Cyfroteka.pl

klikaj i czytaj online

Cyfro
Czytomierz
00292 005232 12756096 na godz. na dobę w sumie
Rozpoznawanie zespołu Turnera u noworodków - algorytm badań przesiewowych - ebook/pdf
Rozpoznawanie zespołu Turnera u noworodków - algorytm badań przesiewowych - ebook/pdf
Autor: Liczba stron:
Wydawca: AWF Warszawa Język publikacji: polski
ISBN: 978-83-89630-87-2 Data wydania:
Lektor:
Kategoria: ebooki >> naukowe i akademickie
Porównaj ceny (książka, ebook, audiobook).

Streszczenie
Wstęp: Znaczna częstość występowania (1:2000 – 2500), zaburzenie rozwoju fizycznego i płciowego oraz obecność wada w budowie powłok ciała i narządów wewnętrznych czynią z zespołu Turnera chorobę o znaczeniu społecznym. Jest ona uznawana za najczęstszą przyczynę niedoboru wzrostu u kobiet, przy czym stosowanie biosyntetycznego hormonu wzrostu (rhGH) umożliwia obecnie pacjentkom osiąganie końcowej wysokości ciała zbliżonej do właściwej dla osób zdrowych. Uzyskanie tak dobrej skuteczności preparatów rhGH jest możliwe w przypadku wczesnego zastosowania terapii, nie później niż przed ukończeniem 10. roku życia, a jak się postuluje ostatnio, nawet jeszcze przed ukończeniem 4. roku życia. Skuteczne przeciwdziałanie niedoborowi wzrostu wymaga wobec tego wczesnego rozpoznawania zespołu Turnera, co jest niekiedy możliwe prenatalnie, a w pozostałych przypadkach najlepiej jeśli następuje w okresie noworodkowym lub niemowlęcym.
Cel: Określenie kryteriów klinicznych dla przesiewowego wykrywania przypadków zespołu Turnera u noworodków płci żeńskiej.
Materiał i metody: Retrospektywnie analizowano urodzeniowe wymiary ciała w grupie 544 pacjentek z zespołem Turnera z ciąż pojedynczych. Ocenie poddano czas trwania ciąży, kolejność ciąży i porodu u matek pacjentek, a także wysokość ciała 65% obojga rodziców pacjentek (w ocenie uwzględniono jedynie te przypadki, w których dokonano pomiaru zarówno matki, jak i ojca pacjentki). W każdym przypadku rozpoznanie zespołu Turnera udokumentowano wynikiem oznaczenia kariotypu. Masę i długość ciała noworodków z zespołem Turnera odniesiono do norm z uwzględnieniem czasu trwania ciąży. Wysokość ciała matek i ojców pacjentek odniesiono do opracowanych w roku 1983 norm dla 18-letnich kobiet i mężczyzn.
Wyniki: Średnia masa ciała noworodków wynosiła -1,0 ± 1,1 SDS, a długość 0,4 ± 1,6 SDS. Niedobór masy i/lub długości ciała (≤ -2,0SDS), retrospektywnie upoważniający do rozpoznania hipotrofii wewnątrzmacicznej stwierdzono u 19% badanych. Średni czas trwania ciąży u matek pacjentek wynosił 39,2 ± 1,8 tygodnia, a blisko 80% urodziło się z ciąży pierwszej lub drugiej. Przed 38. tygodniem czasu trwania ciąży urodziło się 15% pacjentek (ciąże niedonoszone), przy czym 6% przed 36. tygodniem. U 34% pacjentek stwierdzono kariotypy mozaikowe, u 56% monosomią 45,X, a u blisko 10% aberracje strukturalne chromosomu X. Średnia wysokość ciała matek wynosiła -0,3 ± 1,0 SDS, a ojców -0,2 ± 1,0 SDS.

Znajdź podobne książki Ostatnio czytane w tej kategorii

Darmowy fragment publikacji:

Akademia Wychowania Fizycznego Józefa Piłsudskiego w Warszawie Andrzej Wiśniewski ROZPOZNAWANIE ZESPOŁU TURNERA U NOWORODKÓW – ALGORYTM BADAŃ PRZESIEWOWYCH Warszawa 2008 ##7#52#aSUZPUk1BVC1WaXJ0dWFsbw== Komitet Redakcyjny Przewodniczący Sekretarz Członkowie – Jerzy Kosiewicz – Tomasz Gabryś – Krzysztof Klukowski Andrzej Kosmol Jerzy Nowocień Anna Pawlikowska-Piechotka Recenzent prof. dr hab. n. med. Zofia Wańkowicz Studia i Monografie nr 132 ISBN 978-83-89630-87-2 @ Copyright by Akademia Wychowania Fizycznego Wszystkie prawa zastrzeżone. Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości lub części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione. Redakcja i korekta techniczna – Joanna Kłyszejko Projekt okładki – Waldemar Dorcz Wydawnictwo AWF Objętość 9,91 aw Warszawa 2008 Nakład 2000 egz., druk w seriach Wydanie I Format B-5 Skład, łamanie, druk: Agencja Reklamowo-Wydawnicza A. Grzegorczyk www.grzeg.com.pl ##7#52#aSUZPUk1BVC1WaXJ0dWFsbw== 3 Spis treści Wykaz skrótów wykorzystanych w rozprawie . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 Wprowadzenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 1. Wstęp . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 1.1. Częstość występowania zespołu Turnera . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 1.2. Rys historyczny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 1.3. Wkład polskich badaczy w opisanie objawów zespołu Turnera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 1.4. Fenotyp zespołu Turnera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 1.4.1. Wady w budowie powłok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 1.4.2. Wady w obrębie szkieletu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 1.4.3. Wady narządów wewnętrznych . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 1.4.4. Choroby towarzyszące . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 1.5. Genetyczne podstawy zespołu Turnera . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 1.6. Przebieg wzrastania dziewcząt z zespołem Turnera . . . . . . . . . 36 1.7. Społeczne i psychologiczne skutki niedoboru wzrostu u chorych z zespołem Turnera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42 2. Założenia i cele pracy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 3. Materiał i metody . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 3.1. Materiał . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 3.2. Metodyka badań . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 3.2.1. Udokumentowanie rozpoznania zespołu Turnera . . . . . 47 3.2.2. Czas trwania ciąży, kolejność ciąży i porodu oraz wymiary ciała noworodków z zespołem Turnera . . 48 3.2.3. Pomiar wysokości ciała rodziców dziewcząt z zespołem Turnera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48 3.2.4. Statystyczna ocena wyników . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49 ##7#52#aSUZPUk1BVC1WaXJ0dWFsbw== 4 Andrzej WIŚNIEWSKI 4 . Wyniki . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51 4.1. Noworodki z zespołem Turnera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51 4.2. Ciąża i poród u matek pacjentek z zespołem Turnera . . . . . . . 52 4.2.1. Czas trwania ciąży oraz kolejność ciąży i porodu u matek pacjentek z zespołem Turnera . . . . . . . . . . . . . 52 4.2.2. Kolejność ciąży i porodu u kobiet, które urodziły córkę z zespołem Turnera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53 4.2.3. Kolejność ciąży i porodu u kobiet, które o czasie urodziły córkę z zespołem Turnera . . . . . . . . . . . . . . . . 55 4.2.4. Kolejność ciąży i porodu u kobiet, które przedwcześnie urodziły córkę z zespołem Turnera . . . . . . . . . . . . . . . . 56 4.2.5. Poronienia poprzedzające narodziny dziecka z zespołem Turnera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57 4.2.6. Częstość narodzin niedonoszonych dzieci z zespołem Turnera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59 4.3. Rodzaje aberracji chromosomowych u pacjentek z zespołem Turnera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59 4.3.1. Kariotyp mozaikowy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60 4.3.2. Aberracje liczbowe z obecnością męskiego materiału genetycznego . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61 4.3.3. Aberracje strukturalne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62 4.3.4. Rodzaje aberracji chromosomowych u donoszonych i niedonoszonych noworodków z zespołem Turnera . . . 62 4.3.5. Kariotyp mozaikowy u noworodków niedonoszonych i donoszonych . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63 4.3.6. Aberracje strukturalne u noworodków niedonoszonych i donoszonych . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64 4.4. Kolejność ciąży i porodu u matek pacjentek z tym samym rodzajem aberracji chromosomowej . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64 4.4.1. Kolejność ciąży u matek pacjentek z kariotypem mozaikowym . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65 4.4.2. Kolejność ciąży u matek pacjentek z aberracjami strukturalnymi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67 4.4.3. Kolejność porodu u matek pacjentek z aberracjami liczbowymi i strukturalnymi chromosomu X . . . . . . . . 68 4.4.4. Kolejność porodu u matek, których córki mają w genomie dwie linie komórkowe . . . . . . . . . . . . . . . . . 69 4.4.5. Kolejność porodu u matek pacjentek z aberracjami strukturalnymi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70 ##7#52#aSUZPUk1BVC1WaXJ0dWFsbw== Spis treści 5 4.5.1. Zróżnicowanie masy ciała noworodków zależne 4.5.2. Zróżnicowanie masy ciała noworodków zależne 4.5.3. Zróżnicowanie masy ciała noworodków zależne 4.5.4. Zróżnicowanie masy ciała noworodków zależne 4.5.5. Zróżnicowanie masy ciała noworodków donoszonych 4.5. Masa ciała noworodków z zespołem Turnera . . . . . . . . . . . . . 71 od kolejności i czasu trwania ciąży . . . . . . . . . . . . . . . . 72 od kolejności porodu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75 od kolejności ciąży i porodu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77 od rodzaju aberracji chromosomowej . . . . . . . . . . . . . . 78 i niedonoszonych o tym samym rodzaju aberracji chromosomowej . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80 4.6. Długość ciała noworodków z zespołem Turnera . . . . . . . . . . . 82 4.6.1. Zróżnicowanie długości ciała noworodków zależne od kolejności oraz czasu trwania ciąży . . . . . . . . . . . . . 83 4.6.2. Długość ciała noworodków niedonoszonych . . . . . . . . . 84 4.6.3. Zróżnicowanie długości ciała noworodków zależne od kolejności porodu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85 4.6.4. Zróżnicowanie długości ciała noworodków zależne od kolejności ciąży i porodu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86 4.6.5. Zróżnicowanie długości ciała noworodków zależne od rodzaju aberracji chromosomowej . . . . . . . . . . . . . . 86 4.6.6. Zróżnicowanie długości ciała noworodków donoszonych i niedonoszonych o tym samym rodzaju aberracji chromosomowej . . . . . . . . . . . . . . . . . 88 4.7. Hipotrofia wewnątrzmaciczna u noworodków z zespołem Turnera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90 4.8. Wysokość ciała rodziców pacjentek z zespołem Turnera. . . . . 92 4.8.1. Urodzeniowa masa i długość ciała córek z zespołem Turnera zależnie od wysokości ciała rodziców . . . . . . . 94 4.8.2. Wysokość ciała rodziców dzieci niedonoszonych . . . . . 98 4.8.3. Wysokość ciała rodziców pacjentek z poszczególnymi rodzajami aberracji chromosomowych . . . . . . . . . . . . . 98 4.9. Algorytm postępowania w przypadku podejrzenia u noworodka zespołu Turnera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102 5 . Omówienie wyników . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105 5.1. Czas trwania ciąży oraz kolejność ciąży i porodu u matek pacjentek z zespołem Turnera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108 5.2. Masa ciała noworodków z zespołem Turnera . . . . . . . . . . . . . 112 ##7#52#aSUZPUk1BVC1WaXJ0dWFsbw== 6 Andrzej WIŚNIEWSKI 5.3. Długość ciała noworodków z zespołem Turnera . . . . . . . . . . . 117 5.4. Wysokość ciała rodziców pacjentek z zespołem Turnera. . . . . 119 5.5. Algorytm postępowania w przypadku podejrzenia u noworodka zespołu Turnera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124 5.5.1. Podejrzenie zespołu Turnera wysunięte na podstawie badania przedmiotowego noworodka . . . . . . . . . . . . . . 125 5.5.2. Podejrzenie zespołu Turnera wysunięte na podstawie oceny masy i długości ciała noworodka . . . . . . . . . . . . 125 5.5.3. Dodatkowe kryteria kliniczne przemawiające za wysunięciem podejrzenia zespołu Turnera . . . . . . . . 128 6. Wnioski . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129 7. Piśmiennictwo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131 Streszczenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157 Abstract . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159 Spis rycin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162 Spis tabel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164 Aneks . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167 Spis tabel zamieszczonych w aneksie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205 ##7#52#aSUZPUk1BVC1WaXJ0dWFsbw== 7 Wykaz skrótów wykorzystanych w rozprawie nia ciąży – ciąża – poród ZT – zespół Turnera D – noworodek donoszony, urodzony po zakończeniu 37. tygodnia trwa- ND – noworodek niedonoszony – urodzony przed 37 tygodniem trwania ciąży CTC – czas trwania ciąży podany w tygodniach G P SGA – small for gestational age, noworodek o zbyt małej masie i/lub długo- ści ciała („zbyt mały”) w stosunku do czasu trwania ciąży hGH – ludzki hormon wzrostu rhGH – ludzki rekombinowany (biosyntetyczny) hormon wzrostu IGF-I − insulinopodobny czynniki wzrostu pierwszy X Y q p del – delecja ramienia chromosomu i r f f(X) – fragment chromosomu X f(Y) – fragment chromosomy Y der – chromosom pochodny SD – odchylenie standardowe (ang. standard deviation) SDS – odchylenie standardowe masy i długości ciała ocenianych noworod- ków w odniesieniu do norm opracowanych przez Ushera i McLeana (ang. standard deviation score) NS – różnice nieistotne statystycznie – chromosom płciowy X – chromosom płciowy Y – ramię długie chromosomu – ramię krótkie chromosomu – izochromosom – chromosom pierścieniowy (ring) – fragment chromosomu ##7#52#aSUZPUk1BVC1WaXJ0dWFsbw== ##7#52#aSUZPUk1BVC1WaXJ0dWFsbw== 9 Wprowadzenie Przed 70 laty amerykański internista Henry Turner w artykule zatytu- łowanym A syndrome of infantilism, congenital webbed neck, and cubitus valgus, opisał grupę kobiet, które cechował niedobór wzrostu i infantylizm płciowy. Już po kilku latach uznano, że obserwacje Turnera przyczyniły się do klinicznego wyodrębnienia nowego zespołu wad wrodzonych, a określenie „zespół Turnera” upowszechniono w publikacjach naukowych, których liczba powiększa się systematycznie od początku lat 40. ubiegłego stulecia. Badania nad wyjaśnieniem przyczyn zaburzenia zintensyfikowano po udokumentowa- niu, że zespół Turnera jest jedną z częściej występujących chorób uwarunko- wanych genetycznie, spowodowaną całkowitą albo częściową utratą materia- łu genetycznego jednego z pary chromosomów X. Od tego czasu nie słabnie zainteresowanie genami zawartymi na chromosomie X, a zespół Turnera stał się modelem do badania funkcji genów umiejscowionych na poszczególnych odcinkach chromosomów płciowych. Wprowadzenie do użytku klinicznego w latach 50. ubiegłego stulecia ekstrakcyjnego, a w latach 80. rekombinowanego ludzkiego hormonu wzrostu stało się kamieniem milowym w leczeniu niedoboru wzrostu w zespole Tur- nera, a pośrednio przyczyniło się do częstszego rozpoznawania przypadków tej choroby u niskorosłych dziewcząt. Na przełomie lat 80. i 90. ubiegłego wieku amerykański pediatra Ron Rosenfeld wykazał, że stosowanie hormonu wzrostu w dawkach wyższych niż zalecane u chorych z somatotropinową nie- doczynnością przysadki powoduje znamienną poprawę, zarówno szybkości wzrastania, jak i końcowej wysokości ciała (wysokość ciała osoby o pełnej dojrzałości szkieletu, jest także określana wysokością ostateczną) u dziew- cząt dotkniętych zespołem Turnera. Opublikowanie wyników badań Rosen- felda stało się impulsem do zastosowania nowego sposobu leczenia niedoboru wzrostu u z roku na rok coraz większej liczby pacjentek w USA i Europie Za- chodniej, jednak początkowo wyłącznie w ramach prób klinicznych. Istotna poprawa w dostępności do leczenia nastąpiła w latach 90. ubiegłego wieku, ##7#52#aSUZPUk1BVC1WaXJ0dWFsbw== 10 Andrzej WIŚNIEWSKI szczególnie po rozpoczęciu finansowania terapii hormonem wzrostu z budże- tu systemów ubezpieczenia zdrowotnego krajów Europy Zachodniej. Obecnie leczenie niedoboru wzrostu jest rutynowo stosowane na całym świecie i obej- muje większość dziewcząt dotkniętych zespołem Turnera. W Polsce leczenie niedoboru wzrostu u dziewcząt z zespołem Turnera jest prowadzone od blisko 20 lat, od czasu kiedy w roku 1989 profesorowie Janusz Zarzycki w łódzkim Centrum Matki Polki i Tomasz E. Romer w war- szawskim Centrum Zdrowia Dziecka po raz pierwszy zastosowali preparat hormonu wzrostu u 10 pacjentek. Szczęśliwy zbieg okoliczności spowodo- wał, że już w roku 1990 mogłem pójść w ich ślady i rozpocząć leczenie 50 dziewcząt z zespołem Turnera, mając do dyspozycji nowoczesny rekombino- wany preparat hormonu wzrostu podawany za pomocą nieznanych wcześniej w Polsce automatycznych strzykawek, tak zwanych „wstrzykiwaczy” (pen). Informacje o nowych możliwościach terapeutycznych spowodowały napływ pacjentek z całego kraju w nadziei na objęcie kompleksową opieką medycz- ną. W latach 1990 – 2003 leczyłem ponad 700 dziewcząt i kobiet z zespołem Turnera. Sprawowanie opieki lekarskiej nad kilkuset pacjentkami z zespołem Turnera umożliwiło mi współtworzenie Stowarzyszenia Pomocy Chorym z Zespołem Turnera, społecznej organizacji powołanej dla reprezentowania dziewcząt i kobiet dotkniętych zespołem Turnera. Zaangażowanie w pracę społeczną i systematycznie gromadzone doświadczenie kliniczne spowodo- wały, że zostałem członkiem delegacji „turnerowskiej”, która w 1999 roku usłyszała od przedstawicieli Sejmu i Rządu Rzeczpospolitej Polskiej zapew- nienie o natychmiastowym uznaniu zespołu Turnera za wskazanie do poda- wania preparatów hormonu wzrostu i rozpoczęcia finansowania zakupu tego leku ze środków publicznych. Od listopada 1999 roku młode Polki dotknięte zespołem Turnera zostały w ramach powszechnego ubezpieczenia zdrowot- nego objęte rutynowym leczeniem niedoboru wzrostu za pomocą ludzkiego rekombinowanego hormonu wzrostu. Obecnie leczenie niskorosłych dziew- cząt z zespołem Turnera jest systematycznie prowadzone w kilkunastu krajo- wych ośrodkach endokrynologii wieku rozwojowego. Celem moich obecnych działań stało się wypracowanie modelu kompleksowej opieki medycznej nad pacjentkami dorosłymi oraz zaproponowanie badania przesiewowego, służą- cego zwiększeniu częstości rozpoznawania choroby u noworodków. ##7#52#aSUZPUk1BVC1WaXJ0dWFsbw== 11 1. Wstęp 1.1. Częstość występowania zespołu Turnera Wśród 2500 żywo urodzonych noworodków płci żeńskiej jeden jest do- tknięty zespołem Turnera, co pozwala szacować, że każdego roku rodzi się w Polsce od 80 do 100 dziewczynek z tą chorobą. Populacja Polek z zespo- łem Turnera liczy co najmniej 10.000 dziewcząt i kobiet [12, 48, 79, 80, 268, 314–315, 331, 353, 359, 371, 438–439, 455]. Szczegółowe badania przeprowadzone w Danii i Szkocji wykazały, że do urodzenia się dziecka z zespołem Turnera dochodzi częściej niż w jednym przy- padku na 2500 noworodków płci żeńskiej. Nielsen i Wohlert na podstawie ozna- czeń kariotypów 17 038 duńskich noworodków płci żeńskiej, urodzonych po- między rokiem 1969 i 1988, określili częstość występowania zespołu Turnera na 1:1893 [269]. Podobne wyniki przedstawili także Chu i Donaldson, którzy ustali- li, że zespołem Turnera jest obarczony 1 spośród 1860 noworodków płci żeńskiej rodzących się na terenie Szkocji [68]. Mimo, że wyniki badań Nielsena opubliko- wano przed ponad 15 laty, to nadal są uznawane za referencyjne [48, 246]. 1.2. Rys historyczny Przedstawienie pierwszego w piśmiennictwie medycznym opisu kobiety o fenotypie turnerowskiemu przypisywane jest J.B. Morganiemu. Doniesienie to pochodzi z roku 1768 [255]. Kliniczne wyodrębnienie jednolitego zespołu cech somatycznych jest natomiast zasługą Henrego H. Turnera. Publikacja zawierająca opis nowej jednostki chorobowej ukazała się w roku 1938 w 5. numerze amerykańskiego miesięcznika Endocrinology [416]. W artykule opisano grupę kobiet charakteryzujących się brakiem dojrzewania płciowe- go, płetwistością szyi oraz koślawością łokci. Już po przyjęciu pracy do dru- ##7#52#aSUZPUk1BVC1WaXJ0dWFsbw== 12 Andrzej WIŚNIEWSKI ku autor wniósł uzupełnienie (addendum na stronie 574 numeru 5. tom 23. Endocrinology), w którym poinformował o kolejnych pacjentkach, u których stwierdził ten sam zespół wad wrodzonych. Publikacja Henry Turnera ma charakter doniesienia kazuistycznego, zawiera obszerne opisy stygmatów występujących u poszczególnych pacjentek oraz oce- nę ich rozwoju fizycznego, w tym informacje o wysokości ciała. W pracy przed- stawiono również zastosowane sposoby leczenia, m.in. domięśniowe podawanie preparatów estrogenowych oraz wyciągu z przedniego płata przysadek bydlęcych, zawierającego wołowy hormon wzrostu. Ówczesny stan wiedzy nie umożliwiał jeszcze stwierdzenia, że zwierzęce preparaty hormonu wzrostu są nieskuteczne u ludzi. Jednak przedstawione w artykule próby stosowania preparatów hormo- nalnych świadczą o nowoczesnym pojmowaniu przez Turnera problemu niedobo- ru wzrostu, rozumianego jako jeden z objawów choroby i ważny czynnik wpły- wający na obniżenie jakości życia chorych kobiet. Średnia wysokość ciała kobiet opisanych przez Turnera wynosiła 132,2 ± 5,6 cm, przy czym najniższa miała 121,2 cm, a najwyższa zaledwie 137,3 cm. Niedobór wysokości ciała u pacjentek wynosił średnio 29,8 ± 4,3 cm względem ówczesnych norm dla kobiet amerykań- skich. Tak znaczny niedobór wzrostu został przez Turnera kilkakrotnie określony mianem karłowatości, jak się jednak wydaje nie został uznany za objaw wiodący, ani za patognomoniczny dla nowo wyodrębnionej jednostki chorobowej. Od końca XIX wieku opisywano w literaturze medycznej pojedyncze przypadki chorych, u których występowały wady wrodzone zbliżone do przedstawionych następnie przez Turnera. On sam powołuje się na 40 takich doniesień, przede wszystkim zamieszczonych we francuskich i niemieckich czasopismach naukowych [416]. Publikacje zgromadzone przez Turnera mia- ły przede wszystkim charakter doniesień kazuistycznych o przypadkach ze- społu Klippla-Feila, opisanego już w 1912 roku, i przypadkach występowania płetwiastej, bądź szczególnie krótkiej i szerokiej szyi [3, 171–172]. Wśród publikacji zacytowanych przez Turnera szczególne miejsce zajmuje donie- sienie Kobylińskiego z roku 1882 [173], który pierwszy opisał występowanie płetwistości szyi u niskorosłego młodego mężczyzny, tworząc w ten sposób podwaliny pod wyodrębnienie w przyszłości zespołu Noonan [170, 226]. Dla historyków medycyny ciekawa może być cytowana przez Turnera publika- cja Funke z roku 1902. Jak podaje Turner w doniesieniu tym przedstawiono przypadek 15 letniej pacjentki o fenotypie turnerowskim, z płetwistą szyją, niedoborem wzrostu i infantylizmem płciowym. Opisy pacjentek o fenotypie turnerowskim przedstawili także inni bada- cze, przede wszystkim Rosjanin Szereszewski w 1927 r. (4 pacjentki) [270] i nieco później, niemiecki pediatra Otto Ullrich [418]. W piśmiennictwie ro- syjskim choroba jest znana pod nazwą zespołu Szereszewskiego i Turnera, a w niemieckim pod nazwą zespołu Ullricha i Turnera. W publikacji z roku ##7#52#aSUZPUk1BVC1WaXJ0dWFsbw== Wstęp 13 1991 Wiedemann i Glatzl podali, że pacjentka opisana przez Ullricha, mająca 8 lat w roku 1930, w wieku dojrzałym mierzyła 144,6 cm [435]. Zasługą Ullricha było również opisanie szeregu wad rozwojowych obserwo- wanych u ludzi w obrębie głowy, szyi i klatki piersiowej. Podobne mnogie wady rozwojowe, ale występujące u myszy po napromieniowaniu, opisała Bonnevie (Journal Experimental of Zoology, 1934). Zarówno Ullrich, jak i Bonnevie, zasu- gerowali, że obserwowane przez nich wady rozwojowe w zakresie głowy i szyi powstają w okresie płodowym na skutek zaburzeń w krążeniu płynu mózgowo- rdzeniowego. Przez szereg lat, przede wszystkim w piśmiennictwie europejskim, dla określenia przypadków występowania obrzęków limfatycznych u noworod- ków, szczególnie przy współistnieniu wad rozwojowych głowy, szyi i klatki pier- siowej, posługiwano się nazwą „zespół Bonnevie i Ullricha”. Niektórzy badacze rozróżniali postać asymetryczną zespołu (zespół Bonnevie i Ullricha) oraz postać symetryczną, przebiegającą z infantylizmem płciowym (zespół Turnera). Od początku lat 40. XX wieku w piśmiennictwie, przede wszystkim ame- rykańskim, systematycznie zamieszczano opisy przypadków chorych, u któ- rych występowały wymienione przez Turnera wady wrodzone powłok ciała [3, 8, 256, 362, 374, 423]. Na podkreślenie zasługuje, że w dwóch publika- cjach z 1942 roku, autorstwa Varneya i współpracowników [423] oraz Albri- ghta i współpracowników [3], po raz pierwszy wskazano na niedobór wzrostu, jako cechę szczególnie charakterystyczną dla pacjentek z zespołem Turnera. Ponadto autorzy ci stwierdzili wysokie stężenie gonadotropin w moczu pa- cjentek, a w czasie laparotomii obecność szczątkowych gonad. Obserwacje te skierowały uwagę badaczy na zaburzenia czynności gonad w zespole Turnera (infantylizm płciowy), a jednocześnie poddały w wątpliwość występowanie niedoczynności przysadki jako czynnika etiologicznego w powstawaniu ze- społu wad opisanych przez Turnera [15, 84, 100, 159, 218, 415, 434, 436]. Po wykazaniu, że u chorych występuje hipogonadyzm hipergonadotropowy od- rzucono hipotezę, wskazującą na wielohormonalną niedoczynność przysadki jako przyczynę niedoboru wzrostu u pacjentek z zespołem Turnera. Określenia „zespół Turnera” (Turner’s syndrome) dla scharakteryzowa- nia zaburzeń występujących u pacjentki o płetwistej szyi i bez cech dojrze- wania płciowego, użył po raz pierwszy Sharpey-Shafer w tytule doniesienia kazuistycznego, zamieszczonego w roku 1941 w czasopiśmie Lancet [366]. Schneider i McCullagh w publikacji z roku 1943 także posłużyli się terminem „zespół Turnera” dla scharakteryzowania grupy pacjentek wyróżniających się infantylizmem płciowym, wrodzoną płetwistością szyi oraz koślawością łokci [363]. Od około 1945 roku nazwa „zespół Turnera” (Turner’s syndrome) jest już powszechnie stosowana w literaturze angielskojęzycznej dla określenia choroby wrodzonej występującej u kobiet, charakteryzujących się płetwisto- ścią szyi, koślawością łokci, niedoborem wzrostu, opóźnionym i/lub niepeł- ##7#52#aSUZPUk1BVC1WaXJ0dWFsbw== 14 Andrzej WIŚNIEWSKI nym rozwojem drugorzędowych cech płciowych oraz pierwotnym brakiem miesiączki [2, 3, 8, 54, 55, 104–105, 106, 108]. 1.3. Wkład polskich badaczy w opisanie objawów zespołu Turnera Przegląd krajowego piśmiennictwa medycznego ujawnia, że pierwsze krajowe doniesienie na temat zespołu Turnera przedstawił Jerzy Kosowicz w lutym 1951 roku w czasie zjazdu Polskiego Towarzystwa Endokrynolo- gicznego [176]. Kosowicz powołał się na prace Turnera [416], Verney’a [423] oraz Albrighta [3] oraz zamieścił opis pięciu polskich pacjentek z zespołem Turnera. Zalecał rozpoznawanie zespołu Turnera wyłącznie u kobiet i przed- stawił zasady różnicowania z niedoborem wzrostu pochodzenia przysadkowe- go (karłowatość przysadkowa). W tym samym czasie Kazimierz Dux i współpracownicy opublikowali pracę zatytułowaną „O zespole szczątkowych jajników” [90]. W publikacji przedstawiono opis kilku chorych, wyróżniających się niedoborem wzrostu, u których z dobrym efektem klinicznym zastosowano leczenie estrogenami. W następnych latach określenie zespół Turnera było rzadko stosowane w piśmiennictwie krajowym, a dla opisania przypadków niemowląt o fenoty- pie turnerowskim stosowano zazwyczaj określenie „zespół Bonnevie-Ullricha”. Przedstawiając natomiast przypadki dziewcząt i kobiet o fenotypie turnerow- skim posługiwano się różnorodnym nazewnictwem, podkreślającym, że u pa- cjentek stwierdzono wrodzone zaburzenia w rozwoju gonad. Stosowano mię- dzy innymi takie określenia, jak agenezja gonad, agenezja jajników, dysplazja gonad, dysgenzja gonad, zespół szczątkowych jajników, pierwotna niewydol- ność jajników z niedoborem wzrostu. Niektórzy badacze rozpoznawali zespół Bonnevie-Ullricha i przypadki dysgenzji gonad także u chłopców. Przegląd dostępnej literatury wskazuje, że pierwszy w piśmiennic- twie krajowym przypadek zespołu Bonnevie-Ullricha przedstawił w r. 1952 Włodzimierz Mikułowski, profesor Uniwersytetu Jagiellońskiego [251]. W doniesieniu tym opisano przypadek 6-letniej dziewczynki, u której stwier- dzono niedobór wzrostu, hiperteloryzm, obecność zmarszczek nakątnych i gotyckiego podniebienia. Kolejny przypadek zespołu Bonnevie-Ullricha, ale wymieniając w tytule dodatkowo nazwę zespół Ullricha-Turnera, przedstawi- ła w r. 1955 Elza Oppenheim-Fischler (Instytut Matki i Dziecka w Warsza- wie) [280]. W roku 1961 Danuta Drakowa i Jadwiga Burdzińska (Akademia Medyczna we Wrocławiu), opublikowały pracę kazuistyczna, w której przed- stawiły pięć przypadków zespołu Bonnevie-Ullricha [88]. ##7#52#aSUZPUk1BVC1WaXJ0dWFsbw== Wstęp 15 W roku 1962 profesor Antoni Gębala i współpracownicy przedsta- wili przypadek 11-letniej, niskorosłej dziewczynki, u której rozpoznali ze- spół Bonnevie-Ullricha-Turnera-Albrighta. W opisie przypadku podano, że u chorej występowały następujące stygmaty: hiperteloryzm, zmarszczki na- kątne, opadanie powiek, niskie osadzenie małżowin usznych, uboga rzeźba małżowin, krótka, szeroka i płetwista szyja, obniżenie linii włosów na karku, szeroka, puklerzowata klatka piersiowa, dysmorficzne, wciągnięte i szeroko rozstawione brodawki sutkowe, koślawość łokci, infantylizm płciowy oraz przerost łechtaczki. Dla oceny gonad przeprowadzono u pacjentki laparoto- mię, rutynowo wykonywaną w tamtym okresie. Gonady usunięto obustron- nie po stwierdzeniu, że są dysgenetyczne [111]. W dyskusji profesor Gębala, powołuje się na kilka publikacji na temat zespołu Turnera, zamieszczonych w piśmiennictwie krajowym w pierwszej połowie lat 50. [88, 90, 251]. Od końcu lat 50. liczba krajowych publikacji na temat przypadków „ze- społu szczątkowych jajników” systematycznie powiększała się. Szereg prac na temat dysgenezji gonad przedstawił Jerzy Teter [410–414]. Począwszy od roku 1964 publikacje na temat dysgenzji gonad przedstawiał także Krzysztof Bocz- kowski [37–44]. Na podkreślenie zasługuję, że zarówno Teter, jak i Boczkow- ski publikowali prace w prestiżowych czasopismach zagranicznych, między in- nymi w Lancecie. Podkreślenia wymaga także fakt, że Teter w tytule publikacji z roku 1958 posłużył się określeniem „zespół Turnera”, rzadko wówczas stoso- wanym w piśmiennictwie krajowym [411]. Natomiast Boczkowski – współau- torem pracy był także Teter – opublikował w roku 1965 w Polskim Tygodniku Lekarskim pracę pod znamiennym tytułem „Zastosowanie badania cytogene- tycznego w różnicowaniu niedoboru wzrostu u dzieci” [39]. W końcu lat 50. XX wieku, wiodącym krajowym ośrodkiem w badaniach nad zespołem Turnera stał się Poznań. Badacze poznańscy – Olech Szczepski, Jerzy Kosowicz, Kazimierz Rzymski, Marian Krawczyński, Maria Goncerzewicz i Mieczysław Walczak opublikowali szereg prac opisując różnorodne aspekty zespołu Turnera [102, 114–116, 154, 176–185, 187–198, 211, 227–229, 250, 306, 352, 387 – 398, 399, 428, 461]. W roku 1962 Kosowicz opublikowała w prestiżowym The Journal of Endocrinology and Metabolism pierwszą z pionierskich prac opisujących charakterystyczne dla zespołu Turnera zmiany w budowie kości nadgarstka [181]. Podobne prace przedstawił w tym samym czasie także w czasopismach krajowych [180, 182]. Oryginalność obserwacji Kosowicza spowodowała, że jego nazwiskiem nazwano dwa charakterystyczne objawy występujące u ko- biet dotkniętych zespołem Turnera: – objaw Kosowicza „1.”: polegający na tym, że nasada dalsza kości udowej wykazuje charakterystyczne spłaszczenie kłykcia bocznego oraz przero- śnięcie obwodowe kłykcia przyśrodkowego ##7#52#aSUZPUk1BVC1WaXJ0dWFsbw== 16 Andrzej WIŚNIEWSKI – objaw Kosowicza „2.”: dodatni objaw nadgarstkowy (synonimy: objaw kąta nadgarstkowego, ang. carpal sign, objaw Kosowicza) polegający na zmniej- szeniu kąta nadgarstkowego poniżej wartości 118 ± 6°. Kąt nadgarstkowy wyznacza linia łącząca bliższy brzeg kości łódkowatej i księżycowatej oraz linia łącząca brzeg kości księżycowatej i trójgraniastej. W warunkach pra- widłowych kąt nadgarstkowy ma 131.5 ± 7.2° [181, 182, 211]. Wyniki badań nad zaburzeniami szkieletowymi w zespole Turnera przed- stawiła także Barbara Dębiec (Akademia Medyczna w Łodzi) [85]. Duża aktywność naukowa i publikacyjna badaczy polskich przyczyniła się do zorganizowania w Warszawie w 1963 roku międzynarodowej konferencji poświęconej dysgenzji gonad (Conference on „Gonadal Dysgenesis”) [213]. W roku 1969 Szczepski podsumował stan badań nad dysgenezją gonad i szczegółowo przedyskutował różnorodne klasyfikacje stosowane w tamtym okresie dla różnicowania zaburzeń rozwoju płciowego [392]. W pracy pod- kreślono, że „posługiwanie się terminem zespół Turnera należałoby zastrzec wyłącznie dla osobników wykazujących klasyczną triadę objawów opisanych przez Turnera”. W roku 1968 autorzy krakowscy opublikowali dwie nowatorskie prace – przy czym jedną w czasopiśmie zagranicznym − na temat występowania cho- rób ucha środkowego u dziewcząt z zespołem Turnera [348, 400]. Przegląd dostępnego piśmiennictwa wskazuje, że najprawdopodobniej po raz pierwszy na świecie przedstawiono wówczas pogląd, że choroby i wady rozwojowe narządu słuchu należą do typowych objawów zespołu Turnera [400]. Autorzy – Jerzy Szpunar i Maria Rybakowa – wykazali, że przyczyną zaburzeń słuchu u pacjentek z dysgenezją gonad jest odmienny, uwarunkowany genetycznie, rozwój systemu powietrznego ucha środkowego [348–350, 400]. W roku 1969 Andrzej Poniecki i Krystna Bernacka (Akademia Medycz- na w Białymstoku) przedstawili pierwsze w piśmiennictwie krajowym donie- sienie o przypadku reumatoidalnego zapalenia stawów u pacjentki z zespołem Turnera, u której rozpoznanie ustalono na podstawie „typowej budowy ciała, całkowitego pierwotnego braku miesiączek ze znacznym niedorozwojem na- rządu rodnego” [295]. Pierwsza praca szerzej omawiająca sposoby leczenia pacjentek z zespołem Turnera ukazała się w piśmiennictwie krajowym dopiero w roku 1971. Autorzy – Maria Goncerzewicz, Marian Krawczyński i Kazimierz Bartkowiak – zazna- czyli, że podawanie hormonów tarczycy, preparatów witaminowych oraz ma- łych dawek preparatów anabolicznych okazało się mało skuteczne w leczeniu niedoboru wzrostu w zespole Turnera [116, 160, 262, 294]. W miejsce wymie- nionych leków zalecali stosowanie preparatów estrogenowych w wieku odpo- wiadającym zaawansowanemu pokwitaniu u zdrowych dziewcząt. W pracy tej zasygnalizowano, najprawdopodobniej po raz pierwszy w polskim piśmiennic- ##7#52#aSUZPUk1BVC1WaXJ0dWFsbw== Wstęp 17 twie medycznym, możliwość podawania preparatów hormonu wzrostu (hGH) u dziewcząt z zespołem Turnera. Jednak ten sposób leczenia zastosowano u pol- skich pacjentek dopiero w roku 1989, to jest po blisko 20 latach od ukazania się publikacji Goncerzewicz, Krawczyńskiego i Bartkowiaka. Na podkreślenie zasługuje, że wprowadzenie preparatów hGH do użytku klinicznego nastąpi- ło w Polsce w tym samym czasie, co i w innych krajach europejskich [5, 18, 21, 22, 51, 54, 55, 67, 87, 96–97, 113, 143, 146–147, 212, 214, 217, 302–305, 308–309, 339–341, 346, 369, 374, 377, 402–403, 432, 466]. Pierwsze polskie badania nad odpowiedzią wzrostową na hormon wzrostu poprowadzili wspól- nie profesorowie Janusz Zarzycki w Centrum Matki Polki w Łodzi oraz Tomasz E. Romer w Centrum Zdrowia Dziecka w Warszawie [328]. Początek lat 90. był przełomowy dla rozpowszechnienia w Polsce le- czenia niedoboru wzrostu u dzieci, także dziewcząt z zespołem Turnera [151, 156–157, 161, 166, 174, 208, 231, 253, 299, 328–329]. Już w styczniu 1991 roku rozpoczęto próby kliniczne z zastosowaniem rekombinowanego ludz- kiego hormonu wzrostu u 50 pacjentek z zespołem Turnera (T.E. Romer, A. Wiśniewski). W następnych latach leczeniem obejmowano kolejne pacjentki, a po 9 latach intensywnych starań podejmowanych przez środowisko endo- krynologów wieku rozwojowego, Ministerstwo Zdrowia uznało, że niedobór wzrostu u dziecka z zespołem Turnera stanowi wskazanie do rutynowego po- dawania preparatu hormonu wzrostu [326–327]. 1.4. Fenotyp zespołu Turnera 1.4.1. Wady w budowie powłok Anatomiczne i czynnościowe właściwości ustroju chorych z zespołem Turnera są częściowo odmienne niż u zdrowych kobiet, przy czym zasadni- czymi elementami fenotypu (tzw. fenotyp turnerowski) są wady typowo wy- stępujące w budowie powłok, wady niektórych narządów wewnętrznych, nie- dobór wzrostu i niedostateczny rozwój płciowy (infantylizm płciowy). Wady w budowie powłok są często nazywane stygmatami zespołu Turnera. Stwierdzenie u chorej zestawu cech somatycznych charakterystycznych dla zespołem Turnera ma duże znaczenie praktyczne, jednak nie jest wystar- czające do ustalenia rozpoznania [48, 79, 119, 122, 210, 257, 268, 437, 438]. Od początku lat 60. XX wieku dla potwierdzenia rozpoznania zespołu Tur- nera wymagane jest określenie kariotypu celem wykazania całkowitej lub częściowej utraty jednego z dwóch chromosomów X. Wykonanie badania genetycznego może być szczególnie pomocne w rozpoznawaniu zespołu Tur- ##7#52#aSUZPUk1BVC1WaXJ0dWFsbw== 18 Andrzej WIŚNIEWSKI nera u pacjentek z dyskretnie wyrażonym fenotypem turnerowskim, u których zarówno liczba, jak i nasilenie stygmatów są stosunkowo niewielkie. W takim przypadku stwierdzenie aberracji chromosomowej charakterystycznej dla ze- społu Turnera spowoduje zaniechanie zbędnego wówczas oznaczania rezerwy przysadkowej w zakresie hormonu wzrostu oraz obrazowania przysadki. Po określeniu przez C.E. Forda w r. 1959 genetycznych podstaw zespołu Turnera, sądzono, że możliwe będzie precyzyjne ustalenie zależności pomię- dzy występowaniem poszczególnych cech somatycznych i rodzajem aberracji chromosomalnej. Do dnia dzisiejszego rozpowszechnione jest mniemanie, że na podstawie wyniku klasycznego badania cytogenetycznego można progno- zować przebieg rozwoju fizycznego dziewcząt z zespołem Turnera, przy czym kariotyp monosomiczny wyklucza, natomiast obecność dodatkowej linii ko- mórkowej sprzyja spontanicznemu miesiączkowaniu, a nawet i zachowaniu płodności [283, 355]. Taki sposób interpretowania wyniku klasycznego ba- dania cytogenetycznego uznaje się obecnie za zbyt uproszczony, szczególnie wobec udokumentowania, że u kobiet dotkniętych zespołem Turnera najczę- ściej występują kariotypy mozaikowe, a nie monosomiczny 45,X [140–142, 383–384, 470]. U niektórych pacjentek, u których wykryto kariotyp mono- somiczny, opisywano następnie regularnie występujące miesiączki, a nawet przypadki zajścia w ciążę [13, 14, 29, 48]. Zagadnienie mozaikowatości omó- wiono szerzej w rozdziale poświęconym genetycznym podstawom zespołu Turnera, natomiast najważniejsze wady wrodzone w budowie powłok (styg- maty) i szkieletu, występujące u osób dotkniętych zespołem Turnera, przed- stawiono w tabeli 1. Tabela 1. Zespół Turnera – umiejscowienie i rodzaj wad występujących w budowie ciała Umiejscowienie Powłoki Rodzaj wady U noworodka i niemowlęcia: wrodzone obrzęki limfatyczne grzbietowych powierzchni dłoni i/lub stóp, rzadziej obejmujące podudzia, ustępują najczęściej bez jakiegokolwiek leczenia Od okresu dzieciństwa: obrzęk limfatyczny grzbietowych powierzchni stóp, rzadziej także podudzi, często tylko jednostronnie, może wystąpić w dowolnym wieku, częściej u pacjentek, u których nie stwierdzano wrodzonych obrzęków limfatycznych U noworodka: obrzęk uogólniony U noworodka: obszerne, dodatkowe fałdy skórne na karku Nisko schodząca linia włosów na karku Linia włosów schodząca na barki Szyja krótka i szeroka albo płetwiasta Znamiona barwnikowe różnego typu, często mnogo występujące, niektóre owłosione, znamiona powiększają się i stają się bardziej widoczne wraz z wiekiem ##7#52#aSUZPUk1BVC1WaXJ0dWFsbw== Wstęp 19 Bliznowce: w miejscu podania szczepionek ochronnych, po zabiegach chirurgicznych, przy czym występują częściej na skórze górnej połowy ciała Nadmierne owłosienie przedramion, włosy często długie, gęsto rozmieszczone, nasilenie zmian stopniowe w okresie rozwojowym Nadmierne owłosienie górnej wargi oraz obniżona linia włosów na skroniach, schodząca nawet do okolicy kątów żuchwy, objaw staje się bardziej widoczny z wiekiem Brodawki sutkowe dysplastyczne, często wciągnięte, asymetrycznej wielkości, objaw często staje się bardziej widoczny z wiekiem Brodawki sutkowe szeroko rozstawione Wrastający paznokieć palucha, powoduje często przewlekłe stany zapalne tkanek miękkich palucha Dysmorficzne paznokcie dłoni i/lub stóp, często poddarte ku górze i/lub wąskie, nadmiernie wypukłe Krótkość szyi Szeroka, często puklerzowata klatka piersiowa, cecha uwidacznia się bardziej z wiekiem Skrócenie długości kończyn dolnych w stosunku do długości tułowia, skrócenie długości kości podudzia stosunku do długości kości udowej (zaburzenia związane z utratą kopii genu SHOX) Skrócenie długości przedramion (gen SHOX) Skrócenie kości przedramion i podudzi (gen SHOX) Objaw Archibalda – skrócenie długości IV kości śródręcza, czemu czasami towarzyszy także skrócenie długości V kości śródręcza, a nawet w rzadkich przypadkach III kości śródręcza Skrócenie długości kości śródstopia, najczęściej IV i V, rzadziej także III kości śródstopia Deformacja Madelunga (patrz tabela 2.) Zmiany w stawie kolanowym (patrz tabela 2.) Objaw Kosowicza: kąt nadgarstkowy 118 stopni Zaburzenia rozwojowe kręgów szyjnych, szczególnie C1 Koślawość łokci i/lub kolan i/lub stóp Zapadnięty mostek (tzw. szewska klatka piersiowa) Nisko osadzone małżowiny uszne Duże, odstające asymetrycznej wielkości, konchy o ubogiej rzeźbie, często nadmiernie rozwinięty płatek uszny Zaburzony rozwój systemu powietrznego wyrostka sutkowego Osłabienie słuchu, najczęściej pogłębione na skutek nawracających zapaleń ucha środkowego Proporcje Szkielet* Uszy Narząd wzroku Antymongoidalnie ustawione szpary powiekowe Zmarszczki nakątne, mogą występować tylko jednostronnie Bogata oprawa oczu Hiperteloryzm Opadanie powieki, może być obecne tylko jednostronnie ##7#52#aSUZPUk1BVC1WaXJ0dWFsbw== 20 Jama ustna Andrzej WIŚNIEWSKI Wady zgryzu, szczególnie krótka, „cofnięta” szczęka dolna Podniebienie wysoko wysklepione, tzw. gotyckie Przerost układu limfatycznego gardła, przyczynia się do zwiększenia częstości nawracających zapaleń ucha środkowego * wady widoczne na rentgenogramach kości kończyn przedstawiono szczegółowo w tabeli 2. 1.4.2. Wady w obrębie szkieletu Na rentgenogramach układu szkieletowego u osób z zespołem Turnera ujawniono obecność szeregu wad w budowie kości dłoni, nadgarstków, przedra- mion, kolan oraz stóp. Turner jako pierwszy, na podstawie rentgenogramów kości czaszki, kręgosłupa szyjnego, nadgarstków, barków, kolan oraz łokci, zaobserwo- wał opóźnienie dojrzewania szkieletowego oraz powiększenie kąta łokciowego (koślawość łokci) u wszystkich badanych pacjentek [416]. W następnych latach opisano jeszcze szereg innych wad w obrębie szkieletu, pomocnych w różnicowa- niu zespołu Turnera [2, 6, 76, 109, 122, 183, 211, 288, 296]. Obecnie u dziewcząt z zespołem Turnera rzadko zaleca się wykonanie bada- nia zmierzającego do wykrycia wad w obrębie szkieletu, a u większości badania rentgenowskie są ograniczone do rentgenogramu kości dłoni i nadgarstka w celu określenia dojrzałości szkieletu [125]. Tymczasem wykonywanie badań obrazo- wych dla wykazania ewentualnej obecności charakterystycznych wad w budo- wie szkieletu powinno być rutynowo zalecane u wszystkich chorych z zespołem Turnera [85, 102, 177–179, 181–183, 390]. W badaniach własnych wskazano na przypadki zaburzeń funkcji układu szkieletowo-więzadłowego, szczególnie w obrębie stawów kolanowych u pacjentek z zespołem Turnera (wyniki pro- gramu badawczego AWF Ds.105 realizowanego w latach 2007–2009, wstępnie przedstawione w doniesieniach zjazdowych: VII Konferencja Naukowa „Postępy w ocenie zaburzeń rozwoju fizycznego”, Warszawa, 31.05.08 oraz 17. dorocz- ne sympozjum European Society of Movement Analysis for Adults and Children, Turcja, wrzesień 2008). Najczęściej spotykane zaburzenia w obrębie układu szkieletowego u chorych z zespołem Turnera przedstawiono w tabeli 2. Tabela 2. Zespół Turnera – zaburzenia układu kostnego uwidaczniane na rentgenogramach Umiejscowienie Dłoń Rodzaj wady Poszerzenie głów paliczków dystalnych Smukłość trzonów paliczków dalszych i środkowych oraz kości śródręcza Poszerzenie guzowatości paznokciowej paliczków dystalnych Łączna długość paliczków bliższego i środkowego jest większa o ponad 2 mm od odpowiadającej im kości śródręcza ##7#52#aSUZPUk1BVC1WaXJ0dWFsbw== Wstęp 21 Głowy kości śródręcza mają kształt kanciasty, a nie półkolisty Dodatni objaw śródręczny (objaw Archibalda): wybiórcze skrócenie czwartej kości śródręcza (brachymetacarpalia), powoduje, że poprowadzona na rentgenogramie linia prosta pomiędzy IV i V kością śródręcza, przecina albo dotyka głowę III kości śródręcza, a nawet trzon tej kości. W warunkach prawidłowych – brak skrócenia – linia nie przecina, ani nie dotyka głowy III kości śródręcza. Skrócenie IV kości śródręcza powoduje, że po zaciśnięciu dłoni w pięść, widoczne jest wyraźne przesunięcie ku tyłowi szczytu głowy IV kości śródręcza. Dość często skróceniu IV kości śródręcza towarzyszy wyraźne skrócenie V kości śródręcza. U wielu chorych skróceniu ulega również IV, a nawet III i V kość śródstopia. Dodatni objaw nadgarstkowy (synonimy: objaw kąta nadgarstkowego, objaw Kosowicza, objaw Kosowicza „2.”, ang. carpal sign): zmniejszenie kąta nadgarstkowego poniżej wartości 118 ± 6°. Kąt nadgarstkowy wyznacza linia łącząca bliższy brzeg kości łódkowatej i księżycowatej oraz linia łącząca brzeg kości księżycowatej i trójgraniastej i w warunkach prawidłowych ma 131.5 ± 7.2°. Zmieniony kształt obwodowej chrząstki wzrostowej kości promieniowej, który w warunkach prawidłowych jest prosty, a w zespole Turnera często łukowaty o wypukłości zwróconej ku obwodowi, nadając nasadzie kształt biszkopta. U niektórych chorych nasada odwodowa kości promieniowej ma kształt trójkątny, a nawet tworzy sopel kostny skierowany ku trzonowi kości promieniowej. Zwężenie nasady kości promieniowej Niedorozwój wyrostka rylcowatego kości łokciowej spłaszczenie kłykcia bocznego oraz przerośniecie obwodowe kłykcia przyśrodkowego Uwypuklenie przynasady dalszej kości udowej U pacjentek przed okresem pokwitania przynasada bliższa kości piszczelowej po stronie przyśrodkowej jest wydłużona i przybiera kształt tępo zakończonego występu kostnego, czasami bulwiasto uformowanego (grzyb kostny) U pacjentek w okresie odpowiadającym dojrzewaniu dziewcząt zdrowych, nasada bliższa kości piszczelowej przerasta przyśrodkowo, pokrywając przynasadę, poszerzoną od okresu dzieciństwa. W przypadku całkowitego pokrycia przynasady, nasada po stronie przyśrodkowej formuje wyrośle kostne w kształcie sopla, skierowane ku trzonowi kości piszczelowej. Po osiągnięciu pełnej dojrzałości szkieletu, wyrośle to przybiera kształt dzioba. Wybrzuszony (łukowaty) albo nieregularny kształt chrząstki wzrostowej nasady bliższej kości piszczelowej Wyrośle kostne po stronie przyśrodkowej przynasady bliższej kości strzałkowej Spłaszczenie albo niedorozwój głowy kości strzałkowej. Kształt szczęki dolnej, zbliżony do występującej u mężczyzn Nieprawidłowa budowa systemu powietrznego wyrostka sutkowego Staw kolanowy Objaw Kosowicza „1.”: nasada dalsza kości udowej wykazuje Nadgarstek Przedramię Głowa ##7#52#aSUZPUk1BVC1WaXJ0dWFsbw==
Pobierz darmowy fragment (pdf)

Gdzie kupić całą publikację:

Rozpoznawanie zespołu Turnera u noworodków - algorytm badań przesiewowych
Autor:

Opinie na temat publikacji:


Inne popularne pozycje z tej kategorii:


Czytaj również:


Prowadzisz stronę lub blog? Wstaw link do fragmentu tej książki i współpracuj z Cyfroteką: