Cyfroteka.pl

klikaj i czytaj online

Cyfro
Czytomierz
00177 005235 14821079 na godz. na dobę w sumie
Zagrożenia zdrowia chorobami cywilizacyjnymi - ebook/pdf
Zagrożenia zdrowia chorobami cywilizacyjnymi - ebook/pdf
Autor: Liczba stron: 166
Wydawca: Impuls Język publikacji: polski
ISBN: 978-83-7587-123-4 Data wydania:
Lektor:
Kategoria: ebooki >> popularnonaukowe
Porównaj ceny (książka, ebook, audiobook).
Autorki w swoich artykułach z punktu widzenia społecznego i pedagogicznego poruszają wybrane (z powodu ograniczonych ram książki) współczesne problemy zdrowotne, kładąc nacisk szczególnie na ich zdrowotne konsekwencje, podkreślając niezwykłe znaczenie profilaktyki w życiu człowieka.

Książka powstała z myślą o tych, którzy stale poszukują nowych dróg skierowanych w stronę zdrowia, zdobywają je i promują, umożliwiając sobie rozwój i ciągłe wzbogacanie swojego życia. Autorki mają również nadzieję, że praca trafi do rąk Czytelnika niezainteresowanego problematyką zdrowia człowieka i zainspiruje go do poszukiwania wiedzy o zdrowiu, jakże potrzebnej w każdej fazie życia.
Znajdź podobne książki Ostatnio czytane w tej kategorii

Darmowy fragment publikacji:

Zagro(cid:304)enia zdrowia chorobami cywilizacyjnymi Pedagogiczne konteksty badawcze Zagro(cid:304)enia zdrowia chorobami cywilizacyjnymi Pedagogiczne konteksty badawcze redakcja naukowa Joanna Bulska Kraków 2008 © Copyright by Ofi cyna Wydawnicza „Impuls”, Kraków 2008 Recenzent: dr hab. Czesław Lewicki, prof. UR Redakcja merytoryczna: Joanna Bulska Redakcja wydawnicza: Zespół Projekt okładki: Ewa Beniak-Haremska ISBN 978-83-7587-123-4 tel. (012) 422-41-80, fax (012) 422-59-47 www.impulsofi cyna.com.pl, e-mail: impuls@impulsofi cyna.com.pl Ofi cyna Wydawnicza „Impuls” 30-619 Kraków, ul. Turniejowa 59/5 Wydanie I, Kraków 2008 Spis tre(cid:292)ci Wprowadzenie ............................................................................................ 7 Anna Chacia Ryzyko zawału mięśnia sercowego – możliwości profi laktyki ...................... 13 Agnieszka Guła Rak sutka u kobiet – profi laktyka i diagnostyka .......................................... 31 Monika Weis Choroba nowotworowa jelita grubego a styl życia ....................................... 49 Anna Romańczyk Otyłość – współczesna choroba cywilizacyjna .............................................. 69 Aleksandra Moskal Indywidualne i społeczne skutki uzależnienia od substancji psychoaktywnych ................................................................... 93 Anna Wicińska Trudności w psychospołecznym funkcjonowaniu osób wyleczonych w dzieciństwie z białaczki ....................................................... 111 Barbara Zientarska Społeczno-środowiskowe konteksty niepłodności ....................................... 133 Zakończenie ................................................................................................ 157 Wprowadzenie Refl eksje nad determinantami ludzkiego zdrowia można odnaleźć już w czasach starożytnych, kiedy w tradycji medycyny chińskiej, a później w pismach Hipokratesa i Platona pojawia się idea wieloczynnikowych jego uwarunkowań1. Człowiek na przestrzeni stuleci podejmował (z różnym skutkiem) różnorodne próby naprawy bądź wzmacniania swojego zdrowia. Do tego celu wykorzystywał izolowanie osób chorych, modyfi kacje diety oraz zabiegi higieniczne, jak również medytacje mające zapewnić poczucie wewnętrznej harmonii. Działania na rzecz zdrowia początkowo stanowiły część czynności wykonywanych na co dzień i nie przywiązywano do nich większej wagi. Natomiast wraz z rozwojem nauk oraz zawodów medycznych i opiekuńczych problem dbania o zdrowie zaczął nabierać coraz większego znaczenia2. Jednak dopiero badania epidemiologiczne prowadzo- ne w II połowie XX wieku w celu zidentyfi kowania przyczyn wzrastającej zapa- dalności na tak zwane choroby cywilizacyjne uświadomiły badaczom konieczność wyjścia w rozważaniach na temat etiologii poza czynniki biomedyczne. Istotnym niewątpliwie zjawiskiem w sferze zdrowia było wydłużenie długości życia ludz- kiego w krajach rozwiniętych, osiągnięte na przestrzeni dwóch dekad XIX wieku oraz I połowy XX wieku, a określane mianem „pierwszej rewolucji zdrowotnej”3. Okazało się, że poprawa zdrowia4 była wynikiem stosowania środków zapobie- gawczych niemedycznych, takich jak: odpowiednie wymogi sanitarne wody pit- nej oraz skuteczne odprowadzenie ścieków, polepszenie się warunków miesz- kaniowych dużych grup ludności oraz radykalna poprawa wyżywienia ludności. Działania nakierowane na walkę z zagrożeniami zdrowotnymi związane były ze środowiskiem, w którym żyje człowiek. Nie ulega wątpliwości, że zdrowe życie sta- nowi „podstawowe zadanie każdego człowieka, determinujące praktycznie każdą 1 A. Gaweł, Pedagodzy wobec wartości zdrowia, Kraków 2003, s. 17. 2 Por. J. B. Karski, Zdrowie i promocja zdrowia (Aspekt Ewolucyjny) [w:] Promocja zdrowia. Wprowadzenie do zagadnień krzewienia zdrowia, red. J. B. Karski, Z. Słońska, B. W. Wa- silewski, Warszawa 1994, s. 20. 3 A. Gaweł, Pedagodzy..., dz. cyt., s. 17. 4 A. Gniazdowski, Zachowania zdrowotne. Strategiczny problem ochrony zdrowia [w:] Zacho- wania zdrowotne. Zagadnienia teoretyczne, próba charakterystyki zachowań zdrowotnych społe- czeństwa polskiego, red. A. Gniazdowski, Łódź 1990, s. 9–10. 8 Wprowadzenie sferę ludzkich zachowań”5. Istotnym warunkiem takiego życia jest świadomość, że zdrowie „nie jest stanem stałym, toteż we wszystkich okresach życia ważne jest upowszechnianie i promowanie jego zdrowego stylu”6. Kryteria zdrowia zmie- niają się więc wraz z sytuacją społeczną, warunkami środowiskowymi, z normami i zwyczajami określonych zbiorowości społecznych. Wreszcie kryteria zdrowia zależą też od „dążeń i wartości, jakimi ludzie kierują się w życiu”7. Pojęcie zdrowia ma bardzo zróżnicowany status. Zazwyczaj jednak jego sens wydaje się oczywisty. Stąd też niezwykle rzadko próbujemy głębiej wniknąć w jego meritum8, aby dokonać pewnych przemyśleń w celu polepszenia zdrowia lub przynajmniej utrzymania go na stałym poziomie. W tym pojęciu mieści się wiele różnych kryteriów, które odnoszą się nie tylko do ciała, lecz również do relacji między ciałem, psychiką a środowiskiem społeczno-kulturowym, w jakim człowiek żyje. W literaturze odnajdujemy różne sposoby defi niowania zdrowia. Często de- fi niowane jest jako „brak choroby, stan idealny, dobra forma fi zyczna i psychicz- na, wartość rynkowa lub jako siła osobista bądź zdolności oraz jako podstawa ludzkich możliwości”9. Współcześnie często można się także spotkać z postrze- ganiem zdrowia jako „dyspozycji”, przyjmując, iż zdrowie jest to poddająca się zmianom zdolność człowieka zarówno do osiągania pełni własnych fi zycznych, psychicznych i społecznych możliwości, jak i reagowania na wyzwania środowiska10. Dzisiaj zdrowie człowieka należy traktować jako proces dynamiczny, proces stałego przystosowania się organizmu do konkretnych warunków biogeografi cznych, społeczno-bytowych pozwalający mu na optymalne funkcjonowanie przez maksymalnie długi czas11. 5 Z. Chromiński, Podstawowy miernik zachowań zdrowotnych dzieci i młodzieży, „Lider” 2003, nr 11, s. 3. Por. także: E. Syrek, Promocja zdrowia w ujęciu pedagogiki społecznej [w:] Pedagogika społeczna dokonania – aktualność – perspektywy. Podręcznik akademicki dla peda- gogów, red. S. Kawula, Toruń 2005. 6 E. Juśko, B. Niziołek, Zachowania zdrowotne uczniów szkół ponadgimnazjalnych, „Prob- lemy Opiekuńczo-Wychowawcze” 2000, nr 5, s. 42. Por. np. K. Puchalski, E. Korze- niowska, Dlaczego nie dbamy o zdrowie. Rola potocznych racjonalizacji w wyjaśnianiu aktyw- ności prozdrowotnej [w:] Zdrowie, choroba, społeczeństwo. Studia z socjologii medycyny, red. W. Piątkowski, Lublin 2004. 7 Z. Juczyński, N. Ogińska-Bulik, Zdrowie najważniejszym zasobem człowieka [w:] Zasoby osobiste i społeczne sprzyjające zdrowiu jednostki, red. Z. Juczyński, N. Ogińska-Bulik, Łódź 2003, 10–11. 8 K. Puchalski, Zdrowie w świadomości społecznej, Łódź 1997, s. 13. 9 S. Pike, D. Forster, Promocja zdrowia dla wszystkich, Lublin 1998, s. 3. 10 A. A. Zalewska-Meller, Edukacja zdrowotna – nowa jakość w życiu człowieka, „Edukacja” 2001, nr 4, s. 5. 11 A. Jaczewski (red.), Biologiczne i medyczne podstawy rozwoju, Warszawa 1994, s. 108. Wprowadzenie 9 Zdrowie jest zatem postrzegane wielowymiarowo oraz przyjmuje się systemowe jego rozumienie. Jest systemem łączącym wymiar fi zyczny, psychiczny, społeczny i duchowy, a jed- nocześnie jest uwarunkowane przez liczne czynniki wpływające na jego jakość12. Oczywiście wpływ tych czynników na stan zdrowia jednostek może być zróż- nicowany13, w zależności od indywidualnych predyspozycji wynikających z bio- logicznych i psychicznych uwarunkowań poszczególnych osobowości, wśród których podstawowe miejsce zajmują potrzeby, charakter, postawy, zdolności, temperament jednostki i inne. Wśród czynników warunkujących zdrowie jed- nostki i rodziny znajdują się czynniki biologiczne, czyli informacje genetycz- ne, predyspozycje wrodzone, cechy systemu immunologicznego, ocena bioche- miczna, fi zjologiczna, anatomiczna jednostki i rodziny, następnie zachowania indywidualne, do których zaliczamy sposób odżywiania, nałogi, podejmowanie działań zapobiegawczych, jak również używanie pasów bezpieczeństwa. Kolej- nym czynnikiem jest środowisko fi zyczne, w którym warunki mieszkaniowe czy specyfi ka pracy oraz cechy bliższego i dalszego otoczenia człowieka nie są bez znaczenia dla naszego samopoczucia. Innym czynnikiem determinującym zdro- wie jest środowisko psychospołeczne, do którego zaliczamy status społeczny i ekonomiczny lub podatność na informację zewnętrzną, w tym reklamę14. Według S. Szumana zdrowie nie tkwi w człowieku, ale w układzie: człowiek – środowisko. Na zdrowie i chorobę patrzeć trzeba w sposób dialektyczny, jako na dwie strony tego samego procesu życia, jako na walkę o utrzymanie homeostazy15. Choroba jest okresem wzmożonych wysiłków ustroju. Im większe są zasoby sił organizmu i psychiki, im większa ich wewnętrzna spójność oraz możliwość wzajemnej kompensacji, tym zdrowszy jest człowiek16. Zdrowie można zatem określić jako poziom sprawności funkcji ustrojowych w stosunku do środowiska (tzw. potencjał adaptacyjny) oraz jako sztukę panowania nad własnym ciałem i psychiką. Tak rozumiane zdrowie zbliża się do pojęcia sprawności, oczywiście tej somatycznej, psychicznej i społecznej17. W literaturze odnajdujemy również sześć grup kryteriów zdrowia, ale funk- cjonujących w wiedzy potocznej: 12 B. Tobiasz-Adamczyk, Wybrane elementy socjologii zdrowia i choroby, Kraków 2000, s. 41. 13 E. Jasionek, Zachowania i postawy zdrowotne a zdrowie, „Pielęgniarka i Położna” 1994, nr 3, s. 11. 14 T. B. Kulik, Edukacja zdrowotna w rodzinie i w szkole, Stalowa Wola 1997, s. 22. 15 M. Demel, O wychowaniu zdrowotnym, Warszawa 1968, s. 71. 16 Tamże. 17 Tamże, s. 72. 10 Wprowadzenie – brak dyskomfortu, człowiek nie widzi u siebie choroby i pod każdym względem posiada dobre samopoczucie, – medyczne kryterium, człowiek jest zdrowy, jeżeli jego wyniki analiz medycznych są w normie oraz lekarz potwierdza brak choroby, – kryterium witalistyczne, zdrowie jako siła i energia życiowa, – kryterium funkcjonalistyczne, określające, że zdrowy człowiek to taki, który spraw- nie wywiązuje się z obowiązków w pracy i w domu, – kryterium równowagi, utożsamiane przez ludzi z posiadaniem takich cech osobo- wości, jak: zrównoważenie, opanowanie, umiejętność radzenia sobie z problemami, – zmodyfi kowane kryterium funkcjonalistyczne, uznające, że zdrowie to gotowość człowieka do rozwijania własnych zdolności i wykorzystywania ich dla siebie i in- nych18. Zgodnie ze współczesną koncepcją zdrowia i jego promocji zdrowie to: – wartość dla każdej jednostki ludzkiej, dzięki której może ona rozwijać się i realizo- wać swoje aspiracje i potrzeby oraz chronić i kształtować lokalne środowisko swego życia i działalności: zabawy, uczenia się, pracy i wypoczynku; – warunek, czyli środek codziennego życia i poprawy jego jakości; – zasób dla społeczeństwa; tylko bowiem zdrowe społeczeństwo jest wolne do roz- woju, wytwarzania dóbr materialnych zgodnie z podstawowymi zasadami ekoro- zwoju oraz tworzenia wytworów kulturowych z uwzględnieniem podstawowych potrzeb psychospołecznych jednostek i grup ludzkich19; – prawo każdego człowieka; w Światowej Deklaracji Zdrowia w 1998 roku potwierdzo- no poparcie dla zasady przyjętej w Konstytucji WHO, że posiadanie możliwego do uzyskania stanu zdrowia, jest jednym z podstawowych praw każdej istoty ludzkiej20. Należy zatem – jak podkreśla Ewa Syrek w swojej książce pt. Zdrowie i wy- chowanie a jakość życia. Perspektywy i humanistyczne orientacje poznawcze – zdać sobie sprawę z tego, że zdrowie stanowi jeden z podstawowych wyznaczników osiągania indywidualnego sukcesu edukacyjnego i zawodowego, który z kolei gwarantuje dobrostan jednostko- wy i społeczny oraz gwarantuje rozwój kulturowy, ekonomiczny i społeczny21. Obecnie nie zawsze uświadamiamy sobie to, że zdrowie nie tylko stanowi podstawę rozwoju i działania jednostek oraz społeczeństw, ale także jest przyczy- ną ich niepokojów, troski, lęków i zagrożeń22. 18 K. Puchalski, Kryteria zdrowia w świadomości społecznej, „Promocja Zdrowia. Nauki Spo- łeczne i Medycyna” 1996, nr 1–2, s. 58. 19 E. Syrek, Teoretyczne standardy zdrowia..., dz. cyt., s. 58. 20 Deklaracja przyjęta w maju 1998 roku na 51. Światowym Zgromadzeniu Zdrowia. 21 E. Syrek, Zdrowie i wychowanie a jakość życia. Perspektywy i humanistyczne orientacje po- 22 K. Ostrowska, Promocja zdrowia fi zycznego, psychicznego i społecznego, „Problemy Opiekuń- znawcze, Katowice 2008, s. 70. czo-Wychowawcze” 1995, nr 8, s. 32. Wprowadzenie 11 Na dramatyczne cechy sytuacji zdrowotnej społeczeństwa polskiego zwraca uwagę Andrzej Radziewicz-Winnicki w swoich analizach pt. Modernizacja nie- dostrzeganych obszarów rodzimej edukacji. Polegają one na tym, że: – to nie jedno, dwa lub trzy, ale wiele równocześnie występujących niekorzystnych zjawisk zdrowotnych nakłada się na siebie, dając w rezultacie m.in. postępujące skracanie przeciętnej długości trwania życia, jak i średniej długości wieku produk- cyjnego oraz narastanie liczby osób niepełnosprawnych; – kierunki zmian wskaźników dotyczących stanu zdrowia społeczeństwa w Polsce mają tendencję przeciwstawne w porównaniu z większością krajów europejskich; – działania czynników aktualnie niekorzystnie kształtujących stan zdrowia społe- czeństwa, związanych z kryzysem ekonomicznym, tkwiących w stylu życia i braku troski o własne zdrowie, a także czynników wynikających z wieloletnich zaniedbań w zakresie ochrony środowiska, mogą mieć skutki w długim czasie i niekorzystnie kształtować przez wiele następnych lat sytuację zdrowotną ludności23. „Wartości grup, do których należymy, jak i doświadczenia społeczne i normy, jakie posiadamy, wywierają silny wpływ na nasze ciało”24. I chociaż w XX wieku w krajach uprzemysłowionych nastąpiła ogólna poprawa zdrowia społeczeństwa, to wciąż stoimy przed faktem nierówności zdrowotnej uwarunkowanej szerszymi wzorami socjoekonomicznymi. Trzeba podkreślić, iż jednym z głównych obsza- rów konfl iktów jest tutaj znaczenie zmiennych indywidualnych, odnoszących się do stylu życia, zachowania, wzorów kulturowych oraz czynników środowisko- wych i strukturalnych25. Badania CBOS-u wskazują, że dla większości Polaków troska o zdrowie jest najważniejszym celem ich życia. Jednakże pojęcie zdrowia w naszej świadomo- ści jest częściej utożsamiane ze zwalczaniem choroby i skutecznością leczenia czy poziomem funkcjonowania służby zdrowia. Natomiast postrzeganie zdrowia przez pryzmat profi laktyki zdrowotnej, prowadzenia zdrowego trybu życia lub zapobiegania chorobie są w mniejszym stopniu kojarzone z pojęciem zdrowia26. Dlatego też, szczególnie w czasach narastającego zagrożenia zdrowia chorobami cywilizacyjnymi, sytuacja zdrowotna społeczeństwa polskiego budzi niepokój, a krzewienie działań profi laktycznych i popularyzowanie bezpiecznych wzorów zdrowotnych wydaje się wciąż niewystarczające. 23 A. Radziewicz-Winnicki, Modernizacja niedostrzeganych obszarów rodzimej edukacji, Kra- ków 1999, s. 135–151. 24 A. Giddens, Socjologia, Warszawa 2004, s. 166. 25 Tamże, s. 166–167. 26 A. Ronikier, Aktywność fi zyczna w profi laktyce zdrowia [w:] Aktywność fi zyczna potrzeba twórczego życia, red. J. Czerwiński, Olsztyn 2004, s. 21–23. 12 Wprowadzenie * * * Prezentowane opracowanie jest efektem współpracy z moimi ma- gistrantkami. Autorki w swoich artykułach z punktu widzenia społecznego i pedagogicznego poruszają wybrane (z powodu ograniczonych ram książki) współczesne problemy zdrowotne, kładąc nacisk szczególnie na ich zdrowotne konsekwencje, podkreślając niezwykłe znaczenie profi laktyki w życiu człowieka. Książka powstała z myślą o tych, którzy stale poszukują nowych dróg skie- rowanych w stronę zdrowia, zdobywają je i promują, umożliwiając sobie rozwój i ciągłe wzbogacanie swojego życia. Mam również nadzieję, że praca trafi do rąk Czytelnika niezainteresowanego problematyką zdrowia człowieka i zainspiruje go do poszukiwania wiedzy o zdrowiu, jakże potrzebnej w każdej fazie życia. Podzi(cid:269)kowania Pragnę bardzo serdecznie podziękować Pani Profesor Ewie Syrek za nieocenioną pomoc i wsparcie. Dziękuję w sposób szczególny Recenzentowi tej książki Panu Profesorowi Czesławowi Lewickiemu za cenne uwagi i sugestie oraz przychylne opinie wydawnicze. Wyrazy podziękowania składam Dyrekto- rowi Ofi cyny Wydawniczej „Impuls” w Krakowie Panu Redaktorowi Naczelne- mu Wojciechowi Śliwerskiemu za okazaną życzliwość i pomoc w opublikowa- niu niniejszego opracowania oraz Zespołowi Redakcyjnemu, który przygotował do druku prezentowany materiał. Na zakończenie pragnę podziękować moim magistrantkom, obecnie już absolwentkom pedagogiki Uniwersytetu Śląskiego, dzięki którym to przedsięwzięcie mogło być zrealizowane. Joanna Bulska Anna Chacia Ryzyko zawału mi(cid:269)(cid:292)nia sercowego – mo(cid:304)liwo(cid:292)ci profi laktyki Rozwój chorób układu sercowo-naczyniowego jest w dużym stopniu uwarunkowany stylem życia oraz współistniejącymi czynnikami ryzyka1. Pojęcie czynników ryzyka bierze początek z długookresowych badań populacji Framing- ham, w których stwierdzono istnienie wielu czynników wewnątrz- i zewnątrz- ustrojowych związanych z wystąpieniem choroby. Defi niuje się je jako czynniki przyczynowe, czynniki sprawcze (którymi mogą być określone warunki, cechy czy zachowanie), które zwiększają prawdopodobieństwo rozwoju choroby2. In- nymi słowy czynnik ryzyka to taka zmienna, która u osoby zdrowej w sposób niezależny od innych zmiennych powiązana jest z rozwojem choroby3. Aby móc uznać dany czynnik za czynnik ryzyka, musi on spełniać następujące kryteria: po pierwsze – wykazywać stałą i wysoką zależność z chorobą w różnych badaniach, a także w różnych populacjach, po drugie – mieć potwierdzenie w badaniach podstawowych oraz klinicznych (wiarygodność biologiczną), po trzecie – po- przedzać chorobę, a po czwarte – być skłonny na interwencję terapeutyczną4. W zależności od typu czynniki ryzyka można podzielić na: czynniki środowi- skowe, behawioralne, socjalne i genetyczne. Jeśli możemy na nie wpływać i jeśli poddają się one naszej modyfi kacji, mówimy wówczas o tzw. modyfi kowalnych czynnikach ryzyka, w przeciwieństwie od tzw. niemodyfi kowalnych, na które nie mamy żadnego wpływu. Na koniec dzielimy je na czynniki zewnętrzne i wewnętrz- ne5. Czynniki zewnętrzne powstają w zewnętrznym środowisku biologicznym 1 K. Kawecka-Jaszcz, P. Jankowski, Ocena globalnego ryzyka sercowo-naczyniowego [w:] Postę- powanie z chorym o dużym ryzyku sercowo-naczyniowym, red. A. Januszewicz, M. Narusze- wicz, W. Rużyłło, Kraków 2005, s. 33. 2 J. Nowak, I. Knap, Miażdżyca [w:] Podstawy kardiologii, red. L. Poloński, Katowice 2000, 3 K. Kawecka-Jaszcz, P. Jankowski, Ocena..., dz. cyt., s. 34. 4 A. Michajlik, Miażdżyca [w:] Interna, t. 1, red. W. Januszkiewicz, F. Kokot, Warszawa s. 212. 2001, s. 129. 5 J. Nowak, I. Knap, Miażdżyca, dz. cyt., s. 212. 14 Zagro(cid:304)enia zdrowia chorobami cywilizacyjnymi... lub społeczno-kulturowym człowieka i są wynikiem ujemnego wpływu rozwoju cywilizacji na nasze zdrowie. Zaliczymy do nich m.in.: palenie tytoniu, brak aktyw- ności fi zycznej lub też nieprawidłowe żywienie. Natomiast czynniki wewnętrzne stanowią kliniczne zespoły u osób genetycznie predysponowanych, z patologiczną reakcją na różne czynniki środowiskowe, np. nadciśnienie tętnicze6. Według innego podziału wyróżniamy trzy czynniki ryzyka, tj.: psychosocjalne (wykształcenie, stan zatrudnienia, typ wykonywanej pracy, dochód, poglądy zdrowotne, występowa- nie i nasilenie depresji, występowanie stresu itd.), behawioralne (dieta, aktywność fi zyczna, zaburzenia snu, spożywanie alkoholu, palenie tytoniu) oraz somatyczne (nadciśnienie tętnicze, otyłość, cukrzyca itd.). Wymienione powyżej czynniki psy- chosocjalne mają wpływ na zachowania zdrowotne, a te z kolei w znacznym stop- niu determinują somatyczne czynniki ryzyka. Warto również wspomnieć o czyn- nikach genetycznych, które wpływają na rozwój chorób o podłożu miażdżycowym. Wpływ genów na ryzyko sercowo-naczyniowe w pewnym stopniu wyraża się nasi- leniem klasycznych czynników ryzyka, takich jak: stężenie cholesterolu czy wartość ciśnienia tętniczego. Wyniki niektórych badań pokazują, iż określone genotypy mogą usposabiać do zwiększonego ryzyka występowania chorób układu sercowo- -naczyniowego jedynie w pewnych warunkach środowiskowych7. Do czynników ryzyka, które nie podlegają zmianie zalicza się: wiek, płeć męską, uwarunkowania genetyczne. Ryzyko choroby wzrasta wraz z wiekiem, co jest dobrze widoczne po przeanalizowaniu danych liczbowych. Wynika z nich, że liczba zgonów zwiększa się prawie 10-krotnie w przedziale wieku 55–64 w po- równaniu z przedziałem 25–34 lat8. Kolejny wniosek, iż prawdopodobieństwo wzrasta z wiekiem zarówno u mężczyzn, jak i kobiet. Prawdopodobnie jest to wynik długotrwałego oddziaływania czynników ryzyka, połączonego z tendencją, że stają się one groźniejsze wraz z wiekiem9. Kolejny czynnik zagrożenia to płeć. Ryzyko wystąpienia choroby niedo- krwiennej serca jest wyższe u mężczyzn aniżeli u kobiet w wieku przedmeno- pauzalnym10. W grupie wiekowej pomiędzy 35. a 44. rokiem życia ryzyko wy- stąpienia zawału mięśnia sercowego u mężczyzn jest dziesięciokrotnie większe niż u kobiet, z zastrzeżeniem, że nie towarzyszą temu żadne dodatkowe czynni- ki zagrożenia. Na sześciu mężczyzn z chorobą wieńcową serca przypada zatem jedna kobieta11. Podobna średnia śmiertelność występuje u kobiet mniej więcej 6 J. Nowak, I. Knap, Miażdżyca, dz. cyt., s. 214. 7 K. Kawecka-Jaszcz, P. Jankowski, Ocena..., dz. cyt., s. 34–36. 8 R. Vincent, Dławica i zawał serca, wyd. II, Gdańsk 2001, s. 16. 9 P. Durrington, Prewencja choroby niedokrwiennej serca, Warszawa 1997, s. 12. 10 J. Moszczyńska-Stulin, Choroba niedokrwienna serca [w:] Kardiologia, red. T. Mandecki, 11 H. Vollmer, Jak uchronić się przed miażdżycą i chorobami serca. Poradnik dla kobiet, Wrocław Wrocław 1998, s. 128. 2000, s. 44. A. Chacia. Ryzyko zawału mi(cid:269)(cid:292)nia sercowego... 15 10 lat później niż u mężczyzn12. Przyjmuje się, że zmniejszona zapadalność na miażdżycę u kobiet wynika z ochronnego wpływu estrogenów. Estrogeny mają nie tylko działanie antyproliferacyjne na mięśniówkę gładką, ale także chronią śródbłonek przed efektami stymulacji czynnikami wzrostowymi czy też cytoki- nami. Udowodniono ponadto zdolność estrogenów do nasilania rozkurczu za- leżnego od acetylocholiny w naczyniach wieńcowych z miażdżycą u przedmeno- pauzalnych samic naczelnych13. Po menopauzie częstość występowania choroby niedokrwiennej serca u kobiet jest zbliżona do częstości jej występowania u męż- czyzn, biorąc pod uwagę porównywalny wiek obu grup14. Ostatnimi z wymienionych powyżej niemodyfi kowalnymi czynnikami ryzyka są predyspozycje genetyczne. Przedwczesna choroba tętnic wieńcowych nieza- przeczalnie występuje rodzinnie, lecz nie ma to ustalonej zależności. Przy braku innych czynników zagrożenia choroba niedokrwienna stwierdzona w wywiadzie rodzinnym zwiększa ryzyko zachorowania u potomstwa średnio o 20–30 15. Obok czynników ryzyka zawału mięśnia sercowego, które nie podlegają zmianie, istnieją również takie, na które można wpłynąć. Należą do nich: chole- sterol, nadciśnienie, nadwaga/otyłość, palenie papierosów, cukrzyca, brak ruchu, stres, spożycie soli. Jeszcze niecałe dwadzieścia lat temu cholesterol uważany był za główną przy- czynę chorób serca. Rzeczywiście przyczynia się do ich powstawania, ale z drugiej strony nasz organizm potrzebuje i każdego dnia wytwarza cholesterol, potrzebny do wykonywania podstawowych czynności16. Wyróżniamy dwa rodzaje chole- sterolu: lipoproteiny o wysokiej (HDL) i o niskiej jej gęstości (LDL). Lipopro- teiny są związkami przenoszącymi cholesterol we krwi. LDL dostarcza komór- kom cholesterol, który jest niezbędny do ich prawidłowego funkcjonowania, zaś HDL przenosi nadmiar cholesterolu z komórek do wątroby, skąd zostają póź- niej usunięte. Stąd LDL nazywamy „złym” cholesterolem, a HDL – „dobrym”17. Całkowity cholesterol nie powinien przekroczyć 5,2 milimola na litr (200 mg ), poziom HDL powinien wynosić przynajmniej 1,0 milimola na litr (40 mg ), zaś poziom LDL powinien być poniżej 3,2 milimola ma litr (130 mg )18. Na podstawie wielu badań i doświadczeń, obejmujących dużą grupę ludności, udo- wodniono, iż obniżenie cholesterolu powodowało wyraźne zmniejszenie liczby 12 P. Durrington, Prewencja..., dz. cyt., s. 13. 13 M. Deja, K. Gołba, Patogeneza miażdżycy tętnic wieńcowych [w:] Choroba niedokrwienna serca, red. S. Woś, Katowice 2001, s. 36. 14 J. Moszczyńska-Stulin, Choroba..., dz. cyt., s. 128. 15 J. Axford (red.), Choroby wewnętrzne, t. 1, Wrocław 1998, s. 319. 16 V. Edgson, I. Marber, Leczenie przez żywienie, Warszawa 2001, s. 109. 17 A. Maximin, L. Stevic-Rust, L. White Kenyon, Choroby serca. Powrót do zdrowia, Gdańsk 2002, s. 125. 18 G. Jackson, Zdrowe serce: wyczerpujący i zgodny z najnowszą wiedzą medyczną poradnik informacyjny, Warszawa 2002, s. 65. 16 Zagro(cid:304)enia zdrowia chorobami cywilizacyjnymi... zawałów mięśnia sercowego. Przyjmuje się, że obniżenie poziomu cholesterolu o 10 daje zmniejszenie ryzyka choroby niedokrwiennej serca o 20 19. Drugim czynnikiem potencjalnie dającym się zmienić jest nadciśnienie tęt- nicze. Nadciśnienie tętnicze jest to stan chorobowy, w którym stale utrzymuje się podwyższone, przekraczające 150/90 mm Hg ciśnienie tętnicze krwi. Należy do najczęstszych przyczyn chorób układu sercowego – zawałów mięśnia serco- wego, udarów mózgu i uszkodzenia nerek oraz miażdżycy. Główną przyczyną nadciśnienia jest wzrost obwodowego oporu naczyniowego na skutek zwężenia arterioli i zwieraczy przedwłosowatych. Czynnik odpowiedzialny za obkurcza- nie tych naczyń nie zawsze jest znany (tzw. nadciśnienie samoistne) – może to być wzmożona produkcja amin katecholowych lub wzmożona aktywność ukła- du renina-angiotensyna (nadciśnienie nerkowe). Wspólnym czynnikiem, który warunkuje nadciśnienie jest zatrzymanie sodu i wody w ustroju20. Nadciśnie- nie jest niezwykle powszechną chorobą układu krążenia – dane pokazują, że wśród dorosłej populacji choruje na nią 10–20 ludzi21. Badanie Pol-MONICA z 2001 roku pokazuje, iż odsetek osób z nadciśnieniem tętniczym w średnim wieku wynosił 48 u mężczyzn oraz 36,2 u kobiet. Przyjęto, że w naszym kraju na nadciśnienie choruje ponad 8 mln osób powyżej 15. roku życia. Udowod- niono, że w populacji chorych z nadciśnieniem tętniczym pozostaje ono niewy- kryte u 36,3 mężczyzn i 21,5 kobiet22. Jak pokazują dane, warto zadbać oto, aby obniżyć podwyższone ciśnienie, gdyż jego obniżenie o 6 mm Hg znacząco zmniejsza ryzyko udaru mózgowego. Ustalono, że odpowiednia kontrola i lecze- nie nadciśnienia zmniejszało ogólną śmiertelność o 20 , umieralność z powodu udaru mózgu o 45 , zawałów mięśnia sercowego o 46 oraz ogólnie wszystkich chorób układu krążenia o 26 23. Palenie tytoniu jest jednym z niewielu czynników ryzyka, który został dobrze poznany. Paradoks polega na tym, że człowiek dobrowolnie się na niego naraża, ale z drugiej strony jest czynnikiem, którego można uniknąć24. Palenie tytoniu jest nałogiem wywoływanym przez uzależnienie farmakologiczne od nikotyny, a także uzależnienie behawioralne, na które mają wpływ czynniki psychologicz- ne, społeczne i środowiskowe25. Dym tytoniowy zawiera trzy podstawowe sub- stancje: nikotynę, tlenek węgla i smołę. Nikotyna przyspiesza bicie serca oraz zwiększa jego zapotrzebowanie na tlen. Równocześnie tlenek węgla obecny w dy- mie obniża zdolność krwi do przenoszenia tlenu do serca i innych mięśni. Dwa- 19 S. Gołba, Jak żyć zdrowo, Katowice 2001, s. 21. 20 T. Radecki, Mały słownik terminów medycznych, wyd. II, Kraków 1993, s. 107. 21 J. Biernat, Żywienie, żywność a zdrowie, Wrocław 2001, s. 353. 22 A. Januszewicz, Nadciśnienie tętnicze w praktyce lekarza rodzinnego, Poznań 2003, s. 5. 23 S. Gołba, Jak żyć..., dz. cyt., s. 25. 24 J. Malinowski, Szkodliwe działanie palenia tytoniu – wprowadzenie [w:] Palenie tytoniu a zdrowie, red. J. Malinowski, J. Błędowski, Lublin 1995, s. 7. 25 P. Moszczyński, Choroby tytoniowozależne, „Lider” 2003, 143, s. 3. A. Chacia. Ryzyko zawału mi(cid:269)(cid:292)nia sercowego... 17 dzieścia papierosów dziennie powoduje obniżenie dostawy tlenu do serca o około 10 26. Pomimo tak wielu dowodów na szkodliwość palenia tytoniu odsetek ludzi palących jest ogromny27. Dane Światowej Organizacji Zdrowia pokazują, że na świecie pali ponad miliard ludzi. Przewiduje się, że między 2000 a 2025 rokiem w wyniku palenia umrze w Europie 120 milionów ludzi, zaś między 2025 a 2050 aż 250 milionów28. Według GUS obecnie blisko połowa dorosłej ludności naszego kraju nigdy nie paliła – wyższy odsetek stanowią kobiety niż mężczyźni. Pali regularnie 35,3 ludności kraju. Palenie rzuciło 15,1 Polaków, z tego 8,9 stanowili nałogowi palacze, zaś 6,2 palący okazjonalnie29. Zagadnieniem związanym z paleniem tytoniu jest problem mimowolnego palenia, tzw. bierne palenie. Polskie badania epidemiologiczne pokazują, iż dla niepalących kobiet głównymi źródłami narażenia na dym tytoniowy jest środo- wisko domowe (35 wskazało na palącego w domu małżonka) i środowisko miejsca pracy (31 kobiet)30. Zawsze warto jest rzucić nałóg palenia tytoniu. Dane pokazują, że obniżenie ryzyka występuje niemal od razu, jest wyraźnie zauważalne i znaczące po paru latach od zaprzestania palenia. Osoba, która ma za sobą okres dziesięciu lat nie- palenia, wyrównuje ryzyko zachorowania na chorobę wieńcową w porównaniu z człowiekiem, który nigdy nie palił31. Zgodnie z defi nicją otyłość to: nadmierne odkładanie się tłuszczu, zwłaszcza w tkance podskórnej organizmu. Czę- sto łączy się z otłuszczaniem serca, jelit i innych narządów. Sprzyja występowaniu różnych chorób i zaburzeń, np. niewydolności krążenia i miażdżycy32. Inaczej nadwagę czy otyłość można scharakteryzować jako stan powstający w wyniku nadmiaru energii pobieranej wraz z pożywieniem nad wydatkowaną. Jest to uproszczona defi nicja, gdyż uwzględnia tylko ilość kalorii, pomijając źród- ło ich pochodzenia, co także ma duże znaczenie33. Nadwaga i otyłość stały się 26 L. Norton, Zapobieganie chorobom serca, Warszawa 1993, s. 40. 27 P. Moszczyński, Choroby..., dz. cyt., s. 3. 28 C. Cekiera, Psychologiczno-kliniczne i etyczno-moralne aspekty uzależnienia od tytoniu [w:] Palenie tytoniu. Wolność czy zniewolenie, red. C. Cekiera, W. Zatoński, Lublin 2001, s. 12. 29 A. Pająk, R. Topór-Mądry, Ocena stanu zdrowia populacji [w:] Zdrowie publiczne. Wybrane zagadnienia, t. 1, red. A. Czupryna, S. Poździoch, A. Ryś, W. C. Włodarczyk, Kraków 2000, s. 57. 30 K. Przewoźniak, Trendy palenia tytoniu w Polsce w latach 1974–1994 [w:] Palenie tytoniu a zdrowie, red. J. Malinowski, J. Błędowski, Lublin 1995, s. 38. 31 E. Weiner, Twoje serce. Jak uniknąć zawału serca. Pytania i odpowiedzi, Katowice 1996, s. 116. 32 T. Radecki, Mały słownik..., dz. cyt., s. 124. 33 L. Szponar, W. Respondek, Żywność i żywienie [w:] Wypisy z wychowania zdrowotnego, cz. 3, red. W. Wrona-Wolny , B. Makowska, Kraków 2002, s. 183. 18 Zagro(cid:304)enia zdrowia chorobami cywilizacyjnymi... rzeczywistymi problemami zdrowotnymi. Ocenia się, iż otyłość występuje w Eu- ropie u 15–20 populacji, co oznacza, że dotyczy przynajmniej 60 milionów ludzi. Jeżeli obliczać rozpowszechnienie nadwagi i otyłości razem, to dotyczą one 50–65 ludności, czyli około 200 milionów osób34. Uważa się, iż realnym celem walki z otyłością jest nie tyle uzyskanie należnej masy ciała, ile jej redukcja w stopniu osiągalnym dla pacjenta. Zmniejszenie masy ciała o 10 kg powoduje: 20 spadek umieralności ogólnej; 30 spadek zgonów z powodu powikłań cuk- rzycy; 40 zmniejszenie umieralności z powodu nowotworów, które wykazują związek z otyłością; poprawę w parametrach lipidowych krwi – spadek chole- sterolu całkowitego o 10 , LDL o 15 , trójglicerydów o 30 , a także wzrost HDL o 8 35. Następny czynnik ryzyka to cukrzyca, czyli: przewlekła choroba metaboliczna, często uwarunkowana genetycznie, cechująca się zwiększeniem poziomu glukozy we krwi, czyli przecukrzeniem krwi (hiperglike- mia)36. W innym ujęciu cukrzyca jest to choroba metaboliczna o złożonej etiologii. Charakterystyczną jej cechą jest defekt wydzielania i/lub działania insuliny prowa- dzący do rozwoju przewlekłej hiperglikemii37. Cukrzycę zalicza się do współczes- nych chorób społecznych i cywilizacyjnych. Częstość jej występowania w danej populacji przekracza uzgodniony pułap 1 ogółu społeczeństwa38. U zdrowego człowieka poziom cukru po posiłku przeważnie nie wzrasta powyżej 140 mg/dl surowicy. U cukrzyków te wartości są powyżej 200 mg/dl39. Rozróżniamy dwa rodzaje cukrzycy: typ 1 i typ 2. W typie 1 (cukrzyca uzależniona od insuliny) uszkodzenie wytwarzających insulinę komórek prowadzi do zmniejszenia jej ilo- ści w organizmie, a w końcu do całkowitego zaprzestania jej wytwarzania. Do tej pory nie wiadomo, co powoduje uszkodzenie komórek. Skłonność do tej choroby jest dziedziczna, ujawnia się na ogół w dzieciństwie lub wczesnej młodości. Oso- by chore muszą przez całe życie przyjmować insulinę oraz przestrzegać ścisłej diety40. Typ 2 (niezależna od insuliny) występuje prawie cztery razy częściej niż cukrzyca typu 1. Skłonności do niej również są dziedziczne. Zdecydowana więk- 34 D. Włodek, Otyłość – czynniki wpływające na rozwój otyłości, „Medycyna po Dyplomie” 2004, 3, s. 103. 35 L. Szponar, W. Respondek, Żywność..., dz. cyt., s. 183–184. 36 T. Radecki, Mały słownik..., dz. cyt., s. 38. 37 J. Drzewoski, Cukrzyca typu 2 – wybrane zagadnienia z patofi zjologii, diagnostyki i leczenia, Bielsko-Biała 2001, s. 11. 38 R. Adamiec, Epidemiologia i klasyfi kacja cukrzycy [w:] Cukrzyca. Monografi a dla studentów medycyny i lekarzy, red. R. Adamiec, Wrocław 1998, s. 5. 39 U. Wahrburg, G. Assmann, Miażdżyca. Czynniki ryzyka – zapobieganie – terapia. Prawid- łowe odżywianie przy podwyższonym poziomie cholesterolu, Warszawa 1996, s. 64. 40 Tamże, s. 65. A. Chacia. Ryzyko zawału mi(cid:269)(cid:292)nia sercowego... 19 szość cukrzyków z typem 2 ma dużą nadwagę, która przyczynia się do wywołania tej choroby. Typ 2 najczęściej spotykany jest u osób dorosłych. Tutaj początkowo chodzi nie o zaburzenia w wytwarzaniu insuliny, lecz o jej nieprawidłowe działa- nie. W cukrzycy typu 2 organizm przez cały czas produkuje pewne ilości insuliny, dlatego też osoby chore nie muszą jej otrzymywać z zewnątrz41. Kolejną kwestią, na którą mamy wpływ, jest spożycie soli. Sód, który wchodzi w skład soli, pełni w organizmie sporo ważnych funkcji, np. reguluje gospodarkę wodną, utrzymuje ciśnienie krwi na stałym poziomie i dlatego też ważne jest, aby jego ilość była stała. Należy pamiętać, aby nie spożywać soli, a tym samym sodu, w zbyt dużych ilościach, gdyż ciągłe przesalanie potraw powoduje nagromadze- nie się jej w organizmie. To z kolei doprowadza do nadmiernego zatrzymywa- nia wody w tkankach i powstawania obrzęków, a także do zaburzeń równowagi między sodem i potasem, a tym samym zaburzeń prawidłowego ciśnienia krwi42. Badania z połowy lat osiemdziesiątych XX wieku wykazały zależność między spożyciem soli a jej wpływem na ludzkie zdrowie. Potwierdzono, że szczegól- nie duże spożycie soli przez Japończyków, Portugalczyków i Polaków tłumaczy częste występowanie nadciśnienia tętniczego i udarów mózgu u osób tych na- rodowości. Oprócz tego stwierdzono, że populacje, w których spożycie soli jest duże, to te same, w których stwierdza się wyraźny wzrost ciśnienia krwi wraz z wiekiem. Z kolei w społeczeństwach, w których spożycie soli jest małe, obser- wuje się jedynie niewielki wzrost ciśnienia krwi wraz z wiekiem, co skutkuje tym, iż nadciśnienie tętnicze w tych populacjach jest mniej powszechne43. W każdym okresie życia warto rozpocząć zmniejszanie spożycia soli. Próby kliniczne obej- mujące osoby ze wszystkich grup wiekowych pokazują, że ograniczenie spożycia soli powodowało obniżenie ciśnienia tętniczego o 3–5 mmHg44. Powszechnie twierdzi się, że brak aktywności fi zycznej jest jednym z czyn- ników ryzyka chorób układu krążenia. Z innych badań dowiadujemy się, że nieaktywny fi zycznie styl życia to pierwszorzędny czynnik ryzyka choroby nie- dokrwiennej mięśnia sercowego45. Przez aktywność fi zyczną rozumiemy pracę mięśni charakteryzującą się ponadspoczynkowym wydatkiem energii46. Według innej defi nicji jest to: „każdy ruch ciała konieczny do codziennego życia lub jako część programu ćwiczeniowego”47. Powyższe stwierdzenie o istnieniu związku 41 Tamże, s. 65–66. 42 J. Biernat, Żywienie, żywność..., dz. cyt., s. 354–355. 43 D. G. Beevers, Poradnik medyczny. Nadciśnienie tętnicze, Warszawa 2000, s. 34. 44 P. Moszczyński, Nadciśnienie tętnicze – skutki zdrowotne i profi laktyka, „Lider” 2002, 10, 45 J. Drabik, Aktywność, sprawność i wydolność fi zyczna jako mierniki zdrowia człowieka, s. 6. Gdańsk 1997, s. 25. ław 2005, s. 382. 46 J. Drabik, Aktywność fi zyczna jako „miernik” zdrowia [w:] Zdrowie – istota, diagnostyka i strategie zdrowotne, red. I. Murawow, Radom 2001, s. 8. 47 P. D. h ompson, Wysiłek fi zyczny i choroba serca [w:] Kardiologia, red. G. Opolski, Wroc- 20 Zagro(cid:304)enia zdrowia chorobami cywilizacyjnymi... między brakiem aktywności fi zycznej a wystąpieniem choroby niedokrwiennej serca potwierdzają dane z badań. Wynika z nich, że społeczeństwo polskie należy do najmniej aktywnych fi zycznie w Europie. Ponad 70 mieszkańców dużych miast w Polsce prowadzi siedzący tryb życia, natomiast odsetek osób o dużej ak- tywności fi zycznej nie przekracza 10 . Pod tym względem ustępujemy nie tylko mieszkańcom krajów skandynawskich czy Niemcom, ale również Węgrom i Ro- sjanom48. Nigdy nie jest za późno na odpowiednią dawkę wysiłku fi zycznego. Uprawiając sport, nie można zrównoważyć ryzyka, jednak jeśli ktoś systematycz- nie ćwiczy, w dużym stopniu zmniejsza ryzyko zawału mięśnia sercowego49. Ostatnim z wymienionych we wstępie czynników ryzyka jest stres. Liczne badania potwierdzają, iż osoby predysponowane do chorób serca, przeżywa- ją sporo sytuacji stresowych w porównaniu z innymi50. Pojęcie stresu zostało wprowadzone do nauki przez Hansa Selyego, który doszedł do wniosku, iż pod wpływem różnych bodźców szkodliwych, organizm reaguje nie tylko w sposób specyfi czny, ale również w sposób niespecyfi czny, bez względu na rodzaj bodźca szkodliwego. Ten zespół niespecyfi cznych zmian organizmu na różne bodźce szkodliwe (tzw. stresory) został nazwany przez Selyego stresem. Reakcja ta po- lega na pobudzeniu układu nerwowego autonomicznego, a także tzw. osi pod- wzgórze – przysadka – nadnercza51. Według defi nicji Lazarusa i S. Folkman stres to: „określona relacja między osobą a otoczeniem, która oceniana jest przez osobę jako obciążająca lub przekraczająca jej zasoby i zagrażająca jej dobrostano- wi”52. Z uwagi na to, że stres jest istotnym czynnikiem ryzyka choroby wieńcowej zabiegi profi laktyczne powinny mieć na celu przede wszystkim pracę nad zmia- ną fi lozofi i życiowej, a także wyrobienie w sobie przekonania, iż możliwe jest zahamowanie procesu chorobowego poprzez zmianę swojego trybu życia oraz sposobu zachowania53. Zawałowi mięśnia sercowego nie zawsze można zapobiec54, jednak gdy wy- kluczy się wszystkie czynniki ryzyka, to prawdopodobieństwo jego wystąpienia spada do 10 ! Wpływ leków jest tutaj ograniczony. Sprawą kluczową jest nasz sposób życia, na który mamy wpływ. 48 W. Drygas, A. Jagier, Zalecenia dotyczące aktywności ruchowej w profi laktyce chorób układu krążenia [w:] Kardiologia zapobiegawcza, red. M. Naruszewicz, Szczecin 2003, s. 255. 49 P. Mathes, Poradnik zawałowca. Zapobieganie, rozpoznawanie, leczenie i rehabilitacja, War- 50 W. Nowakowski, Stres a zapobieganie chorobom układu krążenia, „Wychowanie na co Dzień” szawa 1996, s. 41. 1999, 1–2, s. 23. 51 Tamże. 52 J. Strelau, Psychologia. Podręcznik akademicki, Gdańsk 2002, s. 470. 53 Tamże. 54 P. Mathes, Poradnik zawałowca..., dz. cyt., s. 42.
Pobierz darmowy fragment (pdf)

Gdzie kupić całą publikację:

Zagrożenia zdrowia chorobami cywilizacyjnymi
Autor:

Opinie na temat publikacji:


Inne popularne pozycje z tej kategorii:


Czytaj również:


Prowadzisz stronę lub blog? Wstaw link do fragmentu tej książki i współpracuj z Cyfroteką: