Cyfroteka.pl

klikaj i czytaj online

Cyfro
Czytomierz
00043 004126 15207675 na godz. na dobę w sumie
Wokół śmierci i umierania. Antologia bioetyki. Tom 1 - ebook/pdf
Wokół śmierci i umierania. Antologia bioetyki. Tom 1 - ebook/pdf
Autor: Liczba stron: 460
Wydawca: UNIVERSITAS Język publikacji: polski
ISBN: 97883-242-1432-7 Rok wydania:
Lektor:
Kategoria: ebooki >> obyczajowe
Porównaj ceny (książka, ebook, audiobook).

U schyłku życia niejednego człowieka, a czasem nawet w samym środku, jeśli nie wręcz na początku jego oczekiwanego życia, nadchodzi chwila niełatwej decyzji: jest to moment, w którym nierzadko on sam, a jeszcze częściej ci, którzy się nim zajmują - jego bliscy, jego opiekunowie i jego lekarze - są zmuszeni zdecydować, czy mają przez jakieś mozliwe działanie (lub przez zaniechanie takiego dzaiałania) przyczynić się przynajmniej w pewnym stopniu do tego, by życie tego człowieka dobiegło do końca. Te decyzje o zakończeniu życia mogą mieć rozmaity dramatyzm i różny charakter. Dla celów tego przeglądu rozgraniczę wśród nich cztery rodzaje: pierwszym, od którego wygodnie będzie rozpocząć, jest decyzja o letalnej analgezji - stosowaniu środków uśmierzających ból, ze świadomością, że mogą one spowodować (lub prawdopodobnie spowodują) szybszą śmierć pacjenta; drugim rodzajem, który omówię, są różne formy rezygnacji z podtrzymywania życia; trzecim - decyzja o popełnieniu samobójstwa lub pomocy w samobójstwie; ostatnim - decyzja o eutanazji. Biorąc kolejno pod uwagę wymienione rodzaje decyzji, za każdym razem spróbuję rozważyć, czy przynajmniej w niektórych wypadkach - a jeżeli tak, to w jakich - są one moralnie usprawiedliwione. Jest bowiem jasne, że każda z wyróżnionych decyzji - już przez to samo, że w mniejszym lub większym stopniu przyczynia się do zakończenia życia pewnego człowieka - wymaga jakiegoś usprawiedliwienia.

- Włodzimierz Galewicz

Znajdź podobne książki Ostatnio czytane w tej kategorii

Darmowy fragment publikacji:

A N T O L O G I A B I O E T Y K I T O M 1 wokół śmierci i umierania U N I V E R S I T A S wokół śmierci i umierania A N T O L O G I A B I O E T Y K I T O M 1 wokół śmierci i umierania redakcja naukowa Włodzimierz Galewicz K R A K Ó W © Copyright by Towarzystwo Autorów i Wydawców Prac Naukowych UNIVERSITAS, Kraków 2009 ISBN 97883-242-1432-7 TAiWPN UNIVERSITAS Opracowanie redakcyjne Wanda Lohman Projekt okładki i stron tytułowych Ewa Gray www.universitas.com.pl SpiS TREŚCi WSTĘp Włodzimierz Galewicz, Decyzje o zakończeniu życia . . . . . . . . . . . . . . .. 7 REZYGNACJA Z pODTRZYMYWANiA ŻYCiA George P. Fletcher, Podtrzymywanie życia: rozważania prawne . . . . .. Bonnie Steinbock, Zamierzone przerwanie życia . . . . . . . . . . . . . . . . . .. Bruce L. Miller, Autonomia a odmowa poddania się leczeniu ratujące- mu życie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. Margaret Pabst Battin, Najmniej zła śmierć . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. Joanne Lynn, James F. Childress, Czy pacjenci zawsze powinni otrzy- mywać pożywienie i wodę? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. Alan J. Weisbard, Mark Siegler, Zabijanie pacjentów z litości – apel o ostrożność . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. Michael Tooley, Nieistotne rozróżnienie: zabicie a przyzwolenie na śmierć . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. Daniel Callahan, Zabicie a przyzwolenie na śmierć . . . . . . . . . . . . . . . .. LETALNA ANALGEZJA i TERMiNALNA SEDACJA John Finnis, Filozoficzny argument przeciwko eutanazji . . . . . . . . . . .. John Harris, Filozoficzny argument przeciwko filozoficznemu argu- mentowi przeciwko eutanazji . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. David Orentlicher, Sąd Najwyższy i terminalna sedacja. Możliwość etycznie gorsza od lekarskiej pomocy w samobójstwie . . . . . . . . . .. 85 99 111 129 139 155 165 173 183 199 211 SAMOBÓJSTWO Z pOMOCĄ LEKARZA James Rachels, Samobójstwo i eutanazja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. Ronald Dworkin, Thomas Nagel, Robert Nozick, John Rawls, Thomas Scanlon, Judith Jarvis Thomson, Apel filozofów (opinia Amici . Curiae) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 227 237  SpiS TREŚCi Dan W. Brock, Samobójstwo z pomocą lekarza bywa moralnie uzasa­ dnione .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. John Hardwig, Czy mamy obowiązek umrzeć? . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. Don Marquis, Słabość argumentu za legalizacją samobójstwa z pomo- cą lekarza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. J. David Velleman, Prawo do samounicestwienia? . . . . . . . . . . . . . . . .. EUTANAZJA Yale Kamisar, Legalizacja eutanazji: kilka wątpliwości o charakterze świeckim . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. Glanville Williams, Legalizacja „zabójstwa z litości”: replika . . . . . . .. Antony Flew, Zasada eutanazji . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. Daniel Callahan, Kiedy samostanowienie wpada w amok . . . . . . . . . .. Margaret Pabst Battin, Eutanazja: kwestie podstawowe . . . . . . . . . . . .. Ezekiel J. Emanuel, Jakąż to wielką korzyść przyniosłaby legalizacja eutanazji i medycznie wspomaganego samobójstwa? . . . . . . . . . . .. NOTY O AUTORACH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. iNDEKS NAZWiSK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 257 281 303 319 339 351 365 383 393 433 451 453 WSTĘp . . . Włodzimierz Galewicz Decyzje o zakończeniu życia U schyłku życia niejednego człowieka, a czasem nawet w samym środku, jeśli nie wręcz na początku jego oczekiwanego życia, nad- chodzi chwila niełatwej decyzji: jest to moment, w którym nierzadko on sam, a jeszcze częściej ci, którzy się nim zajmują – jego bliscy, jego opiekunowie i jego lekarze – są zmuszeni zdecydować, czy mają przez jakieś możliwe działanie (lub przez zaniechanie takiego działania) przyczynić się przynajmniej w pewnym stopniu do tego, by życie tego człowieka dobiegło do końca. Te decyzje o. zakończeniu życia mogą mieć rozmaity dramatyzm i różny charakter. Dla celów tego prze- glądu rozgraniczę wśród nich cztery rodzaje: pierwszym, od które- go wygodnie będzie rozpocząć, jest decyzja o letalnej analgezji – sto- sowaniu środków uśmierzających ból, ze świadomością, że mogą one spowodować (lub prawdopodobnie spowodują) szybszą śmierć pacjen- ta; drugim rodzajem, który omówię, są różne formy rezygnacji z.pod- trzymywania życia; trzecim – decyzja o popełnieniu samobójstwa lub pomocy w.samobójstwie; ostatnim – decyzja o eutanazji. Biorąc kolej- no pod uwagę wymienione rodzaje decyzji, za każdym razem spróbu- ję rozważyć, czy przynajmniej w niektórych wypadkach – a jeżeli tak, to w jakich – są one moralnie usprawiedliwione. Jest bowiem jasne, że każda z wyróżnionych decyzji – już przez to samo, że w mniejszym lub większym stopniu przyczynia się do zakończenia życia pewnego człowieka – wymaga jakiegoś usprawiedliwienia. 10 WłODZiMiERZ GALEWiCZ O letalnej analgezji i zasadzie podwójnego skutku KONGREGACJA DOKTRYNY WiARY O ANALGEZJi i EUTANAZJi1 24 lutego 1957 Pius XII wygłosił pamiętne, częstokroć później cy- towane przemówienie do uczestników IX Kongresu Włoskiego Sto- warzyszenia Anestezjologów. W trakcie tej mowy papież odpowiedział na ważne pytanie, zadane przez uczestników kongresu. Lekarze py- tali: „Czy religia i etyka pozwalają lekarzowi i pacjentowi na usunię- cie bólu i świadomości przy pomocy narkotyków (nawet gdy zbliża się śmierć i gdy przewiduje się, że zastosowanie narkotyków skróci ży- cie)?”. Papieska odpowiedź brzmiała: „Jeżeli nie istnieją inne środki i jeżeli w danych okolicznościach nie przeszkadza to w wypełnieniu innych obowiązków religijnych i moralnych: tak”2 . W tym oświadczeniu Piusa XII, na które powołuje się też „De- klaracja Świętej Kongregacji Doktryny Wiary o eutanazji” z 1980 r., jak również encyklika Evangelium vitae Jana Pawła II3, Kościół ka- tolicki niedwuznacznie uznaje moralną i religijną dopuszczalność medycznej praktyki, którą można by krótko nazwać letalną analge- zją. Zgodnie z przytoczonym pytaniem lekarzy, praktyka ta polega na usuwaniu bólu za pomocą środków uśmierzających, nawet gdy się przewiduje4, że ich zastosowanie doprowadzi do rychlejszej śmierci. Anestezjolodzy pragną zatem wiedzieć, czy tak rozumiana letalna analgezja jest praktyką uprawnioną, a najwyższy autorytet Kościo- ła katolickiego odpowiada tak. To papieskie licet jest co prawda opa- trzone podwójnym „jeżeli”; jest to zatem „tak” jedynie warunkowe, „tak” bardzo ostrożne, lecz mimo to „tak”. Nie ulega bowiem wąt- pliwości, że zgodnie z intencją odpowiadającego te dwa wymagane warunki bywają przynajmniej niekiedy spełnione; zdarzają się zatem takie sytuacje, w których letalna analgezja jest jedynym praktycznie możliwym sposobem uśmierzenia nieznośnych cierpień bliskiego już śmierci człowieka, i w których posłużenie się tym środkiem (a więc sją części mojego artykułu Galewicz [2001]. 2 Ten przekład fragmentu przemówienia Piusa XII podaję za polskojęzyczną wersją 1 Ten i kolejny paragraf niniejszego rozdziału jest nieco zmienioną i skróconą wer- „Deklaracji o eutanazji” w dokumencie Kongregacja Doktryny Wiary [1980]. 3 Por. Jan Paweł II [1997], s. 68. 4 Podkreślam te słowa, ponieważ w pytaniu anestezjologów, w zasadzie pozytywnie rozstrzygniętym przez papieża, szło najwyraźniej o to, czy lekarz ma prawo aplikować środki uśmierzające ból nawet w wypadku, gdy jest do przewidzenia, że spowodują one szybszą śmierć pacjenta, a nie tylko, gdy jest to możliwe lub niewykluczone. „Dekla- racja o eutanazji” zdaje się wprawdzie nieco osłabiać sens tego pozytywnego rozstrzy- gnięcia, odnosząc je do sytuacji, w których nie tyle przewiduje się śmierć pacjenta, ile „podejmuje się jej ryzyko”. Decyzje o zakończeniu życia 11 np. aplikowanie coraz to mocniejszych dawek narkotyku) nie prze- szkadza pacjentowi w wypełnieniu żadnych obowiązków, którym ten byłby jeszcze w stanie podołać. W tych skrajnych, lecz przecież wca- le nieodosobnionych przypadkach letalną analgezję uważa się za me- todę moralnie dozwoloną. Zgodnie z treścią przytoczonego pytania, prawo do niej przysługuje wówczas zarówno cierpiącemu pacjento- wi, jak opiekującym się nim lekarzom. Pacjentowi wolno jest zatem żądać od lekarzy, by uwolnili go od trudnych do wytrzymania cier- pień, choćby za cenę możliwego lub prawdopodobnego przyśpieszenia śmierci, a lekarzom wolno – przynajmniej z punktu widzenia etyki – spełnić to jego wyraźne (czy może nawet tylko domniemane?) ży- czenie. Dopuszczając tak pojmowaną letalną analgezję, cytowana „De- klaracja Świętej Kongregacji Doktryny Wiary” ostro odgranicza ją od eutanazji, którą, rzecz oczywista, stanowczo wyklucza. Przez tę ostatnią rozumie się przy tym: działanie lub wstrzymanie się od działania, powodujące śmierć z samej swej natury, lub dokonane w intencji spowodowania śmierci, w celu wyeliminowa- nia wszelkiego bólu. Także letalna analgezja bywa wszelako działaniem, jeśli nie wprost powodującym, to w każdym razie przyśpieszającym śmierć, i podejmowanym w celu wyeliminowania bólu. To niewątpliwie zbli- ża ją do eutanazji, ale z tym podobieństwem ma się łączyć istotna różnica. W przeciwieństwie do eutanazji, letalnej analgezji nie da się mianowicie uznać ani za działanie „powodujące śmierć z samej swej natury”, ani za takie, które zostaje „dokonane w intencji spo- wodowania śmierci”. Pierwszy z tych punktów w „Deklaracji o euta- nazji” nie jest wyjaśniony; drugi jednak stara się ona wytłumaczyć . tak oto: Widać jasno, że w tym wypadku śmierć nie jest ani zamierzona, ani w żaden sposób się do niej nie dąży, chociaż z rozumnych racji podejmuje się jej ryzy- ko, pragnąc po prostu złagodzić ból przy użyciu środków uśmierzających, ja- kimi dysponuje medycyna. Tak więc przy letalnej analgezji, inaczej niż w wypadku euta- nazji, ewentualna śmierć poddawanego jej pacjenta nie jest niczym więcej jak „skutkiem ubocznym”, następstwem jedynie przewidywa- nym, lecz nie zamierzonym. Ujmując różnicę dzielącą te dwie prak- tyki w taki właśnie sposób, „Deklaracja” czyni wyraźny użytek z etycznych idei św. Tomasza, ku którym tym samym musimy się . zwrócić. 12 WłODZiMiERZ GALEWiCZ TOMASZ Z AKWiNU O ZABÓJSTWiE W OBRONiE WłASNEJ Pośród różnych pytań na temat zabójstwa, rozważanych przez Tomasza w Sumie teologicznej5, znajdujemy również pytanie „Czy wolno kogoś zabić we własnej obronie?”6. Jego odpowiedź jest nastę- pująca: Ta sama czynność może mieć dwa skutki, w tym jeden zamierzony [in inten- tione] a drugi niezamierzony [praeter intentionem]. O przynależności czy- nu etycznego do określonego gatunku stanowi wszakże to, co się w tym czy- nie zamierza, nie zaś to, co nie należy do jego zamiaru, a tym samym jest dla niego czymś przygodnym 7. Z samoobrony zaś może wyniknąć dwojaki skutek: zachowanie własnego życia oraz zabicie napastnika. Tak więc czyn- ności, w których się zmierza do ocalenia własnego życia, nie są wzbronione, gdyż dla każdego jestestwa jest rzeczą naturalną, by w miarę możności bro- niło swego życia. Może się jednak zdarzyć, że czyn pochodzący z dobrego za- miaru, będzie niedozwolony, a mianowicie gdy będzie niewspółmierny z ce- lem (...). Ponieważ jednak zabijać człowieka wolno tylko tym, którzy sprawują władzę państwową, i to dla dobra społeczności, dlatego nie wolno zmierzać do tego, by podczas samoobrony zabić drugiego, chyba że chodzi o przedstawiciela władzy, który zmierzając do zabicia jakiegoś człowieka we własnej obronie, odnosi to do dobra społeczności, np. gdy chodzi o żołnierzy walczących z wro- gami, albo o stróżów porządku publicznego, walczących z łotrami. Ale nawet ci grzeszą, jeśli się kierują osobistą namiętnością8 . Św. Tomasz podaje tutaj dwa główne warunki, jakie muszą być spełnione, aby zabójstwo w obronie własnej mogło być czynem mo- ralnie usprawiedliwionym. Tak zatem od osoby, która broni się przed napastnikiem, należy przede wszystkim wymagać, by nie działała z zamiarem zadania mu śmierci; śmierć napastnika może być jedy- 5 Tomasz z Akwinu [1952], q. 64. W dalszym ciągu cytując to dzieło, posługuję się skrótem ST. 6 Tomasz z Akwinu [1970], s. 118. 7 W oryginale: „Morales autem actus recipiunt speciem secundum id quod intendi- tur, non autem ab eo quod est praeter intentionem, cum sit per accidens.” W cytowa- nym tłumaczeniu Bednarskiego (Tomasz z Akwinu [1970], s. 119), w którym dokonu- ję tutaj pewnej zmiany, czytamy: „Otóż zróżnicowanie czynności moralnych zależy od tego, co się zamierza, a nie od tego, co jest wbrew zamierzeniu, gdyż to jest dla nich czymś przygodnym”. Ten przekład budzi jednak dwa zastrzeżenia. Po pierwsze, mó- wiąc, że „zróżnicowanie czynności moralnych zależy od tego, co się zamierza...”, nie zaznacza się w nim, że chodzi o zróżnicowanie tych czynów co do ich przynależności gatunkowej. A po drugie, określenie „wbrew zamierzeniu” jest zbyt mocnym odpo- wiednikiem dla łacińskiego „praeter intentionem”. Wbrew czyjemuś zamierzeniu do- chodzi jedynie do tego, czego ten ktoś zamierzał uniknąć; „praeter intentionem” na- tomiast staje się to wszystko, czego on nie zamierzał dokonać, co nie leżało w jego in- tencjach. 8 Tomasz z Akwinu [1970], s. 119–120. Decyzje o zakończeniu życia 13 nie niezamierzonym czy też nieintencjonalnym skutkiem jej działa- nia, zmierzającego do zachowania własnego życia lub zdrowia. To pierwsze wymaganie nazwę więc warunkiem nieintencjonalności .. Drugim natomiast warunkiem, jaki musi spełniać dopuszczalna sa- moobrona, jest warunek proporcjonalności: czyn broniącego się nie może być „niewspółmierny z celem” (non proportionatus fini). Gdy chodzi o proporcjonalność, nie polega ona, ma się rozumieć, na współmierności z ogólnym celem samoobrony, czyli z celem obro- ny własnej jako takiej, tym bowiem jest za każdym razem to samo, a mianowicie zachowanie życia, własne ocalenie. Realizacja tego ogólnego celu może jednak w poszczególnych sytuacjach wymagać podjęcia takich lub innych środków, np. zależnie od tego, czy napast- nik jest nieuzbrojony, czy uzbrojony w nóż, czy w jeszcze inną broń. Proporcjonalne środki samoobrony muszą więc, ściśle biorąc, być proporcjonalne lub dostosowane właśnie do tych okoliczności. Decydującą wszakże rolę w wywodzie Tomasza – szczególnie w związku z interesującym nas tutaj tematem – odgrywa warunek nieintencjonalności. Aby uświadomić sobie, na czym dokładniej po- lega ta rola, zastanówmy się najpierw nad sensem uwagi Tomasza, że „o przynależności czynu etycznego do określonego gatunku sta- nowi to, co się w tym czynie zamierza, nie zaś to, co nie należy do jego zamiaru, a tym samym jest dla niego czymś przygodnym”. To- masz z Akwinu w rozmaitych miejscach9 zgłasza swój akces do pew- nej koncepcji etycznej, którą współcześnie określa się nieraz mia- nem pryncypializmu10. Zgodnie z tą teorią istnieją pewne rodzaje lub gatunki czynów, które w żadnej sytuacji nie są dopuszczalne. Jed- nym z takich gatunków jest dla Tomasza choćby bezprawne zabój- stwo. Jak wynika z przytoczonego tekstu, nie każde zabójstwo, czyli umyślne zabicie człowieka, musi być od razu zabójstwem bezpraw- nym. Nie jest tak np., kiedy zabijany jest skazanym na śmierć zbrod- niarzem, a zabijający – upoważnionym przedstawicielem władzy. Co innego wszelako, kiedy śmierć człowieka powoduje osoba prywatna, np. broniąca się przed napastnikiem. W takim wypadku spowodowa- nie śmierci byłoby mimo wszystko bezprawnym zabójstwem, a tym samym czynem moralnie niedozwolonym, gdyby tylko było istotnie zabójstwem. O tym jednakże, czy tak naprawdę jest – czy więc dzia- łanie powodujące śmierć człowieka może być sklasyfikowane jako takie etycznie niedopuszczalne zabójstwo – rozstrzygają, zgodnie . 9 Na przykład w ST 1–2, q. 99, a. 8, gdzie zastanawia się nad tym, „czy od przyka- zań dekalogu można dyspensować”, i rozstrzyga to pytanie w zasadzie przecząco (por. Tomasz z Akwinu [1985], s. 150 nn.). 10 Por. np. Lazari­Pawłowska [1992]. 14 WłODZiMiERZ GALEWiCZ z omawianą tezą św. Tomasza, właściwe intencje tego działania: to, czy jego podmiot zamierzał spowodować śmierć, czy też spowodował ją w sposób niezamierzony, mając jedynie zamiar obronić się przed agresorem. Stąd nieco wyraźniej widzimy, dlaczego Tomasz, rozważając tzw. „zabójstwo w obronie własnej”, uzależnia jego moralną dopuszczal- ność od tego, czy spełnia ono warunek nieintencjonalności: próbuje mianowicie w ten sposób uchylić jeden z intuicyjnych kontrprzykła- dów, na jakie inaczej byłby narażony jego pryncypializm, uznający między innymi niedopuszczalność wszelkich w ogóle zabójstw. W tej swojej próbie Tomasz czyni po raz pierwszy użytek z pewnej nośnej reguły etycznej, dla której znaleziono później wiele innych zastoso- wań, także w debatach wokół eutanazji. Regułę tę, nazywaną zwy- kle zasadą podwójnego skutku, można by sformułować tak oto: (PS) Działanie, które posiada zarówno pewien dobry, jak i zły skutek, może być moralnie dopuszczalne lub niedopuszczalne zależnie od tego, czy jego zły skutek jest przez działający podmiot jedynie przewidywany, czy zamierzony jako środek lub też jako cel. Jak nietrudno zauważyć, jednym ze wspomnianych przed chwi- lą „innych zastosowań” tak pojętej zasady podwójnego skutku, przez samego Tomasza stosowanej w celu usprawiedliwienia – na gruncie jego „pryncypialnej” teorii etycznej – „zabójstwa w obronie własnej”, jest jej wykorzystanie w debatach wokół eutanazji, a w szczególno- ści do tego, by odróżnić niedopuszczalną eutanazję od dozwolonej le- talnej analgezji. Usuwanie cierpień bliskiego już śmierci pacjenta przy użyciu potencjalnie letalnych środków przeciwbólowych jest bo- wiem działaniem, z którego również mogą wynikać dwa skutki: ulga w cierpieniu i wcześniejsza śmierć. Zgodnie z omawianą koncepcją, działanie to byłoby moralnie niedozwolone, a zatem stanowiło for- mę „eutanazji”, gdyby jego zamiarem było spowodowanie drugiego z tych skutków – doprowadzenie do wcześniejszej śmierci. Co innego jednak, gdy ten drugi skutek, chociaż przewidywany, jest niezamie- rzony, a właściwym zamiarem lekarza jest tylko i wyłącznie przynie- sienie ulgi. W takim wypadku letalna analgezja przynajmniej może być – a przy spełnieniu pewnych dodatkowych warunków także i jest – praktyką moralnie usprawiedliwioną. SpÓR O ZASADĘ pODWÓJNEGO SKUTKU Zarówno pryncypialna słuszność zasady PS, jak jej przydatność w rozwiązywaniu kontrowersji współczesnej etyki praktycznej, jest wszakże przedmiotem żywej dyskusji. W sporze tym można wyróżnić Decyzje o zakończeniu życia 15 trzy kwestie: (1) czy przewidywany skutek rozmyślnego działania nie jest tym samym skutkiem zamierzonym; (2) czy moralna kwalifika- cja działania, które posiada zarówno pewien dobry, jak i zły skutek, może być zależna od tego, który z tych skutków jest przez podmiot zamierzony, a który tylko przewidywany; (3) czy prawna kwalifika- cja działania, posiadającego zarówno dobry, jak zły skutek, może być zależna od tego, który z nich jest skutkiem zamierzonym, a który tylko przewidywanym. Negatywna odpowiedź na pytanie (1) – teza, zgodnie z którą przewidywany i akceptowany skutek rozmyślnego działania jest przez to samo skutkiem zamierzonym – pociąga za sobą oczywiście przeczącą odpowiedź na pytanie (2) i (3). Jednakże pozytywna odpowiedź na pytanie (1) – teza, że działanie, w którym pewien jego skutek jest przez działający podmiot ściśle zamierzony, tj. wybrany jako cel lub środek, ma inny „intencjonalny profil” niż podobne skądinąd działanie, w którym tenże skutek jest tylko prze- widywany – nie przesądza jeszcze o twierdzącej odpowiedzi na pyta- nie (2), tzn. o zależności moralnej kwalifikacji działania od jego „pro- filu intencjonalnego”, podobnie jak pozytywna odpowiedź na pytanie (2) nie przesądza o twierdzącej odpowiedzi na pytanie (3), czyli o za- leżności prawnej kwalifikacji działania od tegoż „profilu”. Czy przewidywany skutek rozmyślnego działania nie jest tym sa- mym skutkiem zamierzonym? Można by sądzić, że skoro podmiot decyduje się na jakieś działa- nie, a równocześnie przewiduje, że będzie ono miało określony sku- tek, to tym samym zamierza wywołać ten skutek. Ten pogląd naj- wyraźniej bodaj dochodzi do głosu w częstokroć cytowanym zdaniu wybitnego angielskiego etyka z II połowy XIX wieku, Henry’ego Sidg­ wicka: Na potrzeby rzetelnej dyskusji etycznej lub prawnej najlepiej będzie zawrzeć w terminie „zamiar” wszystkie konsekwencje danego czynu, które przewiduje się jako wypływające zeń z pewnością albo prawdopodobnie11 . Wypowiedź Sidgwicka proponuje wprawdzie bezpośrednio jedynie pewną regulację terminologiczną – jak rozumieć termin „zamiar” – lecz za tą propozycją stoi najwyraźniej określona teoria intencjonal- ności. Teoria ta nie musi przeczyć temu, że między skutkiem, który działający podmiot tylko przewiduje, a tym, który on wybiera jako cel lub środek, zachodzi pewna psychologiczna różnica intencji; zakłada się w niej jednak, że ta intencjonalna różnica nie jest na tyle poważna, aby tak pierwszy, jak drugi z tych skutków nie mógł być traktowany 11 Sidgwick [1907], s. 202. Miejsce cytowane w Finnis [1995b]; w tym tomie s. 187. 1 WłODZiMiERZ GALEWiCZ jako „zamierzony”, mieszczący się w intencjach podmiotu; co najwy- żej bylibyśmy zobowiązani dla dystynkcji dodać, że gdy drugi sku- tek, wybierany jako środek lub cel, jest przedmiotem zamiaru głów- nego czy też właściwego, o tyle pierwszy z nich, tylko przewidywany, stanowi przedmiot „zamiaru ewentualnego” (oblique intention). Regulacja Sidgwicka nie spotkała się wszakże z aprobatą współ- czesnych teoretyków intencjonalności. Jak relacjonuje John Harris, druzgoczący, choć nieco żartobliwy zarzut wysunął wobec niej An- thony Kenny (w przeprowadzonej z autorem rozmowie na temat za- miaru): „Jeśli upiję się dziś wieczór”, zauważył ów szacowny domi- nikanin, „mogę równie dobrze przewidzieć, że jutro będę miał kaca, ale stwierdzenie, że zamierzam mieć jutro kaca, byłoby fałszywe”12 .. I nawet tak zdeklarowany krytyk zasady (PS), jakim jest Harris, do- maga się jedynie uznania, że hipotetyczny kac filozofa byłby również przedmiotem jego odpowiedzialności13, ale nie broni koncepcji Sidg­ wicka, że jest to stan, którego nadużywający wina „ewentualnie” za- mierza doświadczyć. Czy moralna kwalifikacja działania, które posiada zarówno pe- wien dobry, jak zły skutek, może być zależna od tego, który z.tych skut- ków jest przez podmiot zamierzony, a.który tylko przewidywany? Mówiąc o moralnej kwalifikacji działania, mamy na myśli jego moralną słuszność czy niesłuszność, lub też dopuszczalność czy nie- dopuszczalność. Staram się zatem rozstrzygnąć, czy działanie posia- dające dobry i zły skutek może być moralnie dopuszczalne lub nie- dopuszczalne (słuszne lub niesłuszne) zależnie od tego, czy jego zły skutek jest przez działający podmiot tylko przewidywany, czy zamie- rzony jako cel lub środek. Na przykład: czy działanie lekarza, któ- ry przez zastrzyk morfiny uśmierza ból pacjenta (dobry skutek), ale zarazem przyśpiesza jego śmierć (zły skutek), może być ceteris pari- bus usprawiedliwione w wypadku, gdy śmierć pacjenta jest czymś, co lekarz tylko przewidywał, natomiast moralnie nieusprawiedliwione, gdy jest ona czymś, co lekarz zamierzał wywołać (chociażby w tym celu, aby uwolnić pacjenta od cierpień)? Interesującą dyskusję wokół tej subtelnej kwestii przeprowadza- ją autorzy dwóch tekstów zamieszczonych w tym tomie, John Finnis oraz John Harris. Pierwszy z nich pisze: Tak więc zarówno zgodnie z potocznym, jak i prawnym rozumieniem istnieje bezpośrednie, naturalne, istotne rozróżnienie między decyzją o zabiciu kogoś za pomocą leków (podawanych, powiedzmy, przez trzy dni, tak by nie budzić 12 Harris [1995], s. 37; w tym tomie s. 201. 13 Tamże. Decyzje o zakończeniu życia 17 podejrzeń) w celu uwolnienia go od bólu i cierpienia, a decyzją, aby uwolnić kogoś od cierpienia przez podanie mu leków (w dawce wyznaczonej odpowied- nio do skuteczności leków w uśmierzaniu bólu), gdy przewiduje się, że leki w tej dawce spowodują śmierć w ciągu, powiedzmy, trzech dni. Pierwsza de- cyzja z prawnego i moralnego punktu widzenia oznacza zabójstwo (w okolicz- nościach łagodzących); ostatnia – nie. Ostatnia może mimo to być moralnie i prawnie naganna – nie z uwagi na normę moralną i prawną, która wyklucza zamierzone przerwanie życia, lecz z uwagi na inne prawne i moralne normy – dotyczące wywoływania skutków ubocznych i godzenia się na nie, gdy jest to krzywdzące lub też z innych względów nierozumne. Tak więc jeśli ból miał- by w każdym razie ustąpić, a pacjent nie miałby w każdym razie umrzeć, wy- wołanie śmierci nawet jako niezamierzonej konsekwencji (skutku ubocznego) uśmierzania bólu byłoby zwykle nader krzywdzące i nierozsądne, a zgodnie z prawem – stanowiłoby przypadek nieumyślnego spowodowania śmierci, cho- ciaż nie zabójstwa14 . Tak więc w ujęciu Finnisa letalna analgezja – przyśpiesza- nie śmierci pacjenta wskutek podawania mu silnych dawek środ- ków uśmierzających – może być praktyką moralnie usprawiedliwio- ną wtedy i tylko wtedy, gdy spełnione są następujące warunki: (1) pacjent doświadcza bólu, który jest dla niego trudny do wytrzyma- nia; (2) doświadczany przez pacjenta ból nie daje się równie skutecz- nie uśmierzyć za pomocą żadnych bezpieczniejszych środków; (3) nie ma nadziei na to, że dręczący pacjenta ból ustąpi sam z siebie; (4) pacjent, którego śmierć się przyśpiesza, i tak wkrótce musi umrzeć, a wreszcie (5) szybsza śmierć pacjenta, spowodowana przez analge- tyki, jest przez stosującego je lekarza jedynie przewidywana, a nie zamierzona. Można by powiedzieć, że oponent Finnisa godzi się – lub też mógł- by się zgodzić – na wszystkie wymienione warunki, poza ostatnim. Dokładniej, nie zgadza się on w żadnym razie na to, aby letalna anal- gezja była moralnie usprawiedliwiona wtedy i tylko wtedy, gdy szyb- sza śmierć pacjenta, spowodowana przez analgetyki, jest przez stosu- jącego je lekarza jedynie przewidywana, a nie zamierzona. Odnosząc się do tak podkreślanej przez Finnisa różnicy „między decyzją o za- bójstwie kogoś przy pomocy leków (podawanych przez, powiedzmy, trzy dni, tak by nie budzić podejrzeń) po to, aby ulżyć mu w bólu i cierpieniu, a decyzją, by ulżyć komuś w cierpieniu przez podanie leków (...), gdy przewiduje się, że leki w tej dawce spowodują śmierć w ciągu, powiedzmy, trzech dni”, Harris wyznaje: Muszę powiedzieć, że nie udało mi się zauważyć tutaj jakiejkolwiek etycznej dystynkcji. Jeśli wymażemy prowadzące do błędu petitio principii i tenden- cyjne dopowiedzenie umieszczone w nawiasie, dotyczące nieczystego pragnie- 14 Finnis [1995a], s. 27; w tym tomie s. 188–189. 18 WłODZiMiERZ GALEWiCZ nia uniknięcia podejrzeń, i zastąpimy je bardziej bezstronnym zastrzeżeniem – może czymś takim: „podawanych przez, powiedzmy, trzy dni, tak by unik- nąć nieprzyjemnych skutków ubocznych” – wówczas będzie tak, że w każ- dym przypadku leki zostaną podane w celu opanowania bólu i spowodowania śmierci na zawsze kończącej cierpienie, któremu [inaczej] nie można zara- dzić15 . W dalszym zaś ciągu cytowany autor uwyraźnia swoje stanowi- sko, pisząc: Tak więc tym, co czyni spowodowanie śmierci (czy to w sposób zamierzony, czy świadomie) rzeczą moralnie dopuszczalną, jest to, czy dana osoba powin- na umrzeć, czy też nie, a nie to, czy jej śmierć powinna być zamierzona, czy jedynie przewidywana jako konsekwencja. Nie możemy stwierdzić ani mo- ralności zamiaru, ani moralności dobrowolnego działania, ani nawet natury owych tajemniczych „innych prawnych i moralnych norm”, zanim wcześniej. nie stwierdzimy, czy śmierć ta jest moralnie dopuszczalna w.tych okoliczno- ściach, bez względu na to, w. jaki sposób byłaby spowodowana, czy też nie jest16 . Reakcja jego adwersarza na to niestonowane credo konsekwen- cjalizmu jest nietrudna do przewidzenia. W swojej replice Finnis za- uważa: Gotowość Harrisa, aby tym sposobem dzielić ludzi na tych, którzy powinni żyć, i tych, którzy powinni umrzeć, jest żywą ilustracją zmiany charakteru, serca – a tym samym też postępowania i świata – którą wprowadza się wsku- tek przejścia od powszechnej tradycji do etyki konsekwencjalistycznej. W po- wszechnej tradycji, pytania, czy śmiercionośne, lecz niezamierzenie śmiercio- nośne działanie lub zaniechanie wiąże się z winą, czy nie, nie rozstrzyga się za pomocą takiego podziału. Odpowiada się na nie raczej biorąc pod rozwagę re- lacje różnych konkurujących z sobą obowiązków osoby, o której działania i za- niechania w danym wypadku chodzi”17 . Czy prawna kwalifikacja działania, posiadającego zarówno dobry, jak zły skutek, może być zależna od tego, który z.nich jest skutkiem za- mierzonym, a.który tylko przewidywanym? Tym razem staram się zatem ustalić, czy działanie posiadające dobry i zły skutek może być prawnie dozwolone lub niedozwolone za- leżnie od tego, czy jego zły skutek jest przez działający podmiot tyl- ko przewidywany, czy też zamierzony jako cel lub środek. Zdaniem niektórych krytyków zasady (PS), sama idea tego typu zależności kwalifikacji prawnej czynu od intencji jego sprawcy jest jawnie nie- 15 Harris [1995], s. 38; w tym tomie s. 202. 16 Tamże, s. 39; w tym tomie s. 203. 17 Finnis [1995b], s. 65. Decyzje o zakończeniu życia 19 dorzeczna. Tak np. Judith Jarvis Thomson w swym artykule zwal- czającym argumenty przeciwko samobójstwu z pomocą lekarza nie tylko ją odrzuca, ale wręcz ośmiesza: Weźmy pod uwagę następujący scenariusz. Jesteś lekarzem, a twój pacjent jest bliski śmierci; odczuwa straszliwy ból, którego nie da się uśmierzyć ina- czej, niż przez śmiertelną dawkę morfiny, i z tego powodu prosi cię o zastrzyk. Przypuśćmy, że przestrzegając szpitalnych reguł pytasz mnie – ja jestem od- powiednim urzędnikiem szpitalnym – czy postąpisz w sposób prawnie dopusz- czalny wstrzykując śmiertelną dawkę. A ja odpowiadam: „Nie wiem. Nie mogę ci tego powiedzieć, jeżeli ty mi nie powiesz, z jakim zamiarem będziesz wstrzy- kiwał lekarstwo. Jeżeli będziesz je wstrzykiwał, aby spowodować śmierć, czy to jako środek, czy to jako cel, w takim razie nie. Ale jeżeli będziesz je wstrzy- kiwał tylko po to, aby spowodować ulgę w bólu, w takim razie tak”. To jest nie- dorzeczność. Jakimż sposobem prawna dopuszczalność zachowania lekarza miałaby zależeć od tego, z jakim zamiarem lekarz zachowuje się w ten sposób? Powinna ona przecież zależeć od stanu i pragnień pacjenta18 . Scenariusz niedorzeczny według cytowanej autorki nie jest jed- nak aż tak absurdalny w opinii obrońców zasady (PS). Jak relacjo- nuje w swoim artykule Finnis, prawną ważność różnicy między za- bijaniem w sposób zamierzony a powodowaniem śmierci jako skutku jedynie przewidywanego podkreśliła też z całą mocą brytyjska „Spe- cjalna Komisja do spraw Etyki Lekarskiej (Komisja Waltona), ... z której działalności zostało sporządzone sprawozdanie na początku 1994 roku”. Komisja ta „wyjaśniła, na czym polega natura i istotność zamiaru, odrzucając stanowczo pogląd19, że słuszność bądź niesłusz- ność podawania analgetyków lub środków uspokajających w sytu- acji, gdy wiadomo, że dawka zarówno uśmierzy ból, jak i skróci życie, zależy nie od zamiaru, który towarzyszy podawaniu leku, a jedynie od porównywalnej wartości odpowiednich rezultatów”. Jej (cytowa- ny przez Finnisa) pogląd w tej sprawie był następujący: zespół pracowników służby zdrowia może wydać profesjonalną opinię, aby umożliwić zwiększenie dawek leku (analgetyku czy środka uspokajającego) podawanego po to, aby przynieść [pacjentowi] ulgę, nawet jeśli skróci to jego życie. W niektórych przypadkach pacjenci mogą w rezultacie umrzeć wcze- śniej, niż by się to stało w przeciwnym razie, ale istnienie tej możliwości nie stanowi naszym zdaniem powodu do zaniechania leczenia, które przyniesie ulgę, dopóki lekarz działa zgodnie z zasadami odpowiedzialnie sprawowanej praktyki lekarskiej mając na celu niesienie ulgi w bólu lub cierpieniu i bez jakiegokolwiek zamiaru dokonania zabójstwa. (…) Zamiar lekarza i ocena, przez jak wielki ból i cierpienie przechodzi pacjent, mają kluczowe znaczenie przy wydawaniu sądu w sprawie podwójnego skutku. (...) Niektórzy pewnie 18 Thomson [1999], s. 514–515. 19 Wyrażony przed Komisją przez Brytyjskie Stowarzyszenie Humanistów. 20 WłODZiMiERZ GALEWiCZ zauważą, że zamiaru nie można od razu stwierdzić. A jednak od sędziów wy- maga się orzekania intencji, z jaką czyn został dokonany – każdego dnia i we wszystkich rodzajach przypadków20 . W rysującej się tutaj ostrej kontrowersji pomiędzy poglądem wy- rażonym między innymi przez Judith J. Thomson a tym, który do- chodzi do głosu w przytoczonym oświadczeniu Komisji Waltona, możliwe jest zapatrywanie poniekąd pośrednie. Podsuwa je Helga Kuhse w swoim artykule A. Modern Myth: That Letting Die is not the Intentional Causation of Death21. Stanowisko tej autorki jest wprawdzie znacznie bliższe wypowiedziom Thomson niż oświadcze- niom Komisji Waltona. Zgodnie z jej interpretacją, przynajmniej an- gielskie prawo nie uznaje różnicy między tym, co bezpośrednio za- mierzone, a tym, co tylko przewidywane; intencja czynu, decydująca o jego prawnej kwalifikacji (np. o tym, że czyn jest zabójstwem) obej- muje jedne i drugie przewidywane konsekwencje czynu. Kuhse bro- ni tezy, że nawet gdyby między postępowaniem kogoś, kto powodu- je pewne szkodliwe następstwo, dążąc do niego jako do celu lub jako do środka, a postępowaniem kogoś, kto to szkodliwe następstwo tyl- ko przewiduje, zachodziła jakaś istotna różnica wewnętrzna, to ta moralna różnica nie ma żadnego znaczenia, gdy chodzi o to pytanie, które stawia się na etapie rozstrzygania o winie (at the conviction stage): o to, czy oskarżony popełnił czyn, o który się go oskarża i czy jest zań odpowiedzialny. To jednak nie znaczy – jak przyznaje Kuhse – że właściwe lub węziej rozumiane intencje sprawcy w ogóle nie li- czą się z punktu widzenia prawa. Choć bowiem to, czy jakieś zdarze- nie było składnikiem planu sprawcy i powodem jego działania, nie jest istotne, gdy chodzi o ustalenie, co zrobił ten sprawca, to przecież okazuje się to ważne, gdy pytamy, dlaczego on to zrobił i czy zasłużył przez to na karę – co bierze się pod uwagę na etapie wydawania wy- roku czy też rozstrzygania o karze (at the sentencing stage). Rezygnacja z podtrzymywania życia Przy wszystkich sporach wokół dopuszczalnej czy niedozwolonej rezygnacji z podtrzymywania życia jest pewien przypadek, w któ- rym ta medyczna decyzja powszechnie – lub niemal powszechnie – 20 Sprawozdanie Specjalnej Komisji do spraw Etyki Lekarskiej (przewodniczący: Lord Walton), 31 stycznia 1994 (akta 21–I Izby Lordów z lat 1993–4), §§ 242, 243; frag- ment cytowany w: Finnis [1995a], s. 25 (w tym tomie s. 186–187). 21 Kuhse [1999]. Decyzje o zakończeniu życia 21 uchodzi za moralnie usprawiedliwioną. Z tym bezspornym, niejako centralnym przypadkiem moralnie dozwolonej rezygnacji z terapii podtrzymującej przy życiu mamy do czynienia, gdy spełnione są na- stępujące warunki: (1) terapia, z której się rezygnuje, jest świadomie i dobrowolnie odrzucana przez samego pacjenta; (2) terapia, z której się rezygnuje, jest również przez lekarza oceniana jako niestosow- na (bezużyteczna, bezcelowa, daremna); (3) pacjent, którego posta- nawia się nie podtrzymywać przy życiu, jest już i tak umierający czy też bliski śmierci; (4) rezygnacja z możliwej terapii przedłużającej o pewien krótki czas jego życie polega na jej niepodjęciu czy też za- niechaniu; (5) tym, z czego się rezygnuje lub czego się nie podejmuje, jest stosowanie nadzwyczajnych środków podtrzymujących przy ży- ciu, nie zaś podtrzymywanie życia za pomocą środków zwyczajnych, w tym zwłaszcza przez sztuczne odżywianie oraz nawadnianie. Jeżeli wszystkie wymienione warunki są spełnione, dopusz- czalność rezygnacji z podtrzymywania życia pacjenta jest – jak już stwierdziliśmy – powszechnie akceptowana. Wątpliwości i kontro- wersje rodzą się wszakże natychmiast, gdy tylko któryś z nich nie jest spełniony. W zależności od tego, który to warunek, można zatem wyróżnić następujące sporne kwestie, które muszą być uwzględnio- ne w dyskusjach wokół dopuszczalnych lub niedozwolonych przypad- ków rezygnacji z podtrzymywania przy życiu: Czy wolno zrezygnować z podtrzymującej przy życiu terapii, któ- ra jest medycznie wskazana, lecz niechciana przez pacjenta? Czy wolno zrezygnować z podtrzymującej przy życiu terapii, któ- ra jest medycznie niewskazana, lecz pożądana przez pacjenta? Czy wolno rezygnować z podtrzymywania życia pacjentów, którzy Czy wolno zrezygnować z terapii podtrzymującej przy życiu przez nie są umierający? jej czynne przerwanie? Czy wolno zrezygnować z podtrzymywania życia za pomocą zwy- czajnych środków medycznych, a w szczególności przez sztuczne od- żywianie? Czy wolno zrezygnować z. podtrzymującej przy życiu te- rapii, która jest medycznie wskazana, lecz niechciana przez pacjenta? Zgodnie z powszechnie uznawaną zasadą autonomii, „kompetent- ny” pacjent ma prawo odmówić zgody na jakiekolwiek leczenie, pro- ponowane mu przez lekarza, w tym również na leczenie podtrzymu- jące przy życiu, a lekarz ma obowiązek uszanować autonomiczną decyzję pacjenta. Może się jednak zdarzyć, że autonomiczna – jak się przynajmniej wydaje – decyzja kompetentnego pacjenta jest niezgod- na z opinią lekarza: lekarz jest zdania, że w interesie pacjenta byłoby 22 WłODZiMiERZ GALEWiCZ poddać go pewnej interwencji medycznej, a pacjent odmawia podda- nia się jej. Z punktu widzenia lekarza nieuchronnie rodzi się pyta- nie: jak postępować w razie takiego konfliktu? Istnieją oczywiście pacjenci, którzy są „niekompetentni”, tzn. pozbawieni zdolności podejmowania wiążących decyzji. Niektórzy z nich wcale nie podejmują decyzji, inni zaś podejmują, ale niewiążą- ce. W odniesieniu do tych, jak i tamtych lekarz musi albo sam ocenić, co będzie najlepiej służyło ich dobru, albo odwołać się do osądu ich przedstawicieli. Opinia osoby, która reprezentuje interesy niekom- petentnego pacjenta może być naturalnie znowu w konflikcie z opi- nią lekarza, i wówczas wyłania się podobny problem priorytetu: któ- rej z nich przyznać pierwszeństwo. Tę kwestię zostawimy jednak na boku i weźmiemy pod uwagę jedynie bardziej elementarny kazus: w jaki sposób lekarz ma się zachować w sytuacji, gdy wedle wszel- kich oznak „kompetentna”, tzn. zdolna do autonomicznych decyzji osoba odmawia poddania się jakiejś terapii, która – w przekonaniu samego lekarza – wyszłaby jej zapewne na dobre; czy ma on obowią- zek uszanować tę decyzję, a tym samym zrezygnować z podtrzymu- jącej przy życiu terapii, która jest wprawdzie medycznie wskazana, lecz niechciana przez pacjenta? Poprawna odpowiedź będzie zapewne brzmieć: nie tak od razu. Lekarz powinien wprawdzie respektować autonomiczne decyzje pa- cjentów, ale nie każda decyzja, wydana przez osobę zdolną do auto- nomicznych decyzji, musi być zaraz decyzją autonomiczną (tak jak nie każdy skok oddany przez kogoś, kto umie daleko skakać, musi być daleki). Tak więc w wypadku, gdy nawet „kompetentny” pacjent podejmuje jakąś brzemienną w skutki decyzję, a już zwłaszcza decy- zję w sprawie końca życia, która w ocenie lekarza jest nieracjonalna, ów lekarz ma powody wątpić, czy jest to decyzja naprawdę i w peł- ni autonomiczna, i zanim jeszcze „przyjmie ją do wiadomości”, powi- nien się o tym upewnić. W wielu wypadkach nie da się po prostu stwierdzić, czy jakaś de- cyzja jest czy nie jest autonomiczna. Bowiem decyzje mogą być auto- nomiczne w różnym stopniu, jak również być autonomiczne w jednym sensie, a nieautonomiczne w innym. Te różne stopnie lub znaczenia autonomii jako cechy, którą można przyznawać decyzjom, omawia Bruce L. Miller w swoim artykule Autonomia a.odmowa poddania się leczeniu ratującemu życie22. W ujęciu Millera „autonomia” jako właściwość działania występuje jak gdyby na czterech poziomach: (1) autonomia jako swoboda działania „oznacza działanie dobrowol- ne i intencjonalne”; (2) autonomia rozumiana jako autentyczność. 22 Miller [1981]. Decyzje o zakończeniu życia 23 „oznacza, że działanie pozostaje w zgodzie z ogólną postawą, wyzna- wanymi wartościami, skłonnościami oraz planem życiowym działa- jącego”; (3) autonomia pojmowana jako efektywny namysł „oznacza działania podejmowane wtedy, gdy podmiot przekonany, że okolicz- ności wymagają od niego podjęcia decyzji, uświadomił sobie alterna- tywne rozwiązania i ich konsekwencje, oszacował je i oparłszy się na tym szacunku, wybrał sposób postępowania”; wreszcie (4) autono- mia jako refleksja moralna „oznacza działanie w zgodzie z uznawa- nymi wartościami moralnymi”, przy czym chodzi o „zestaw warto- ści, który został przemyślany i zaakceptowany jako własny”. Modyfikując nieco terminologię autora, można by również powie- dzieć, że „autonomiczna decyzja” oznacza decyzję, która jest (1) do- browolna i intencjonalna, (2) autentyczna, (3) formalnie racjonalna, a wreszcie (4) oparta na refleksji moralnej23. Jak przy tym zauważa Miller, decyzja, która jest autonomiczna na którymś z wyższych po- ziomów, a więc w sensie (2) lub (3), będzie też z konieczności autono- miczna na podstawowym poziomie, tzn. w sensie (1), ale nie na od- wrót: decyzja, która jest dobrowolna i intencjonalna, nie musi być jeszcze ani decyzją autentyczną (taką, w której podmiot „pozostaje sobą”), ani decyzją formalnie racjonalną (opartą na efektywnym na- myśle). Przypuśćmy zatem, że pacjent odmawiający zgody na jakąś te- rapię podejmuje – w ocenie lekarza – niesłuszną decyzję, która jest wprawdzie dobrowolna i intencjonalna, ale ani nie jest autentyczna, ani nie opiera się na efektywnym namyśle. Czy taka połowicznie lub minimalnie tylko autonomiczna odmowa poddania się leczeniu po- winna być respektowana przez lekarza? Zgodnie z elastycznym sta- nowiskiem Millera zależy to jeszcze od tego, jak poważne konsekwen- cje dotknęłyby pacjenta w razie jej respektowania: Jeżeli pacjent odmawia poddania się leczeniu, które jest w tym sensie god- ne wyboru, że jego przeprowadzenie przyniosłoby pacjentowi korzyści, lecz nieprzeprowadzenie nie wyrządzi większych szkód, wtedy lekarz może usza- nować stanowisko pacjenta, nawet gdy jest przekonany, że nie jest ono na- stępstwem efektywnego namysłu. Jeżeli natomiast odmowa będzie miała dla pacjenta poważne konsekwencje, lekarz ma obowiązek przynajmniej spróbo- 23 Z punktu widzenia interesującego nas praktycznego problemu – czy lekarz ma obowiązek respektować autonomiczną decyzję pacjenta, przez którą ten odrzuca te- rapię podtrzymującą życie? – to ostatnie znaczenie „autonomii” nie odgrywa jednak większej roli. Jak bowiem zauważa sam Miller, „uzależnienie obowiązku respektowa- nia woli podmiotu od tego, czy wcześniej poddał on swoje fundamentalne wartości ja- kiemuś rodzajowi refleksji, byłoby zbytnim zaostrzeniem kryteriów autonomii”. 24 WłODZiMiERZ GALEWiCZ wać skłonić pacjenta do decyzji autentycznej, podjętej na podstawie efektyw- nego namysłu24 .. Gdy chodzi o terapię podtrzymującą przy życiu, konsekwencje jej zaniechania czy też zaprzestania są zawsze jak najpoważniejsze. Je- żeli więc lekarz uważa, że zrezygnowanie z tej terapii, na które decy- duje się pacjent, w danym przypadku byłoby nieracjonalne, powinien on próbować wpłynąć na pacjenta i skłonić go do zmiany jego nie w pełni autonomicznej decyzji. W jeszcze większej mierze ten obo- wiązek ciąży na lekarzu, gdy niesłuszna – w jego przeświadczeniu – decyzja pacjenta jest pozbawiona nie tylko autonomii niejako „peł- nowymiarowej” (formalnej racjonalności i autentyczności), lecz na- wet owej autonomii podstawowej, o której stanowią dobrowolność i intencjonalność (jak gdy pacjent decyduje się odrzucić leczenie pod wpływem jakiegoś nieodpartego, wewnętrznego przymusu, lub gdy sam dobrze nie wie, z czego rezygnuje). Cierpliwe perswazje lekarza, skłaniającego pacjenta do zmiany jego nieautonomicznej (lub nie w pełni autonomicznej) decyzji i od- wodzącego go od rezygnacji z medycznie wskazanej terapii podtrzy- mującej przy życiu, częstokroć odniosą pożądany skutek: pacjent fak- tycznie da się przekonać. Co jednak, jeśli sprawy wezmą inny obrót i jeśli nieautonomiczna decyzja „kompetentnego” pacjenta – mimo wszelkich wysiłków lekarza – pozostanie niewzruszona? Czy lekarz ma ją wówczas respektować, czy nie? Jeżeli respektuje, wyrządza pa- cjentowi szkodę, pogwałcając kardynalną zasadę primum non noce- re. Jeżeli nie respektuje, działa wbrew woli pacjenta, posiadającego zdolność decyzyjną. Jedno i drugie jest zatem niezadowalające. Są wprawdzie autorzy, którzy znajdują pewne wyjście z tego im- pasu: Domniemany dylemat rozwiązuje się, gdy uznamy, że wszystkie potencjalne powody do sprzeciwu skłaniają do wniosku, iż pacjentowi brakuje co najmniej jednej ze sprawności, koniecznych do zdolności decyzyjnej. W takich przypad- kach lekarz nie powinien odwoływać się do etyków ani do sądu, aby rozstrzy- gnąć, czy może nie zastosować się do decyzji pacjentów, posiadających zdol- ność decyzyjną; powinien raczej zwrócić się do stosownego pełnomocnika, aby ustalić, jak ma traktować pacjenta, o którym stwierdzono, że nie jest aktual- nie zdolny podjąć tej decyzji25 . Można by zatem powiedzieć, że nie ma problemu, czy respekto- wać nieautonomiczną decyzję kompetentnego pacjenta, podtrzymy- waną mimo wszelkich przeciwnych racji i perswazji, ponieważ pa- 24 W tym tomie s. 126–127. 25 Ravitsky, Wendler [2005], s. 1526 (tłum. moje, W.G.). Decyzje o zakończeniu życia 25 cjent, który tak uporczywie obstaje przy swojej nieautonomicznej de- cyzji, tym samym poświadcza, że przynajmniej w tym punkcie nie jest kompetentny. Odwrotnym wyjściem, rodzącym jednak podobne obiekcje, było- by przyjęcie, że nieautonomiczna z pozoru decyzja, która tak sku- tecznie opiera się wszelkim perswazjom i racjom, tym samym dowo- dzi, że naprawdę jest autonomiczna (albo że nawet jeśli na początku faktycznie była pozbawiona pełnej autonomii, to z czasem nabrała jej „w ogniu krytyki”). I chociaż to ostatnie rozwiązanie, tak jak i po- przednie, nie może pretendować do powszechnej ważności lub sto- sowalności, to jednak sam fakt, że stosuje się ono zapewne do nie- których przynajmniej przypadków, stawia przed nami jeszcze jeden problem: czy lekarz ma obowiązek respektować decyzję pacjenta, którą uważa za całkowicie błędną, aczkolwiek w pełni autonomicz- ną? Odpowiedź, jakiej udziela się na to ostatnie pytanie, jest zwykle jednoznacznie, wręcz ostentacyjnie twierdząca. W jednym z artyku- łów brzmi ona na przykład: Nierespektowanie racjonalnego sprzeciwu wobec leczenia, w tym również le- czenia podtrzymującego przy życiu, zgłoszonego przez kompetentnego pacjen- ta, zawsze wiąże się z pozbawianiem pacjenta wolności, a zwykle też z wy- rządzaniem mu bólu. Żadna bezstronna racjonalna osoba nie zezwoliłaby publicznie na tego rodzaju paternalistyczne działania, a więc są to działania moralnie nieakceptowalne. Ponieważ ignorowanie racjonalnego sprzeciwu kompetentnego pacjenta jest zachowaniem moralnie nieakceptowalnym, nie może być ono obowiązkiem lekarza26 .. Należy przy tym chyba domniemywać, że gdy mowa o „racjonal- nym” sprzeciwie, w grę wchodzi tutaj nie tylko sprzeciw w.pełni.ra- cjonalny i uznawany za taki również przez lekarza – respektowanie takiego sprzeciwu nie byłoby przecież niczym nadzwyczajnym – lecz także sprzeciw, który jest racjonalny jedynie formalnie, czyli – w ję- zyku omówionego artykułu Millera – „oparty na efektywnym namy- śle”. Ten czysto formalnie „racjonalny” sprzeciw może być jednak nieraz uważany przez lekarza za błędny i nierozumny, i w tym zna- czeniu za irracjonalny (jak to zapewne będzie w wypadku kobiety chorej na raka piersi, która ze względów czysto estetycznych nie zga- dza się na zalecaną mastektomię27). I wówczas nawet daleki od pa- ternalizmu lekarz może mieć wątpliwości, czy respektując ten irra- cjonalny sprzeciw kompetentnego pacjenta i tym samym spełniając 26 Gert, Culver, Clouser [1998], s. 185. 27 Por. Draper [2000], s. 131. 2 WłODZiMiERZ GALEWiCZ obowiązek poszanowania jego autonomii, nie narusza innych powin- ności swojego zawodu i nie daje się pacjentowi wciągnąć w poczyna- nia, które nie licują z medycznym etosem. Obawy te zaostrzają się szczególnie, gdy sobie uświadomimy, że rezygnacja z jakiejś terapii na ogół nie jest decyzją czysto negatywną; jest ona odrzuceniem jed- nej możliwości, lecz równocześnie przychyleniem się do innej, która w ocenie lekarza nie jest optymalna, a mimo to zostaje mu poniekąd narzucona. Nic więc dziwnego, że ci sami autorzy, którzy w przy- toczonej wyżej wypowiedzi piętnują „nierespektowanie racjonalnego sprzeciwu wobec leczenia”, zgłoszonego przez kompetentnego pacjen- ta, jako działanie moralnie nieakceptowalne, w tym samym tekście nieco dalej piszą: Odrzucenie leczenia, podobnie jak odstawienie pokarmu i płynów, niemal za- wsze wiąże się z pewnym bólem i cierpieniem, jeżeli pacjent nie otrzymuje sto- sownej opieki paliatywnej. Lekarze nie są moralnie i prawnie zobowiązani do dostarczania tej opieki. Jeżeli lekarz nie chce zapewniać paliatywnej opieki pacjentowi, który sprzeciwił się terapii podtrzymującej przy życiu, może on nie być zobowiązany do tej opieki (podkr. moje, W.G.)28 . Inni zaś autorzy w dość podobnym duchu pozwalają lekarzo- wi wydobyć się z moralnego kłopotu, w jakim znalazł się wskutek sprzeciwu pacjenta, i w takich razach czyniąc użytek z pewnej praw- nej furtki, która w polskim prawie medycznym nosi nazwę „klauzu- li sumienia”: Lekarze mają prawo, a może i obowiązek kontynuowania terapii, póki uważa- ją ją za medycznie wskazaną. Jednakże z chwilą gdy upewnią się, że pacjent zgłosił wobec niej ważny sprzeciw, lekarze są moralnie zobowiązani zaniechać lub zaprzestać tej terapii, bez względu na to, czy uważają wybór pacjenta za dobry czy zły. Jeżeli lekarze mają moralne lub religijne obiekcje, które nie po- zwalają im na uszanowanie ważnego sprzeciwu pacjenta, mogą oni umożliwić pacjentowi przeniesienie się do innego lekarza (podkr. moje, W.G.)29 . Czy wolno zrezygnować z.podtrzymującej przy życiu tera- pii, która jest medycznie niewskazana, lecz pożądana przez pacjenta? Obok terapii niechcianej, chociaż medycznie wskazanej, istnie- je również przypadek odwrotny: podtrzymującej życie terapii, któ- ra wydaje się medycznie niewskazana – np. ze względu na dodatkowe 28 Gert, Culver, Clouser [1998], s. 190–191. 29 Miller, Fins [2000], s. 473 (tłum. moje, W.G.). Decyzje o zakończeniu życia 27 cierpienia, jakich przysparza choremu, tylko nieznacznie przedłu- żając jego życie – a mimo to jest oczekiwana czy też wymagana od lekarza. Terapii takiej może wymagać sam pacjent, póki pozostaje jeszcze przytomny i zdolny do podejmowania decyzji, bardziej reali- styczna jest jednak możliwość, że będą jej żądać członkowie rodziny pacjenta. Nie mogą oni wprawdzie dyktować lekarzowi, co konkret- nie ma on robić, aby podtrzymać życie umierającego – to bowiem by- łoby jawnym wkraczaniem na teren zastrzeżony dla samych lekarzy – ale mogą nalegać, aby zrobił „coś”, a czasem by robił „wszystko”, dla przedłużenia tego gasnącego życia. Jak więc powinien postą- pić lekarz, który jest w danym wypadku przeświadczony o nieracjo- nalności, jeśli nie wręcz niemoralności tego typu żądań – czy ma on etyczne, a także legalne prawo sprzeciwić się im? W obronie tego lekarskiego „prawa do odmowy” – tym razem już nie odmowy poddania się leczeniu (refusal to treatment), do której ma prawo pacjent, ale odmowy samego leczenia (refusal to treat) – wy- stępował w amerykańskim świecie medycznym pod koniec ubiegłe- go wieku pewien intelektualny ruch, który wysuwał hasło „terapii daremnej” (futile treatment). Przez „medyczną daremność” (futility) rozumiano przy tym właśnie cechę sprawiającą, że jakaś terapia – w tym również niejedna forma leczenia podtrzymującego życie – jest aktywnością nieobligatoryjną, czynnością, której lekarz co najmniej nie ma obowiązku podejmować, lub nawet więcej: której jest on zobo- wiązany zaniechać, chociażby czyniąc to, sprzeciwiał się woli pacjen- ta lub jego przedstawiciela. Formalnie biorąc, medycznie daremną terapią będzie forma lecze- nia, która „mija się ze swoim celem”, a więc nie spełnia właściwych celów medycyny. Zakres terapii daremnej zależy więc siłą rzeczy od tego, jak określi się właściwe cele czynności lekarza. Byłby on do- syć szczupły, gdyby najważniejszym zadaniem działalności medycz- nej było już samo podtrzymywanie życia, zwiększanie jego długości, bez względu na jakość; co innego jednak, gdy medycynie wytycza się dalej sięgające zadania, takie jak umożliwianie chorym powrotu je- śli już nie do „zdrowia”, często nieodwracalnie utraconego, to przy- najmniej do względnie normalnego życia. Najszersze bodaj określenie terapii daremnej przyjmuje Lawren- ce J. Schneiderman wraz z parą współautorów, w ich ogłoszonym w 1990 r. artykule Medical Futility: Its Meaning and Ethical Impli- cations30. Zarysowane tam pojęcie daremności ma aspekt ilościowy oraz jakościowy. Biorąc pod uwagę ilościowy aspekt daremności, au- torzy proponują: 30 Schneiderman, Jecker, Jonsen [1990]. 28 WłODZiMiERZ GALEWiCZ aby w wypadku, gdy lekarze (na podstawie własnego doświadczenia, doświad- czeń dzielonych z kolegami lub uwzględnienia udokumentowanych danych empirycznych) stwierdzą, że pewna terapia była bezużyteczna w ostatnich 100 przypadkach, można było powiedzieć, że jest ona daremna31 . Pojawiające się w powyższej wypowiedzi pojęcie „terapii bezuży- tecznej” ma już charakter jakościowy i musi być zdefiniowane osob- no. Ta kolejna, rozstrzygająca definicja nie jest w omawianym tekś­ cie całkiem jednoznaczna. W jej wyjściowej wersji brzmi ona: Biorąc pod uwagę jakościowy aspekt daremności, proponujemy, aby jakakol- wiek terapia, która jedynie podtrzymuje stan trwałej nieświadomości lub któ- ra nie uwalnia pacjenta od całkowitej zależności od intensywnej opieki me- dycznej, była uważana za terapię bezużyteczną, a tym samym daremną32 . Przytoczona charakterystyka budzi wszakże wątpliwości, któ- re nasuwają się samym autorom. Bo przecież nawet gdyby zgodzić się, że ostatecznym zadaniem terapii podtrzymującej przy życiu nie jest jedynie umożliwianie poddawanym jej pacjentom jakiegokolwiek bądź dalszego istnienia, lecz raczej zapewnianie im dalszej możliwo- ści życia przynajmniej względnie wartościowego, to jednak zakłada- na tutaj koncepcja terapii realizującej to zadanie, czyli użytecznej, wydaje się i tak za wąska. Czy bowiem względnie wartościowe życie można prowadzić tylko poza murami szpitala? Czy nie może go wieść również i ktoś, kto ani na chwilę nie uwalnia się od „całkowitej za- leżności od intensywnej opieki medycznej”? Autorzy artykułu nie wykluczają w końcu takiej możliwości, gdyż przyznają, „że istnieją dobrze znane przykłady osiągania najbardziej godnych podziwu ce- lów życiowych mimo najbardziej uciążliwego kalectwa”. Ze względu na te przypadki modyfikują swoją definicję: Jeżeli jednak przeżycie wymaga całkowitego poświęcenia się pacjenta inten- sywnej terapii medycznej, do tego stopnia, że nie jest on w stanie osiągnąć żad- nego innego ze swoich celów życiowych (co jest niezgodne z celem opieki me- dycznej), wówczas taka terapia jest skuteczna, lecz bezużyteczna; nie musi być oferowana pacjentowi, a rodzina pacjenta nie ma prawa domagać się jej33 .. Wprowadzona modyfikacja, poszerzająca nieco granice terapii użytecznej, czyli niedaremnej, nie uzgodniła jednak poglądu Schnei­ dermana ze zdrowym rozsądkiem etycznym i nie uchroniła go przed ostrą krytyką, przeprowadzaną z co najmniej dwóch punktów widze- 31 Tamże, s. 951. 32 Tamże, s. 952. 33 Tamże, s. 952–3. Decyzje o zakończeniu życia 29 nia. Według niektórych autorów słabą stroną tej skrajnej koncepcji jest nie tyle to, że zakazuje ona lekarzom oferowania terapii darem- nej, ile to, jak szeroko rozumie daremność terapii34. Jednakże zda- niem innych krytyków kontrowersyjna, jeśli nie kompromitująca jest w niej także pierwsza idea: supozycja, zgodnie z którą lekarze mie- liby samodzielnie i jak gdyby jednostronnie uznawać jakąś terapię podtrzymującą przy życiu za daremną i bezużyteczną, i bez dysku- sji odmawiać jej wdrożenia pacjentom lub członkom ich rodzin, w ra- zie gdyby ci dopominali się o nią. Tak więc jeden z autorów, wysuwa- jących ten ostatni zarzut, podtrzymuje go nawet w dość bezspornym – jak by się zdawało – przypadku pacjenta znajdującego się już w sta- nie śmierci mózgowej, którego rodzina, ze względów religijnych nie- uznająca mózgowego kryterium śmierci, domaga się, aby był nadal podtrzymywany przy życiu przez sztuczną wentylację35. Inny autor w podobnym duchu pisze zaś ogólnie: Jest ważne, że istnieją sytuacje, w których leczenie jest daremne, a jego da- remność często daje się z góry przewidzieć. Ogólnie biorąc, w takich sytu- acjach lekarze wyjaśniają to pacjentom lub ich pełnomocnikom, ci drudzy ro- zumieją i akceptują sytuację, i leczenie zostaje zaniechane albo przerwane. Pojęcie daremności odgrywa w takich razach moralną rolę, pomagając uwolnić pacjentów lub pełnomocników od moralnego obowiązku kontynuowania lecze- nia. Daremność nie okazała się jednak przydatna jako moralna karta atuto- wa, za pomocą której można by rozwiązywać nieusuwalne konflikty. Jest ona raczej – i powinna być – pojęciem, którym należy posługiwać się rozsądnie i ostrożnie, tak aby pomóc pacjentom i członkom ich rodzin rozpoznać i zmie- nić ich postrzeganie ich własnych obowiązków moralnych36 . Czy wolno zrezygnować z.terapii podtrzymującej przy ży- ciu przez jej czynne przerwanie? Jest stosunkowo łatwo zaniechać, czy też po prostu nie podjąć te- rapii podtrzymującej przy życiu, ma się rozumieć przy założeniu, że spełnione są wszystkie inne warunki etycznej dopuszczalności re- zygnacji z jej zastosowania. Większy jednak kłopot – przynajmniej w odczuciu niektórych – sprawia przerwanie czy też zaprzestanie tej skądinąd nieobowiązkowej lub nawet medycznie niewskazanej te- rapii, a jeszcze większy – takie jej przerwanie, które ma znamiona czynnego działania, jak to na przykład jest, gdy pacjent zostaje odłą- czony od respiratora. Ażeby lepiej uświadomić sobie trudność zwią- zaną z tym ostatnim przypadkiem – czynnym zaprzestaniem lecze- 34 Por. np. Harper [1998], s. 501. 35 Por. Burt [2002], s. 253. 36 Lantos [2006], s. 589 (tłum. moje, W.G.). 30 WłODZiMiERZ GALEWiCZ nia przedłużającego życie – możemy wziąć pod uwagę nasuwające się rozumowanie, w którym z kilku niekontrowersyjnych na pozór prze- słanek wysnuwa się wniosek, jednoznacznie potępiający takie za- przestanie jako nieusprawiedliwione zabicie człowieka. Wnioskowa- nie przedstawia się następująco: (1) Doprowadzenie do śmierci jakiejś osoby przez jej odłączenie od respiratora jest zabiciem tej osoby; (2) świadome skrócenie życia pewnej osoby przez jej odłączenie od respiratora jest umyślnym.do- prowadzeniem do jej śmierci; (3) tymczasem umyślne zabicie niewin- nej osoby w. żadnym wypadku nie jest moralnie usprawiedliwione; a zatem: (4) świadome skrócenie życia pewnej osoby przez jej odłą- czenie od respiratora jest w każdym wypadku moralnie nieusprawie- dliwione. Zarysowane rozumowanie po rozwinięciu nieszkodliwych skró- tów można uznać za formalnie poprawne. Jeżeli więc nie chcemy zgodzić się na jego konkluzję – a przecież mało kto byłby gotów ją przyjąć – wypada nam zakwestionować którąś (co najmniej jedną, chociaż niekoniecznie tylko jedną) z jego pozornie niekontrowersyj- nych przesłanek. W zależności od tego, którą odrzucimy, staje
Pobierz darmowy fragment (pdf)

Gdzie kupić całą publikację:

Wokół śmierci i umierania. Antologia bioetyki. Tom 1
Autor:

Opinie na temat publikacji:


Inne popularne pozycje z tej kategorii:


Czytaj również:


Prowadzisz stronę lub blog? Wstaw link do fragmentu tej książki i współpracuj z Cyfroteką: