprowadzenia
i potencjalne skutki
Iga Magda, Krzysztof Szczygielski ............................................................................. 109
! Racjonalizacja kosztów.indd 5
2012-09-10 10:21:18
Spis treści
6
Część druga
Analiza menedżerska kosztów w ochronie zdrowia ................................................ 121
Wstęp
Ewelina Nojszewska.................................................................................................... 123
Rozdział 8
Dywagacje na temat pojęć
Adam Kozierkiewicz .................................................................................................... 125
Rozdział 9
Propozycja zmian w organizacji rachunku kosztów na potrzeby
zarządzania szpitalami
Iwona Mazur, Piotr Karniej, Jan Stępniewski ............................................................ 129
Rozdział 10
Jak nie zadłużać szpitala?
Krzysztof Skubis, Marian Przylepa ............................................................................ 138
Rozdział 11
Czy razem oznacza oszczędniej?
Maciej Piorunek, Waldemar Malinowski ................................................................... 150
Rozdział 12
Racjonalizacja kosztów w ochronie zdrowia na przykładzie szpitala
Swissmed
Roman Walasiński, Katarzyna Zakrzewska ............................................................... 154
Rozdział 13
Szpitale kliniczne a systemy zarządzania jakością
Halina Bogusz ............................................................................................................. 159
Rozdział 14
Mini HTA – czy warto opracowywać oceny technologii medycznych
w szpitalu?
Maciej Ziobro, Mateusz Hałdaś, Magdalena Władysiuk ........................................... 163
Rozdział 15
Analiza interesariuszy w procesie przekształcenia samodzielnego
publicznego zakładu opieki zdrowotnej w spółkę prawa handlowego
Karolina Szymaniec .................................................................................................... 172
Rozdział 16
Refleksje po 20 latach
Rudolf Borusiewicz ..................................................................................................... 193
! Racjonalizacja kosztów.indd 6
2012-09-10 10:21:18
Część trzecia
Analiza prawna kosztów w ochronie zdrowia .......................................................... 195
7
Spis treści
Wstęp
Ewelina Nojszewska.................................................................................................... 197
Rozdział 17
Wpływ ustawy o działalności leczniczej na funkcjonowanie
systemu ochrony zdrowia
Maciej Dercz ............................................................................................................... 199
Rozdział 18
Zasada pomocniczości państwa w zastosowaniu do art. 68
Konstytucji RP
Robert Mołdach ........................................................................................................... 205
Rozdział 19
Misja publiczna szpitali a rynek usług medycznych
Mieczysław Pasowicz, Anna Mikos ............................................................................ 215
Rozdział 20
Racjonalne finansowanie ochrony zdrowia: spostrzeżenia i uwagi
z perspektywy pacjenta i jego praw
Tomasz Gellert ............................................................................................................. 222
Rozdział 21
Wpływ nowego systemu kompensacji szkód z tytułu zdarzeń
medycznych na funkcjonowanie szpitali i systemu opieki zdrowotnej
Urszula Drozdowska .................................................................................................. 228
Rozdział 22
Prawne aspekty zawartości dokumentacji medycznej i jej znaczenie
dla finansowania ze środków publicznych ambulatoryjnej opieki
specjalistycznej
Michał Bochenek ......................................................................................................... 242
Indeks .................................................................................................................................. 253
! Racjonalizacja kosztów.indd 7
2012-09-10 10:21:18
! Racjonalizacja kosztów.indd 8
2012-09-10 10:21:18
Wstęp
Ewelina Nojszewska
W dniach 15 i 16 listopada 2011 roku odbyła się konferencja poświęcona ra-
cjonalizacji kosztów w ochronie zdrowia w Polsce zorganizowana przez Katedrę
Ekonomii II przy Kolegium Gospodarki Światowej SGH, Katedrę i Zakład Zdro-
wia Publicznego na Wydziale Nauk o Zdrowiu Warszawskiego Uniwersytetu
Medycznego, Uczelnię Łazarskiego oraz Wydawnictwo Wolters Kluwer Polska.
Patronem merytorycznym konferencji była spółka Ernst Young Polska.
Na konferencję zgłoszono prawie 40 referatów napisanych przez ponad
50 autorów. Wzięli w niej udział specjaliści przygotowujący teoretyczne analizy
i prowadzący badania empiryczne, praktycy pracujący na co dzień u świadcze-
niodawców zarówno publicznych, jak i prywatnych oraz osoby kształtujące sys-
tem ochrony zdrowia, na przykład z centrali Narodowego Funduszu Zdrowia
i ze Związku Powiatów Polskich. Najważniejszą wartością konferencji była jej
interdyscyplinarność. O kosztach ponoszonych w ochronie zdrowia dyskuto-
wali dyrektorzy i menedżerowie szpitali, prawnicy, ekonomiści reprezentujący
wszelkie nauki ekonomiczne, specjaliści od zdrowia publicznego, organizacji
i zarządzania, finansów, marketingu, rachunkowości i ubezpieczeń.
Ostatnie lata funkcjonowania systemu ochrony zdrowia w Polsce pokazały,
że następujące w bardzo szybkim tempie zmiany stanowią łańcuch przyczynowo-
-skutkowy konstruowany przez uczestników systemu. Można o nich z satysfakcją
powiedzieć, że są coraz lepiej wykształceni i coraz lepiej rozumieją środowisko,
w którym prowadzą działalność leczniczą i gospodarczą. Najcenniejszą częścią
książki są artykuły, w których uczestnicy systemu, przede wszystkim dyrektorzy
i menedżerowie szpitali, dzielą się doświadczeniami. Reprezentują oni placówki
publiczne i prywatne, a wśród publicznych – powiatowe, wojewódzkie i klinicz-
ne. Szalenie ważny, gdyż pozwalający zrozumieć przebieg wydarzeń, jest głos
prawników, którzy interpretując obowiązujące przepisy, ujawniają uwarunkowa-
nia, jakim muszą sprostać świadczeniodawcy. Każdy przepis legislacyjny nie tylko
określa sposób prowadzenia działalności, ale ma także wpływ na ponoszone kosz-
ty. Właściwie każda decyzja medyczna czy zarządcza znajduje odbicie po stronie
kosztów, gdyż dotyczy mniej lub bardziej efektywnego wykorzystania zasobów,
przede wszystkim pieniądza, i pociąga koszty alternatywne, na które powinniśmy
zwracać większą uwagę. Analizy ekonomiczne przekładają się na twarde liczby
jednoznacznie świadczące o efektywności działań.
Artykuły zostały podzielone na trzy części, z których każda z innej perspek-
tywy bada koszty ponoszone w ochronie zdrowia. Pierwsza część poświęcona
! Racjonalizacja kosztów.indd 9
2012-09-10 10:21:19
10
Wstęp
jest analizie ekonomicznej. Koszty placówek ochrony zdrowia przedstawione
są z perspektywy zarówno podaży, jak i popytu. Autorzy skoncentrowali się na
zagadnieniach o różnym stopniu szczegółowości. Kwestią najbardziej ogólną
jest liczenie kosztów leczenia stanowiące warunek racjonalizacji działalności
świadczeniodawców. W drugim artykule omówiona jest jedna z nowszych i bu-
dzących kontrowersje metod ograniczania kosztów świadczeń i jednocześnie
podnoszenia ich jakości i dostępności, czyli pay for performance (P4P). Następ-
ną kwestią jest konsolidacja świadczeniodawców w Polsce na tle doświadczeń
w innych krajach i korzyści, jakie można dzięki niej osiągnąć. W kolejnym arty-
kule zwraca się uwagę na ład finansowy i ekonomiczny, który stanowi warunek
efektywnego funkcjonowania świadczeniodawców. Autorzy ostatnich trzech
artykułów rozpatrują koszty z perspektywy świadczeniobiorców. Poruszona
jest kwestia wydatków gospodarstw domowych na ochronę zdrowia, co jest
szczególnie ważne w przypadku niedoboru pieniądza. Przedstawione zostały
doświadczenia innych krajów odnoszące się do funkcjonowania współpłace-
nia w ochronie zdrowia, a następnie rozważana jest możliwość wprowadzenia
współpłacenia za świadczenia medyczne i konsekwencje tego rozwiązania.
Druga część przedstawia analizę menedżerską kosztów ponoszonych przez
świadczeniodawców. W pierwszym artykule uporządkowane zostały pojęcia,
których pełne zrozumienie niezbędne jest do rozważań na temat racjonalizacji
kosztów w ochronie zdrowia. Następne trzy artykuły odnoszą się do rachunku
kosztów w szpitalu. Pierwszy z nich, w całości poświęcony temu zagadnieniu,
zawiera propozycje zmian w organizacji rachunku kosztów ze względu na po-
trzeby zarządzania szpitalem. Kolejny przedstawia rozważania dyrektora szpi-
tala dotyczące zadłużania szpitali. W następnych dwóch przedstawione zostały
zasady racjonalizacji kosztów w szpitalach powiatowych, które zawiązały kon-
sorcjum, oraz w szpitalu prywatnym. W kolejnej prezentacji omówione zostały
systemy zarządzania jakością w szpitalach klinicznych i korzyści z nich wynika-
jące, a w następnej – racjonalizacja kosztów poprzez stosowanie mini HTA na
poziomie szpitala. Szerszym spojrzeniem na gospodarowanie pieniądzem i za-
sobami jest analiza interesariuszy w SPOZ-ie przekształcanym w spółkę prawa
handlowego. Tę część książki kończą refleksje na temat zmian w funkcjonowa-
niu świadczeniodawców, jakie nastąpiły w ostatnich dwudziestu latach.
Autorzy w trzeciej części dokonują analizy prawnej, odnosząc się do wy-
branych, szczególnie ważnych zagadnień. W pierwszym artykule wytłumaczo-
ne zostały skutki nowej ustawy o działalności leczniczej. Nawiązanie do celów
ochrony zdrowia znajduje się w drugim artykule poświęconym realizacji zasady
pomocniczości w Polsce. Kontynuacją tego toku myślenia są artykuły poświęco-
ne misji publicznej szpitala w konfrontacji z rynkiem świadczeń medycznych
oraz problemowi racjonalizacji finansowania ochrony zdrowia z perspektywy
pacjentów. Mając na uwadze odpowiedzialność za leczenie pacjentów, autorka
następnego artykułu przedstawia nowy system kompensacji szkód z tytułu zda-
rzeń medycznych oraz jego oddziaływanie na funkcjonowanie szpitali. Część tę
kończą rozważania poświęcone kwestii ważnej, choć szczegółowej, czyli praw-
nym aspektom dokumentacji medycznej i jej wpływowi na finansowanie ambu-
latoryjnej opieki specjalistycznej ze środków publicznych.
! Racjonalizacja kosztów.indd 10
2012-09-10 10:21:19
Książka stanowi źródło wiedzy o kosztach ponoszonych w systemie ochro-
ny zdrowia, a jej walory merytoryczne podnosi interdyscyplinarność podejścia.
Jest ona skierowana do wszystkich, którzy są zawodowo związani z lecznic-
twem, kształtują politykę zdrowotną, administrują placówkami, przygotowują
się do pracy w służbie zdrowia. Słowem, jest to lektura dla osób zainteresowa-
nych kosztami, jakie w Polsce ponoszą świadczeniodawcy.
11
Wstęp
! Racjonalizacja kosztów.indd 11
2012-09-10 10:21:19
! Racjonalizacja kosztów.indd 12
2012-09-10 10:21:19
Część pierwsza
AnAlizA ekonomicznA koSztóW W ochronie zdroWiA
! Racjonalizacja kosztów.indd 13
2012-09-10 10:21:19
! Racjonalizacja kosztów.indd 14
2012-09-10 10:21:19
Wstęp
Ewelina Nojszewska
Analiza ekonomiczna wszelkich aspektów funkcjonowania świadczenio-
dawców, a przede wszystkim szpitali, dostarcza danych do podejmowania de-
cyzji zarządczych i formułowania polityki zdrowotnej. We współczesnych uwa-
runkowaniach placówki ochrony zdrowia znalazły się w szczególnie trudnym
położeniu ze względu na sytuację demograficzną prowadzącą do wzrostu kosz-
tów leczenia oraz niedoborów, a w niektórych obszarach wręcz braków środ-
ków finansowych. Z badań przeprowadzanych w różnych krajach wynika, że
najważniejszą sprawą staje się racjonalne zarządzanie umożliwiające efektyw-
ne gospodarowanie pieniądzem i zasobami zarówno w krótkim, jak i w długim
okresie. Dążenie do racjonalizacji kosztów, przy dbaniu o jakość i dostępność
świadczeń, musi bazować na zróżnicowanych wskaźnikach.
Autorzy artykułów przedstawionych w tej części książki skupiają się na
czynnikach determinujących prowadzenie działalności przez świadczeniodaw-
ców. Pierwszy tekst odgrywa rolę wprowadzającą, gdyż prezentuje metody li-
czenia kosztów leczenia. Ze względu na perspektywę analizy i okres nią objęty
należy stosować zróżnicowany zestaw czynników cząstkowych i odwoływać
się do analiz ogólniejszych, na przykład efektywności. Autorka zwraca uwagę
na mnogość perspektyw patrzenia na koszty w ochronie zdrowia i konieczność
precyzyjnego sformułowania zależności między nimi. Zaleca uwzględnienie zo-
bowiązań międzygeneracyjnych.
W drugim artykule autorzy w sposób wszechstronny i wyczerpujący przed-
stawiają narzędzie P4P (pay for performance) umożliwiające ograniczanie kosztów
przy jednoczesnej dbałości o skuteczność kliniczną leczenia. Jest to rozwiąza-
nie nowe, budzi kontrowersje, a wprowadzanie go w życie napotyka trudności.
W trzecim artykule autor podejmuje próbę udzielenia odpowiedzi na pytanie,
czy warto przeprowadzać konsolidację w ochronie zdrowia. Koncentruje się nie
tylko na rozważaniach teoretycznych, ale odwołuje się także do doświadczeń
światowych i co najważniejsze – polskich. Ze względu na dziedzictwo historycz-
ne kultura ekonomiczna i finansowa w Polsce dopiero się kształtują. W ochronie
zdrowia proces ten przebiega z dużymi komplikacjami. Zrozumienie znaczenia
ładu ekonomicznego i finansowego jako podstawy efektywności świadczenio-
dawców stanowi szczególną wartość, na co zwraca uwagę autorka czwartego
artykułu.
Koszty ponoszone przez świadczeniodawców można również rozpatrywać
z perspektywy popytu. Strumień pieniądza, jakim dysponuje system ochrony
! Racjonalizacja kosztów.indd 15
2012-09-10 10:21:19
część pierwsza. Analiza ekonomiczna kosztów w ochronie zdrowia
16
zdrowia, wypływa z gospodarstw domowych i przedsiębiorstw. W Polsce udział
wydatków bezpośrednich w wydatkach na ochronę zdrowia jest duży, na co na-
leży zwrócić szczególną uwagę w sytuacji znikomego zainteresowania ubezpie-
czeniami komercyjnymi. Zmiany, jakie następowały w wydatkach domowych
na ochronę zdrowia, przedstawili autorzy kolejnego artykułu.
Następnie podjęty został niezwykle trudny i w warunkach polskich kon-
trowersyjny temat, jakim jest współudział pacjentów w kosztach świadczeń
medycznych. Aby wesprzeć argumenty za wprowadzeniem współpłacenia, au-
torka przedstawia sytuację w systemach ochrony zdrowia, w których ten instru-
ment jest wykorzystywany. W ostatnim artykule autorzy analizują sytuację pol-
ską. Ze względu na niedobory pieniądza z jednej strony, a nadwyżkowy popyt
z drugiej należy rozważyć, jaka forma współpłacenia jest najodpowiedniejsza
w naszym systemie ochrony zdrowia.
! Racjonalizacja kosztów.indd 16
2012-09-10 10:21:19
Rozdział 1
Zróżnicowanie metod liczenia kosztów
leczenia a racjonalizacja funkcjonowania
ochrony zdrowia
Ewelina Nojszewska*
Celem artykułu jest zwrócenie uwagi na złożoność i niejednoznaczność
pojęcia kosztów w ochronie zdrowia, a także na ich znaczenie w dążeniu do
efektywności. W analizie funkcjonowania systemu ochrony zdrowia wymiar fi-
nansowy nabiera najważniejszego znaczenia ze względu na niedobory zasobów
pieniężnych podczas osiągania wyznaczonych celów, w tym najważniejszego,
jakim jest poprawa stanu zdrowia jednostek i społeczeństwa.
Na koszty można patrzeć z różnych perspektyw, a więc różnie je definio-
wać i stosować różne metody pomiaru. W kolejnych punktach przedstawione
zostaną cztery zagadnienia:
• wydatki na ochronę zdrowia rozpatrywane w różnych ujęciach,
• koszty, jakie ponoszą świadczeniodawcy jako producenci świadczeń
medycznych (ochrona zdrowia jest jednym z sektorów gospodarki i ko-
nieczne jest stosowanie zasad racjonalnego gospodarowania), jak rów-
nież kosztowe wskaźniki oceny funkcjonowania przedsiębiorstw i po-
miar efektywności świadczeniodawców,
• koszty świadczeń zdrowotnych jako element oceny ekonomicznej,
• znaczenie wzrostu kosztów wraz z upływem czasu, co oznacza koniecz-
ność uwzględnienia w polityce zdrowotnej i fiskalnej wniosków wyni-
kających z zobowiązań międzygeneracyjnych, które nabierają szczegól-
nego znaczenia w obliczu zmian demograficznych w Polsce.
Wydatki na ochronę zdrowia1
Z danych OECD wynika, że w 2009 roku w Polsce na ochronę zdrowia
per capita wydano 1394 USD PPP, w tym 1006 USD PPP wyniosły wydatki pu-
* Katedra Ekonomii II Szkoły Głównej Handlowej w Warszawie; autorka jest członkiem Rady
Narodowego Funduszu Zdrowia.
1 Na podstawie: Health at a Glance 2011: OECD Indicators, OECD Publishing 2011, http://
dx.doi.org/10.1787/health_glance-2011-en.
! Racjonalizacja kosztów.indd 17
2012-09-10 10:21:19
część pierwsza. Analiza ekonomiczna kosztów w ochronie zdrowia
18
bliczne, resztę w wysokości 388 USD PPP stanowiły wydatki prywatne, co dało
Polsce 11 miejsce od końca wśród krajów OECD. Dla porównania średnia dla
tych krajów wyniosła w 2009 roku 3233 USD PPP, a w USA w tym czasie wydano
7960 USD PPP. Sytuacja Polski wygląda zdecydowanie lepiej, gdy uwzględnimy
średnią roczną stopę wzrostu wydatków na ochronę zdrowia per capita w uję-
ciu realnym – dla lat 2000–2009 wyniosła ona 7,3 , co było czwartym najlepszym
wynikiem wśród krajów OECD. Wynik ten sugeruje, że w ochronie zdrowia
można mówić o konwergencji, przy średniej dla wszystkich krajów OECD wy-
noszącej 4,0 , podczas gdy średnia dla USA wyniosła 3,3 . Wydatki całkowite
na ochronę zdrowia w 2009 roku wyniosły w Polsce 7,4 PKB, w tym wydatki
publiczne 5,3 , a wydatki prywatne 2,0 . W tym samym roku średnia dla kra-
jów członkowskich OECD wyniosła 9,6 PKB dla wydatków całkowitych, 6,9
dla publicznych i 2,7 dla prywatnych.
W obliczu niedoboru pieniędzy i starzenia się społeczeństwa ważnych
informacji udziela zestawienie bieżących wydatków na ochronę zdrowia z po-
działem na funkcje. W Polsce w 2009 roku udział wydatków na leczenie szpital-
ne wyniósł 34,8 (średnia w OECD 29,2 ), na leczenie ambulatoryjne – 29,6
(OECD 33,3 ), na opiekę długoterminową – 5,4 (OECD 11,6 ), na dobra me-
dyczne (medical goods) – 26,4 (OECD 19,3 ), a na medyczne świadczenia pu-
bliczne (collective services) – 3,7 (OECD 6,6 ). W Polsce bolączką są zbyt duże
wydatki na leczenie szpitalne, a zbyt małe na leczenie ambulatoryjne. Wydaje
się, że źle opracowane bodźce finansowe dla świadczeniodawców powodują
przekazywanie pacjentów z opieki podstawowej na badania do szpitali, a także
z leczenia specjalistycznego do szpitalnego. Szczególnie słabo wykorzystywane
są zabiegi jednodniowe. Niewłaściwie przebiega leczenie chorób reumatycz-
nych, dermatologicznych i okulistycznych, gdzie powinno dominować leczenie
ambulatoryjne, a jeśli szpitalne, to w trybie dziennym.
Jeśli na strukturę leczenia spojrzymy przez pryzmat lat 2000–2009, to z da-
nych wynika, że średnia roczna stopa wzrostu wydatków na leczenie szpital-
ne wyniosła w Polsce 9,1 , a na leczenie ambulatoryjne – 5,4 . Wśród krajów
OECD było to najwyższe tempo wzrostu w przypadku leczenia szpitalnego
i jedno z najwyższych w odniesieniu do leczenia ambulatoryjnego. Dla porów-
nania wartości te dla OECD wyniosły w przypadku leczenia szpitalnego – 3,2 ,
a ambulatoryjnego – 3,4 . Pomimo różnych stanów rozwoju systemów ochro-
ny zdrowia i uwzględnienia konwergencji struktura wydatków pozostaje nieko-
rzystna, gdyż cały czas dominuje leczenie szpitalne.
W polskim systemie ochrony zdrowia brakuje właściwych rozwiązań in-
formatycznych, co przekłada się na szwankujący obieg informacji. Sposobem
wyjścia z impasu wydaje się zwiększenie nakładów na systemy informatyczne,
a więc i wzrost udziału wydatków administracyjnych w wydatkach na ochro-
nę zdrowia. Odciążenie publicznej ochrony zdrowia nastąpi także dzięki upo-
wszechnieniu się ubezpieczeń komercyjnych. Udział wydatków administra-
cyjnych i na komercyjne ubezpieczenia zdrowotne w wydatkach na ochronę
zdrowia w Polsce w 2009 roku wyniósł 1,4 , podczas gdy średnia dla OECD
wynosi 3,0 .
Szczególny jest również sposób finansowania ochrony zdrowia w Polsce.
W 2009 roku finansowanie publiczne pokryło 72,2 wydatków, ubezpieczenia
! Racjonalizacja kosztów.indd 18
2012-09-10 10:21:20
rozdział 1. zróżnicowanie metod liczenia kosztów leczenia a racjonalizacja funkcjonowania ochrony zdrowia
prywatne sfinansowały 0,6 , wydatki bezpośrednie pacjentów sięgnęły 22,2 ,
a z innych źródeł sfinansowano 5,0 . Uwagę zwraca właściwie brak prywat-
nych ubezpieczeń zdrowotnych, szczególnie w sytuacji dużych wydatków bez-
pośrednich. Jednocześnie udział wydatków bezpośrednich w wydatkach na
ochronę zdrowia zmniejszył się w latach 2000–2009 o 7,3 , przy średnim spadku
dla krajów OECD wynoszącym 1,5 .
19
Przy okazji rozważań na temat finansowania lecznictwa warto wspomnieć
o stanie zdrowia społeczeństwa. Oczekiwany czas życia przy urodzeniu w 2009
roku wyniósł w Polsce 75,8 lat (średnia dla krajów OECD to 78,5). W okresie
1960–2009 wydłużył się o 8,0 lat (w krajach OECD – o 11,2). Wydłużanie się czasu
życia powinno skłonić do zwiększenia wydatków na opiekę długoterminową
i na leczenie geriatryczne, a także na kształcenie personelu medycznego w tych
dwóch obszarach.
Wskaźnikiem statusu zdrowotnego jest PYLL (Potential Years of Life Lost – po-
tencjalnie stracone lata życia), czyli syntetyczny miernik przedwczesnej śmier-
telności. W 2008 roku wyniósł on dla polskich kobiet 3127, a dla mężczyzn 7801
(wskaźnik ten jest liczony dla 100 000 kobiet i mężczyzn). W 2009 roku dla krajów
OECD wartość PYLL dla kobiet to 2419, a dla mężczyzn – 4689. W latach 1970–2008
w Polsce wartość PYLL zmniejszyła się z 10 280 do 5414, czyli o 47 . W krajach
OECD w latach 1970–2009 zmniejszyła się ona z 8727 do 3544, czyli o 59 .
Na podstawie przeglądu podstawowych danych ilustrujących finansowa-
nie ochrony zdrowia i status zdrowotny Polaków można pokusić się o stwier-
dzenie, że analiza kosztów ponoszonych przez szpitale powinna pomóc w pod-
noszeniu efektywności wykorzystania zasobów pieniężnych podczas działań na
rzecz poprawienia stanu zdrowotnego społeczeństwa.
Koszty świadczeniodawców
Świadczeniodawcy są podmiotami zatrudniającymi czynniki wytwórcze
i podejmującymi decyzje o inwestowaniu. Dokumentują poniesione koszty
i uzyskane przychody zgodnie z ustawą o rachunkowości. Instrukcja kosztów
zawiera ujednolicone zasady identyfikacji, ewidencji, rozliczania i kalkulacji
kosztów2. Dodatkowo do analizy ekonomicznej wykorzystywane są kategorie
mikroekonomiczne kosztów, a do oceny funkcjonowania świadczeniodawców
– wskaźniki jednostkowe, w tym kosztowe. Również podczas wyznaczania
efektywności i określania źródeł nieefektywności należy brać pod uwagę koszty
i konfrontować je z przychodami. Chodzi bowiem o prawidłowe wykorzystanie
rzadkich zasobów, a przede wszystkim o efektywne wydawanie pieniądza.
Podejście do definiowania kosztów stosowane w mikroekonomii stanowi
podstawę analizy i oceny ekonomicznej. Należy ustalić, czy wykorzystywane są
koszty przeciętne, czy krańcowe. Koszty przeciętne informują, po jakim koszcie
średnio wyprodukowaliśmy jednostkę produktu, na przykład procedurę me-
2
Instrukcja kosztów dla Zakładów Opieki Zdrowotnej, opracowana pod kierunkiem G.K. Świ-
derskiej na potrzeby projektu „Nowoczesne zarządzanie w zakładach opieki zdrowotnej – szkole-
nie z zakresu rachunku kosztów i informacji zarządczej oraz narzędzi restrukturyzacji i konsolidacji
ZOZ”, Warszawa 2011, s. 7.
! Racjonalizacja kosztów.indd 19
2012-09-10 10:21:20
20
część pierwsza. Analiza ekonomiczna kosztów w ochronie zdrowia
dyczną, przy danej wielkości produkcji. Zmieniają się wraz z wielkością produk-
cji, gdyż najpierw maleją, potem osiągają wartość minimalną, a następnie rosną.
Jednym z intuicyjnych podejść do efektywności gospodarowania jest wybór takiej
wielkości produkcji, przy której koszt przeciętny jest minimalny. Koszt krańcowy
informuje, o ile zwiększyły się koszty całkowite (całkowite zmienne) przy wzro-
ście produkcji o jednostkę. To właśnie koszty krańcowe współtworzą wraz z przy-
chodami krańcowymi (przychód krańcowy to przyrost przychodu całkowitego
spowodowany sprzedażą każdej kolejnej jednostki produktu) tzw. regułę szczę-
ścia przedsiębiorcy, która pozwala określić, jaka wielkość produkcji jest optymal-
na, gdyż tylko przy niej można maksymalizować zysk. Oczywiście przedsiębiorca
musi dążyć do zrównania kosztu krańcowego z przychodem krańcowym.
Decyzje operacyjne generują koszty krótkookresowo. Są to koszty zmienne,
reprezentujące wydatki na wszystkie zatrudniane czynniki wytwórcze. Zmie-
niają się wraz z wielkością produkcji, czyli wielkością zatrudnienia zmiennych
czynników wytwórczych. Koszty stałe nie są wtedy przedmiotem rozważań,
chociaż koszty całkowite to dla krótkiego okresu suma kosztów zmiennych i sta-
łych. Koszty stałe zostały poniesione w okresie realizacji inwestycji, tworzenia
infrastruktury umożliwiającej rozpoczęcie produkcji. Należy również rozważać
koszty w długim okresie, czyli skoncentrować się na decyzjach strategicznych,
a więc kosztach całkowitych, które są kosztami zmiennymi, gdyż w długim okre-
sie wszystkie czynniki produkcji są zmienne. W ochronie zdrowia, a szczegól-
nie przy wyborze procedur medycznych, brane są pod uwagę jeszcze koszty
inkrementalne, stanowiące różnicę między kosztami całkowitymi wyproduko-
wania dwóch procedur dla każdej wielkości produkcji. Różnica między kosz-
tami krańcowymi i inkrementalnymi polega na tym, że w przypadku kosztów
krańcowych ich wzrost jest spowodowany zwiększaniem wielkości produkcji
jednego produktu, a w przypadku kosztów inkrementalnych obserwujemy róż-
nice między kosztami całkowitymi przy zwiększaniu wielkości produkcji dwóch
różnych produktów. W analizie ekonomicznej konieczne jest także uwzględnia-
nie kosztów alternatywnych, czyli wartości, jakie rzadkie zasoby wytworzyłyby
w następnym, najlepszym zastosowaniu.
Koszty obliczane na różne sposoby są wskaźnikami cząstkowymi, użytecz-
nymi przy ocenie funkcjonowania świadczeniodawców, przede wszystkim szpi-
tali. Oczywiście należy uwzględniać również inne wskaźniki, gdyż koszty nie
informują o takich aspektach funkcjonowania świadczeniodawców, jak jakość
świadczeń medycznych, ich dostępność czy bezpieczeństwo pacjentów. Pomi-
mo niepełnego charakteru oceny, jakiej można dokonać, wykorzystując wskaź-
niki cząstkowe, należy monitorować i porównywać koszty między szpitalami
i świadczeniodawcami w ogóle. Sama wielkość udziału wydatków na leczenie
szpitalne w wydatkach ponoszonych na ochronę zdrowia uzasadnia dokonywa-
nie analizy kosztów. Wpływ mechanizmu rynkowego na efektywne funkcjono-
wanie szpitali czy efektywność systemu ochrony zdrowia jest znikomy, a więc
tym bardziej należy dysponować wiarygodnymi danymi, by podejmować racjo-
nalne decyzje zarządcze.
W tym miejscu należy podkreślić trudności z gromadzeniem danych
o kosztach ponoszonych przez świadczeniodawców, a przede wszystkim szpi-
tale. Istniejące zasoby danych są ograniczone i nie do końca porównywalne
! Racjonalizacja kosztów.indd 20
2012-09-10 10:21:20
21
rozdział 1. zróżnicowanie metod liczenia kosztów leczenia a racjonalizacja funkcjonowania ochrony zdrowia
ze względu na zróżnicowane metody ich zbierania i braki. Ponadto na koszty
szpitali wpływają dodatkowe czynniki, na przykład odmienne charakterystyki
pacjentów leczonych przez różne szpitale oraz różnice występujące między sa-
mymi szpitalami3.
O złożoności problemu świadczy wybór wskaźników potrzebnych do anali-
zy funkcjonowania szpitali dokonany przez rząd w Australii4. Pierwszy wskaźnik
to koszt na hospitalizację ujednoliconych przypadków (cost per casemix-adjusted
separation). Jest to przeciętny koszt leczenia szpitalnego różnie zdiagnozowanych
przypadków po dostosowaniu ich ze względu na różnice w złożoności wymaga-
nego leczenia. Drugi wskaźnik to koszt na hospitalizację (cost per separation), czyli
przeciętny koszt leczenia grupy zdiagnozowanych przypadków, które są podob-
ne ze względów klinicznych. Podobieństwo to zostało zdefiniowane na podstawie
australijskich jednorodnych grup pacjentów (JGP)5. Taki system klasyfikacji po-
zwolił na powiązanie w sposób uzasadniony klinicznie grup pacjentów z potrzeb-
nymi do ich leczenia zasobami. JGP obejmują pacjentów z podobnymi objawami
klinicznymi, które wymagają podobnych świadczeń szpitalnych.
W badaniu koszty całkowite liczone dla obu wskaźników zostały oszaco-
wane przez zsumowanie elementów składających się na jednostkę leczenia.
Podkreślano, że dane dotyczące kosztów w poszczególnych szpitalach charak-
teryzują się różnym stopniem dokładności i porównywalności. Dla potrzeb ba-
dania koszty podzielono na sześć kategorii6. Szczególną uwagę należy zwrócić
na koszty kapitałowe, w tym na koszt kapitału użytkownika (user cost of capi-
tal), który jest kosztem alternatywnym kapitału zatrudnionego do świadczenia
usług medycznych.
Badanie pokazało, że w skali całego kraju w szpitalach publicznych i pry-
watnych wartości wskaźnika w przypadku kosztu na hospitalizację ujednolico-
nych przypadków były w latach 2007–2008 podobne. Odnotowano natomiast
duże różnice w odniesieniu do składowych kosztów. Okazało się, że koszty me-
dyczne i diagnostyczne oraz koszty protez były wyższe w szpitalach prywat-
nych. Wyższe koszty kapitałowe poniosły szpitale publiczne. Również składowe
kosztów ogólnych szpitala były wyższe w placówkach publicznych. W przypad-
ku wskaźnika koszt na hospitalizację stwierdzono, że połowa JGP jest realizowa-
na w publicznych szpitalach po średnich kosztach o 10 wyższych niż w szpi-
talach prywatnych, a 1/5 procedur JGP wygenerowała w publicznych szpitalach
średnie koszty niższe o 10 . W odniesieniu do procedur chirurgicznych 3/5 pro-
3 Public and Private Hospitals, Research Report, Productivity Commission, Australian Govern-
ment, Canberra 2009, s. 92. Autorzy raportu proszą, aby koszty przez nich oszacowane traktować
jako eksperymentalne ze względu na problemy z ich obliczaniem.
4 Ibidem, s. 93–94.
5 Australian Refined Diagnosis-Related Groups (AR-DRG).
6 Do całkowitych kosztów zaliczono: 1) General hospital: ward nursing, ward supplies and
other overheads, allied health, critical care, operating rooms, specialist procedure suites, hotel co-
sts, non-clinical salaries, on-costs; 2) Pharmacy; 3) Emergency department; 4) Prosthesis; 5) Capital:
depreciation, user cost of capital; 6) Medical diagnostics: incurred by the hospital (ward medical,
imaging, pathology), billed directly to the patient (medical charges). Składowe każdej kategorii opa-
trzono wieloma komentarzami (za: Public and Private Hospitals..., op. cit., s. 97).
! Racjonalizacja kosztów.indd 21
2012-09-10 10:21:20
część pierwsza. Analiza ekonomiczna kosztów w ochronie zdrowia
22
cedur JGP osiągnęło w szpitalach publicznych przeciętny koszt wyższy o 10
niż w prywatnych.
Obliczenia wszelkiego rodzaju kosztów w ochronie zdrowia należy prze-
prowadzać adekwatnie do perspektywy badawczej. Propozycję uporządkowa-
nia zakresu badań przedstawia tabela 1.1.
Tabela 1.1. Przypisanie kategorii kosztów do zakresu badania
Perspektywa oceny
Podmioty
Kategorie kosztów
Zużycie zasobów
Szpital
S
O
Z
Sektor
publiczny
S
P
O
Ł
E
C
Z
E
Ń
S
T
W
O
Sektor
ochrony
zdrowia
Koszty szpitalne
Koszty ambulatoryjne
POZ i AOS
Wydatki na opiekę
socjalną i domową
Inne sektory
Koszty dla
pacjentów
i rodzin
Koszty
przyszłe
Zmniejszenie
produkcyjności
i produkcji
Ograniczenie
wydatków
konsumpcyjnych
i oszczędności
Koszty leczenia
szpitalnego
i ambulatoryjnego
Personel medyczny, sprzęt,
budynki, medykamenty, ….
Personel medyczny, sprzęt,
budynki, medykamenty, …
Pielęgniarki środowiskowe,
medykamenty, ….
Absencja w pracy,
zastępstwa, utrata
produkcji na skutek
przedwczesnej śmierci
Bezpośrednie opłaty, czas
choroby i opiekowania się
Personel medyczny, sprzęt,
budynki, medykamenty, …
Za każdą przedstawioną w tabeli kategorią kosztów kryją się zużyte za-
soby, które charakteryzuje rzadkość, a więc należy zawsze uwzględniać koszty
alternatywne. Pomimo że jest to podstawowa kategoria analizy ekonomicznej,
w obliczeniach empirycznych sprawia poważne kłopoty. Z teorii mikroekonomii
wiadomo, że ceny na rynkach doskonale konkurencyjnych mierzą koszty alter-
natywne. W ochronie zdrowia mechanizm wolnorynkowy właściwie nie funk-
cjonuje, czyli ceny nie są miernikiem kosztów alternatywnych.
Problemem jest również wybór stopy dyskontowej przy obliczaniu war-
tości wraz z upływem czasu. Istnieje jeszcze kwestia obliczenia właściwej sto-
py inflacji dla poszczególnych świadczeń oraz całego sektora ochrony zdrowia.
W badaniach empirycznych przyjmuje się często, że realna stopa procentowa
długoterminowych obligacji rządowych jest odpowiednim miernikiem społecz-
nej stopy preferencji czasowych.
Drugą kategorią kosztów, oprócz alternatywnych, do których należy pod-
chodzić ze szczególną uwagą, są koszty pośrednie. Definiuje się je jako zmniej-
szenie produkcyjności, a przez to zmniejszenie wielkości produkcji, w tym także
PKB, spowodowane niezdolnością do pracy na skutek choroby, inwalidztwa lub
przedwczesnej śmierci. Do szacowania kosztów pośrednich wykorzystywane są
trzy metody. Metoda kapitału ludzkiego mierzy niewytworzoną produkcję jako
! Racjonalizacja kosztów.indd 22
2012-09-10 10:21:20
23
rozdział 1. zróżnicowanie metod liczenia kosztów leczenia a racjonalizacja funkcjonowania ochrony zdrowia
utracone dochody chorego i opiekuna. W przypadku śmierci lub stałej niezdol-
ności do pracy uwzględnia się utracone zarobki zgodnie z prawdopodobnym
czasem trwania życia i dyskontuje się je odpowiednią stopą procentową. Me-
toda kosztu frykcyjnego mierzy stratę produkcji tylko w czasie potrzebnym do
zatrudnienia zastępcy dla osoby niezdolnej do pracy. Natomiast metoda skłon-
ności do zapłaty pozwala zmierzyć, ile reprezentatywna osoba jest skłonna za-
płacić, aby ograniczyć prawdopodobieństwo choroby, kalectwa czy śmierci.
Liczenia kosztów najogólniej można dokonać w trzech kolejnych krokach.
Znając perspektywę analizy, najpierw identyfikujemy zużyte zasoby, następnie
je mierzymy (propozycję sposobu pomiaru przedstawia ilustracja 1.1), a w koń-
cu wyznaczamy koszty jednostkowe, co stanowi największe wyzwanie. Przy-
kładem odpowiedniego działania w tej mierze jest opracowanie przez rząd
Australii cząstkowych wskaźników kosztowych (koszt na hospitalizację ujedno-
liconych przypadków oraz koszt na hospitalizację).
Ilustracja 1.1. Propozycja określenia dokładności pomiaru zasobów zużytych
w ochronie zdrowia
Najdok³adniej
Micro-costing
Wyznaczanie kosztów dla pacjenta lub dla przypadku
Wyznaczanie kosztów dla „wa¿onego” przypadku lub „wa¿onego” dnia (np. JGP)
„Per diem” dla poszczególnych oddzia³ów
„Per diem” na poziomie kraju, regionu lub szpitala
Macro-costing
Najmniej dok³adnie
Źródło: Economic Evaluation in International HTA: A Study of Methodologies, Danish HTA,
2003, s. 27.
Pomiar kosztów jest elementem badań nad efektywnością świadczenio-
dawców i całego systemu ochrony zdrowia. Istnieją trzy podstawowe metody
pomiaru efektywności. W ramach metody wskaźnikowej bada się relację między
różnymi wielkościami. Wskaźniki są wykorzystywane do oszacowania zmian
w całkowitej produkcyjności TFP (Total Factor Productivity). Najpopularniejsze
są indeksy Laspeyresa, Paaschego, Fishera, Törnqvista i Malmquista. Wszystkie
(oprócz indeksu Malmquista) mierzą zmiany w poziomach wytworzonych pro-
duktów i zatrudnionych czynników między okresem bazowym i okresem bieżą-
cym. Uwzględniają zarówno wielkości w ujęciu rzeczowym, jak i wagi w postaci
! Racjonalizacja kosztów.indd 23
2012-09-10 10:21:21
część pierwsza. Analiza ekonomiczna kosztów w ochronie zdrowia
24
cen, a więc w ujęciu pieniężnym. Indeks Malmquista nie wymaga zastosowania
cen czynników i produktów, co czyni go niezwykle użytecznym w analizach
z zakresu ochrony zdrowia, gdzie informacja o cenach nie zawsze jest dostępna.
Dzięki zastosowaniu indeksów można badać strukturę zatrudnienia czynników
i wytworzonych produktów, co przekłada się na wielkość kosztów.
Druga metoda pomiaru efektywności odwołuje się do programowania li-
niowego i jest metodą nieparametryczną. Nie uwzględnia czynnika losowego,
potencjalnych błędów pomiaru i zależności między nakładami i wynikami, co
powoduje, że uzyskane rezultaty nie są w pełni użyteczne. Najczęściej stosowa-
na jest metoda DEA (Data Envelopment Approach).
Najwięcej informacji można uzyskać, mierząc efektywność za pomocą
metod ekonometrycznych. Problemem jest tutaj uzyskanie rzetelnych danych
jednostkowych do obliczeń. Pierwsza decyzja, jaką należy podjąć przy posługi-
waniu się najczęściej wykorzystywaną metodą ekonometryczną SFA (Stochastic
Frontier Analysis), to wybór funkcji kosztów lub funkcji produkcji. Ponowne zde-
finiowanie kosztów i sposób ich mierzenia staje się centralnym zagadnieniem.
Przegląd badań opublikowanych przez OECD pokazuje, że do określenia
efektywności systemów ochrony zdrowia krajów członkowskich OECD najczę-
ściej wykorzystywana jest metoda nieparametryczna DEA oraz regresja danych
panelowych7. Liczona jest efektywność systemu ochrony zdrowia w osiąganiu
podstawowego celu, jakim jest poprawa stanu zdrowia społeczeństwa. W obli-
czeniach po stronie analizy czynników uwzględnia się pewne rodzaje kosztów,
ale na poziomie zagregowanym – odnoszą się one do systemu ochrony zdro-
wia jako całości. W badaniach nie pojawiają się odniesienia do funkcjonowa-
nia świadczeniodawców i oceny jego efektywności. Ponownie potwierdza się,
jak trudne są badania efektywności oparte na danych jednostkowych, a przede
wszystkim pochodzących ze szpitali.
W Polsce problem ten jest szczególnie wyrazisty ze względu na wprowa-
dzenie JGP najpierw do leczenia szpitalnego, a następnie ambulatoryjnego.
Powoduje to nieporównywalność danych sprzed roku 2008 dla szpitali. Także
sposób prowadzenia rachunkowości sprawia, że dane kosztowe są niejednorod-
ne, co oznacza, że pewnych obliczeń w ogóle nie można wykonać8. Część dyrek-
torów i kadry menedżerskiej nie traktuje szpitala jako przedsiębiorstwa, które
może osiągać coraz lepsze wyniki.
7 I. Joumard, C. André, C. Nicq, O. Chatal, Health status determinants: lifestyle, environment,
health care resources and efficiency, Economic Department Working Paper No 627, OECD 2008; I. Jo-
umard, C. André, C. Nicq, Health care systems: efficiency and institutions, Economic Department Wor-
king Paper No 769, OECD 2010; U. Hakkinen, I. Joumard, Cross-country analysis of efficiency in OECD
countries: options for research, Economic Department Working Paper No 554, OECD 2007.
8 Raport prezentujący wyniki badania efektywności szpitali w Polsce przeprowadzonego
metodą SFA na danych jednostkowych i wnioski z niego wynikające zostaną przedstawione jesienią
2012 roku w publikacji wydawnictwa Wolters Kluwer Polska. Badanie prowadzone jest przez prof.
dr hab. Ewelinę Nojszewską, dr. Piotra Ciżkowicza i dr. Andrzeja Rzońcę – pracowników SGH oraz
dr. Wojciecha Boratyńskiego – pracownika Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.
! Racjonalizacja kosztów.indd 24
2012-09-10 10:21:22
rozdział 1. zróżnicowanie metod liczenia kosztów leczenia a racjonalizacja funkcjonowania ochrony zdrowia
Ocena ekonomiczna świadczeń medycznych9
25
Pojęcie kosztów w ochronie zdrowia przede wszystkim jest łączone z kosz-
tami leczenia czy kosztami procedur medycznych. Wiadomo, że najważniej-
szym zadaniem świadczeniodawców jest poprawa stanu zdrowia jednostek
i społeczeństwa. Skoncentrowanie się na ocenie ekonomicznej czy na farmako-
ekonomice ma głębokie uzasadnienie. Zagadnieniami tymi zajmują się Agencja
Oceny Technologii Medycznych w Polsce i agencje HTA prowadzące działalność
w poszczególnych krajach.
Spośród wszystkich procedur medycznych należy stosować te, które są
skuteczne klinicznie, a więc charakteryzują się efektywnością, co przekłada się
na koszty leczenia ponoszone przez szpitale i cały system ochrony zdrowia. Po-
dejmowanie decyzji o wyborze konkretnych procedur jest procesem złożonym.
Należy skonfrontować koszty stosowania procedury i korzyści, jakimi skutkuje.
Problemy związane z liczeniem kosztów przedstawiłam w punkcie poprzed-
nim. Pomimo że liczenie kosztów nie jest ani jednoznaczne, ani proste, to i tak
jest banalne w porównaniu z definiowaniem i liczeniem korzyści ze stosowania
poszczególnych procedur. Ponownie w obliczeniach trzeba uwzględniać te koszty,
które są niezbędne w zależności od zakresu badania, czyli odpowiednio wyselek-
cjonowane rodzaje kosztów bezpośrednich, pośrednich, alternatywnych.
Do obliczeń efektywności procedur medycznych najczęściej wykorzysty-
wane są trzy metody: analiza kosztów i efektywności (Cost-Effectiveness Analysis
– CEA), analiza kosztów i użyteczności (Cost-Utility Analysis – CUA) i analiza
kosztów i korzyści (Cost-Benenefit Analysis – CBA) (ilustracja 1.2).
Ilustracja 1.2. Sposoby oceny ekonomicznej procedur medycznych i ich charak-
terystyka
Czy obydwa koszty (czynniki) iskutk i (wyniki) alternatyw s¹ zbadane?
Nie
Tak
Tylko skutki
Tylko koszty
1A
Ocena czêœciowa
1B
2 Ocena czêœciowa
Opis wyniku
Opis kosztu
Opis kosztu i wyniku
3A
Ocena czêœciowa
3B
4 Ca³kowita ocena ekonomiczna
Ocena
efektywnoœci
Analiza
kosztu
Analiza kosztu i efektywnoœci
Analiza kosztu iu¿ytecznoœci
Analiza kosztu ikorzyœci
?
y
w
y
t
a
n
r
e
t
l
a
e
i
w
d
o
n
a
n
w
ó
r
o
p
y
z
C
i
e
N
k
a
T
9 Dla porównania: M. Stephen, N. Devlin, D. Parkin, Ekonomia w ochronie zdrowia, Wolters Klu-
wer Polska, Warszawa 2011, cz. II; M.F. Drummond, M.J. Sculpher, G.W. Torrance, B.J. O’Brien, G.L.
Stoddart, Methods for the Economic Evaluation of Health Care Programmes, Oxford University Press 2005.
! Racjonalizacja kosztów.indd 25
2012-09-10 10:21:22
część pierwsza. Analiza ekonomiczna kosztów w ochronie zdrowia
26
W przypadku CEA sytuacja jest najprostsza ze względu na ograniczoność
samej metody. Z założenia stosuje się ją, gdy procedura medyczna nie prowadzi
do skutków ubocznych i daje jednoznaczny rezultat. Wtedy pomiaru dokonuje
się w jednostkach naturalnych, jak na przykład mm Hg przy pomiarze ciśnienia
tętniczego. Z metodą CUA związany jest problem mierzenia korzyści zdrowot-
nych. Ekonomia dobrobytu formułuje tu dodatkowe pytania, na przykład co
powinno być traktowane jako korzyść: poprawa zdrowia czy użyteczność z nią
związana oraz jakie miary należy stosować. W badaniach empirycznych przy-
jęto, że miarą korzyści są lata życia skorygowane jakością (Quality Adjusted Life
Years – QALYs). Miernik QALYs skonstruowano, odwołując się do dorobku mi-
kroekonomii. Wiążą się z nim pewne pytania natury metodologicznej.
Ostatnia z metod – CBA – mierzy w pieniądzu nie tylko koszty, ale i korzy-
ści. Pojawia się od razu pytanie, jakie metody należy stosować, aby otrzymać
pieniężny wymiar korzyści, które przynosi procedura medyczna. Najczęściej
stosowane są dwie metody mikroekonomiczne: chęć do zapłaty (willingness to
pay) oraz kapitału ludzkiego (human capital). Ze względu na mechanizm przeli-
czania jest ona rzadko stosowana.
Koszty procedur medycznych i skutków, do jakich one prowadzą w ocenie
ekonomicznej i w ramach farmakoekonomiki, przekładają się na koszty leczenia
w systemie ochrony zdrowia. Dlatego tak ważny jest dobór kryteriów liczenia,
a przede wszystkim znajomość konsekwencji, do jakich prowadzi zastosowanie
każdego kryterium.
W procesie oceny ekonomicznej można wyróżnić jeszcze jeden aspekt
związany z liczeniem kosztów, który należy uwzględnić podczas podejmowania
racjonalnych decyzji umożliwiających efektywne wykorzystanie rzadkich zaso-
bów. Liczenie kosztów programów leczniczych mające służyć podejmowaniu
decyzji refundacyjnych jest tym ważniejsze, że otrzymane wyniki nie są zgodne
z intuicyjnymi oczekiwaniami. Odwołując się do tabeli 1.2, możemy przedsta-
wić całą gamę rozwiązań uzyskiwanych w zależności od przyjętego kryterium,
a także uzasadnić konieczność liczenia kosztów.
Kryteria wyboru programów leczniczych mogą być sformułowane na
kilka sposobów, a trzy z nich zamieszczono w tabeli 1.2. Są to: maksymaliza-
cja indywidualnego efektu klinicznego, maksymalizacja populacyjnego efektu
klinicznego i maksymalizacja efektów do kosztów za uzyskanie jednego roku
życia. Przyjęcie każdego z nich prowadzi do uzyskania innego uporządkowania
rozpatrywanych programów leczniczych, co oznacza podjęcie innych decyzji
refundacyjnych. W ochronie zdrowia, jak i w innych obszarach sektora publicz-
nego potwierdza się konieczność znajomości wszystkich konsekwencji zarówno
pozytywnych, jak i negatywnych przyjętych kryteriów wyboru, gdyż już sam
wybór wpływa na wynik. Koszty alternatywne takich decyzji są szczególnie wy-
sokie, gdyż dotyczą zdrowia i życia ludzkiego.
Zaproponowanych 10 programów z tabeli 1.2 można uporządkować w za-
leżności od przyjętego kryterium. Wyniki takiej klasyfikacji przedstawia tabela 1.3.
Za 10 mln PLN można zrealizować od 3 do 8 programów, obejmując nimi od
199 do 376 pacjentów i uzyskując od 3764 do 6404 lat życia. Na podstawie po-
równania łatwiej podjąć decyzję refundacyjną. Należy ją oprzeć na kryterium
uwzględniającym koszty i odnoszącym do nich osiągnięte korzyści.
! Racjonalizacja kosztów.indd 26
2012-09-10 10:21:22
Pobierz darmowy fragment (pdf)