Cyfroteka.pl

klikaj i czytaj online

Cyfro
Czytomierz
00694 009500 11015965 na godz. na dobę w sumie
Zagrożenia zdrowia publicznego. Część 3. Naukowe podstawy promocji zdrowia - ebook/pdf
Zagrożenia zdrowia publicznego. Część 3. Naukowe podstawy promocji zdrowia - ebook/pdf
Autor: Liczba stron: 216
Wydawca: Wolters Kluwer Język publikacji: polski
ISBN: 978-83-264-9075-0 Data wydania:
Lektor:
Kategoria: ebooki >> prawo i podatki
Porównaj ceny (książka, ebook, audiobook).
Książka stanowi trzecią część opracowania dotyczącego zagrożeń zdrowia publicznego. Dwie pierwsze publikacje dotyczyły uwarunkowań środowiskowych i diagnozy sytuacji. W niniejszym tomie uwzględniono diagnozy zagrożeń zdrowia publicznego, przedstawiono metodykę badań naukowych w promocji zdrowia oraz działań praktycznych rokujących największą skuteczność.

Szczegółowo omówiono zagadnienia dotyczące mikrobiologicznych podstaw zdrowia człowieka oraz promocji zdrowia. Przybliżono także ekonomiczne i prawne uwarunkowania skutecznego zarządzania zdrowiem i ryzykiem, uwzględniono rolę poszczególnych instytucji tworzących politykę zdrowotną, w której promocja zdrowia winna odgrywać znacznie większą rolę niż obecnie.
Znajdź podobne książki Ostatnio czytane w tej kategorii

Darmowy fragment publikacji:

ZAGROŻENIA ZDROWIA PUBLICZNEGO NAUKOWE PODSTAWY PROMOCJI ZDROWIA CZĘŚĆ 3 redakcja naukowa Jacek Michalak Warszawa 2016 Stan prawny na 1 kwietnia 2016 r. Wydawca Izabella Małecka Redaktor prowadzący Ewa Fonkowicz Opracowanie redakcyjne Violet Design Łamanie Wolters Kluwer Projekt grafi czny okładki i stron tytułowych Maciej Sadowski Ta książka jest wspólnym dziełem twórcy i wydawcy. Prosimy, byś przestrzegał przysługujących im praw. Książkę możesz udostępnić osobom bliskim lub osobiście znanym, ale nie publikuj jej w internecie. Jeśli cytujesz fragmenty, nie zmieniaj ich treści i koniecznie zaznacz, czyje to dzieło. A jeśli musisz skopiować część, rób to jedynie na użytek osobisty. SZANUJMY PRAWO I WŁASNOŚĆ Więcej na www.legalnakultura.pl P(cid:202)(cid:189)(cid:221)(cid:187)(cid:131) I(cid:254)(cid:144)(cid:131) K(cid:221)(cid:174)(cid:141)(cid:257)(cid:187)(cid:174) © Copyright by Wolters Kluwer SA, 2016 ISBN: 978-83-8092-240-2 Dział Praw Autorskich 01-208 Warszawa, ul. Przyokopowa 33 tel. 22 535 82 19 e-mail: ksiazki@wolterskluwer.pl www.wolterskluwer.pl księgarnia internetowa www.profinfo.pl Spis treści Wykaz skrótów ...................................................................................................... Przedmowa ............................................................................................................. Jacek Michalak Metodologia badań w naukach o zdrowiu ................................................ 13 7 9 Jacek Michalak Fakty i dowody w medycynie, zdrowiu publicznym i promocji zdrowia ........................................................................................................... 36 Andrzej Denys Mikrobiologiczne podstawy zdrowia człowieka ...................................... 50 Joanna Ruszkowska, Wojciech Drygas Promocja aktywnego trybu życia – czy to się opłaca w świetle dowodów naukowych? ................................................................................ 65 Marzenna Broszkiewicz, Wojciech Drygas Globalna kontrola tytoniu jako przykład dobrej praktyki implementacji strategii i obszarów promocji zdrowia według Karty Ottawskiej ............................................................................. 77 Jadwiga Suchecka, Jacek Michalak Zdrowie jako istotny element kapitału ludzkiego .................................... 109 Jadwiga Suchecka, Klaudia Twardowska Ocena narzędzi wykorzystywanych do promocji zdrowia .................... 120 Michał Marczak Metodologiczne podstawy zarządzania ryzykiem jako elementem zarządzania jakością ..................................................................................... 144 Gabriela Henrykowska Możliwość i skuteczność działań z zakresu promocji zdrowia wśród dzieci w wieku przedszkolnym i wczesnoszkolnym .................. 154 Aneta Renata Mamos Działania lokalne i ogólnopolskie Państwowej Inspekcji Sanitarnej z zakresu promocji zdrowia ......................................................................... 164 Spis treści 6 Zbigniew Tokarski Psychologiczne aspekty promocji zdrowia ............................................... 174 Dorota Cianciara Promocja zdrowia, czyli wszystkie ręce na pokład do zmniejszania nierówności w zdrowiu ................................................................................ 189 Podsumowanie ....................................................................................................... 213 Autorzy .................................................................................................................... 215 Wykaz skrótów Terminy medyczne AIDS EBHP EBM EBP ECHI EHCI HCV HIV ICF NSLPZ POZNPT RCT TTM WZW AOTMiT ECDC FCTC FDA IEA j.s.t. – zespół nabytego niedoboru odporności – promocja zdrowia oparta na dowodach (Evidence-based Health – medycyna oparta na dowodach (Evidence-based Medicine) – praktyka oparta na dowodach (Evidence-based Practices) – główne europejskie wskaźniki zdrowia (European Core Health Promotion) Indicators) – wskaźniki Europejskiego Konsumenckiego Indeksu Zdrowia – wirus zapalenia wątroby typu C – ludzki wirus nabytego niedoboru odporności – Międzynarodowa Klasyfikacja Funkcjonowania, Niepełno- sprawności i Zdrowia – niesterydowe leki przeciwzapalne – Program Ograniczania Zdrowotnych Następstw Palenia Ty- – randomizowane badania kontrolne (randomized controlled – model zmiany zachowań zdrowotnych (Transtheoretical Mo- toniu trials) del) – wirusowe zapalenie wątroby Inne skróty – Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji – Europejskie Centrum Zapobiegania i Zwalczania Chorób (European Centre for Disease Prevention and Control) – ramowa Konwencja Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) o ograniczeniu użycia tytoniu (WHO Framework Convention on Tobacco Control) – amerykańska Agencja Żywności i Leków – Międzynarodowe Stowarzyszenie Epidemiologów – jednostka samorządu terytorialnego Wykaz skrótów 8 Karta Ottawska OECD PIS PZH – Ottawa Charter, uchwalona w 1986 r., http://www.who.int/ healthpromotion/conferences/previous/ottawa/en/ index4.html – Organizacja Współpracy Gospodarczej i Rozwoju (Organisa- tion for Economic Co-operation and Development) – Państwowa Inspekcja Sanitarna – Państwowy Zakład Higieny (obecnie Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego – Państwowy Zakład Higieny) – status społeczno-ekonomiczny SSE ustawa tytoniowa – ustawa z dnia 9 listopada 1995 r. o ochronie zdrowia przed następstwami używania tytoniu i wyrobów tytoniowych (tekst jedn.: Dz. U. z 2015 r. poz. 298 z późn. zm.) – Światowa Organizacja Zdrowia (World Health Organization) WHO Przedmowa Niniejsza monografia jest kontynuacją wcześniej wydanych opracowań zaty- tułowanych Zagrożenia zdrowia publicznego. Wybrane zagadnienia oraz Zagrożenia zdro- wia publicznego. Zdrowie człowieka a środowisko. Książka stanowi przykład podejścia wielospecjalistycznego, szeroko, a zarazem przystępnie omawiając znaczenie edu- kacji zdrowotnej i promocji zdrowia w kształtowaniu właściwych postaw. Kto ma to robić? Zdaniem Autorów, do sprostania tym wyzwaniom odpo- wiednio przygotowani są absolwenci kierunku zdrowie publiczne, którzy posiadają ugruntowaną wiedzę w zakresie: – rozpoznawania i oceny biologicznych, środowiskowych i psychologicznych uwarunkowań zdrowia człowieka; – oceny stanu sanitarno-epidemiologicznego populacji na szczeblu lokalnym oraz programowania odpowiednich działań zapobiegawczych; – opracowania i realizacji programów z zakresu profilaktyki i promocji zdrowia oraz rehabilitacji psychospołecznej; – opracowywania programów w zakresie edukacji zdrowotnej i promocji zdro- wia oraz koordynowania ich realizacji. Od wieków już doświadczenie lekarskie słusznie dowodzi, że lepiej zapobiegać powstawaniu schorzeń niż trudzić się nad ich usuwaniem, co w krótkich słowach wyraża się w tym, by zastępować terapię profilaktyką. Warto też przytoczyć cenną wskazówkę pochodzącą z Abecadła praktyczności profesora Tadeusza Kotarbińskie- go, że profilaktyka kosztuje na ogół mniej niż terapia. Obecne priorytety polityki zdrowotnej są nakierowane na zmianę stylu życia. Nowe zadania tej polityki powinny zmierzać do zwiększenia roli promocji zdrowia i prewencji, bowiem wzrost nakładów na medycynę naprawczą nie przyczynia się do poprawy stanu zdrowia populacji na zasadzie koszt-efekt. Konieczna jest profi- laktyka chorób cywilizacyjnych, podniesienie efektywności systemu opieki medycz- nej oraz zwiększenie indywidualnej odpowiedzialności obywateli za zdrowie włas- ne i swoich najbliższych. Zapewnić to może integracja opieki medycznej z opieką społeczną. W Polsce wydatki na zdrowie są znacznie niższe niż w większości państw Unii Europejskiej, mamy najniższy wskaźnik liczby lekarzy i pielęgniarek na 100 000 mieszkańców, narasta też problem dostępu do opieki medycznej. Według statystyk długość życia mieszkańców Polski jest wyraźnie krótsza niż w krajach UE, dla męż- czyzn różnica wynosi 4,8 lat, dla kobiet 2,1 lat. Najkrócej żyją mieszkańcy Łodzi (o 4 lata krócej mężczyźni, o 2 lata kobiety) w porównaniu do województwa pod- karpackiego. Umieralność niemowląt jest wyższa od przeciętnej dla UE. Jednocześ- nie wydatki na profilaktykę oraz zdrowie publiczne na osobę w dolarach USA na rok 2010 wyniosły w Polsce 26,8. Dla porównania w Szwecji to 128,1, a w Holandii aż 226,6 dolarów. Największym zagrożeniem są choroby układu krążenia, choroby nowotworo- we i przyczyny zewnętrzne. Jak wspomniano powyżej, wydatki na ochronę zdrowia są w Polsce jednymi z najniższych w UE, średnio o 2/3, i trend ten jest coraz bardziej niekorzystny. Opłacalne i efektywne wydatki na zdrowie to skuteczne i przyjazne inwestycje dla wzrostu dobrobytu ekonomicznego i społecznego zarówno dla jed- nostki, jak i całego społeczeństwa. Zagrożenia zdrowia publicznego, omówione w poprzednich książkach, wy- magają podejmowania optymalnych działań skierowanych na zmniejszenie, a jeśli to możliwe, nawet na eliminację zagrożeń dla zdrowia i życia. Spośród wielu czyn- ników zagrażających zdrowiu jednostki i społeczeństwa tylko niektórym można za- pobiec poprzez działania stricte lecznicze czy profilaktyczne. Jednocześnie obser- wujemy w ostatnich latach rosnący sceptycyzm kolejnych grup społecznych, które np. uznają szczepienia ochronne za działania zbędne czy wręcz niebezpieczne. Z ko- lei dane epidemiologiczne wskazują na rosnącą liczbę pacjentów leczonych z po- wodu np. chorób związanych z otyłością. „Pas cukrzycowy” we wschodnich stanach USA czy nierówności w zdrowiu mieszkańców poszczególnych krajów Unii Euro- pejskiej są tego przykładami. O ile chorobom zakaźnym w większości przypadków można zapobiegać m.in. przy pomocy szczepień, o tyle zmniejszenie liczby cierpią- cych na choroby układu krążenia, nowotwory płuc czy przewodu pokarmowego wymaga przede wszystkim zmian postępowania samych (potencjalnych) pacjen- tów. Innymi słowy, wyzwaniem XXI wieku jest skuteczne usuwanie przyczyn cho- rób niezakaźnych, a przynajmniej znaczne zmniejszenie ryzyka zachorowania na te choroby. Promocję zdrowia należy zatem traktować jako skuteczne narzędzie zmniejszania ryzyka zachorowania poprzez działania podejmowane na rzecz zdro- wia jednostki i społeczeństwa. Przedmowa 10 Związki między paleniem tytoniu a chorobami układu krążenia czy oddecho- wego są znane od dawna, dlatego klinicyści od lat zalecają swoim pacjentom pro- wadzenie zdrowego trybu życia. Problemem jest jednak wybór skutecznych działań. Same zalecenia typu „proszę rzucić palenie” czy „powinien pan schudnąć” nie wy- starczają do zmiany zachowań pacjenta. Co więcej, te same zalecenia i te same dzia- łania w różnych krajach i w odniesieniu do różnych populacji mogą dawać skrajnie różne efekty. Przykładowo wprowadzenie zachęt finansowych dla pracowników, którzy nie korzystają ze zwolnień lekarskich, może prowadzić do dysymulacji, a nie- koniecznie do poprawy ich stanu zdrowia. Wprowadzenie zakazu ruchu samocho- dowego nie wszystkich kierowców skłoni do korzystania z rowerów; zakaz palenia tytoniu w lokalach publicznych nie musi skutkować zmniejszeniem liczby palaczy. Nie sposób przecenić znaczenia skutecznej promocji zdrowia jako narzędzia poprawy stanu zdrowia populacji czy sposobu na prowadzenie polityki zdrowotnej na wszystkich szczeblach administracyjnych samorządu oraz w skali całego pań- stwa. Problem jednak polega na tym, że słuszne zalecenia dotyczące trybu życia (diety, aktywności fizycznej czy palenia tytoniu) w różnych sytuacjach i różnych krajach są realizowane w odmienny sposób i dają zróżnicowane efekty. Marc La- londe, minister zdrowia i opieki społecznej Kanady, w słynnym raporcie z 1974 r. stwierdził, że zdrowie jednostki i społeczeństwa zależy od czynników środowisko- wych, genetycznych i medycyny w proporcjach mniej więcej po kilkanaście procent. Natomiast najważniejszym czynnikiem jest styl życia (life-style), od którego zdrowie zależy w ponad 50 procentach. Tzw. pola zdrowotne Lalonde a są wciąż akcepto- 11 Przedmowa wanym paradygmatem polityki zdrowotnej. Jednak przy głębszej analizie okazuje się, że pojęcie stylu życia może obejmować kilkadziesiąt czynników różnie definio- wanych i różnie rozumianych. Stąd potrzeba uzyskania pewnych dowodów nauko- wych na skuteczność (bądź jej brak) w określonych działaniach na rzecz promocji zdrowia. Koncepcja oparcia się na dowodach (evidence-based), która początkowo do- tyczyła wyłącznie medycyny, wymaga spełnienia wielu kryteriów. Należą do nich: prowadzenie badań wieloośrodkowych kontrolowanych z podwójną ślepą próbą, na odpowiednio dużej liczbie pacjentów i przy zastosowaniu właściwych metod statystycznych. Warto zauważyć, że tylko niewielka część medycznych publikacji naukowych spełnia wszystkie kryteria EBM. Zasady EBM (Evidence-based Medicine) niełatwo przenieść do zdrowia publicz- nego (Evidence-based Public Health) choćby ze względu na trudność w określeniu wy- ników działań na podstawie tzw. punktów końcowych. W przypadku medycyny punktem końcowym może być ustąpienie objawów choroby czy wyrównanie okreś- lonego parametru biochemicznego. W przypadku zdrowia publicznego punkty koń- cowe są trudniejsze do zdefiniowania i zmierzenia. Można jednak przyjąć np. ocze- kiwany czas przeżycia jako miernik stanu zdrowia społeczeństwa. Gorzej, gdy je- dynie wydłużony czas przeżycia staje się podstawą decyzji politycznych bez uwzględnienia innych składowych, w tym przede wszystkim jakości życia. W przypadku promocji zdrowia opartej na dowodach (Evidence-based Health Promotion) sprawa jest jeszcze trudniejsza od strony metodycznej, gdyż wiele mier- ników bazuje na subiektywnych ocenach pacjentów. Promocję zdrowia niekiedy przeciwstawia się medycynie naprawczej i podkreśla rolę jednostki – samego oby- watela/pacjenta w umacnianiu (promocji) własnego zdrowia. W konsekwencji oznacza to odpowiedzialność za zdrowie przypisaną poszczególnym jednostkom. A zatem przykładowo wysokość składki ubezpieczenia zdrowotnego powinna być uzależniona od czynników ryzyka zdrowotnego, na jakie narażony jest konkretny pacjent. Nie jest to jednak optymalne rozwiązanie problemów zdrowotnych społe- czeństwa. Krytykę tego podejścia zawiera kanadyjski raport Romanowa z 2002 r. Dość powszechna, zwłaszcza w Polsce, postawa przerzucania odpowiedzial- ności za zdrowie na system opieki zdrowotnej lub państwo prowadzi do paradok- salnych zachowań jednostek i całych grup społecznych – np. palacze wielokrotnie zwiększają ryzyko zachorowania na choroby odtytoniowe, ale koszty leczenia po- krywają solidarnie wszyscy ubezpieczeni. Ochrona zdrowia jest zadaniem własnym samorządu terytorialnego na pozio- mie gminy. Do zadań samorządu powiatowego i województwa należą promocja i ochrona zdrowia, które są regulowane ustawowo. Realizacja tych zadań sprawia kłopoty pracownikom administracji głównie ze względu na trudności w doborze optymalnych programów prozdrowotnych. W efekcie dochodzi np. do niewielkiej zgłaszalności pacjentów/pacjentek na badania profilaktyczne, obserwuje się też ograniczoną skuteczność programów antytytoniowych czy narastające problemy z nadwagą i otyłością. Na podobne trudności napotykają pracownicy działów za- rządzania zasobami ludzkimi, zwłaszcza w tych przedsiębiorstwach, w których zdrowie pracowników stanowi istotny składnik kapitału ludzkiego. Mechaniczne przenoszenie rozwiązań stosowanych w innych krajach jest mało skuteczne i pro- wadzić może do efektów odwrotnych od zamierzonych. Jednocześnie naukowe podstawy promocji zdrowia są rzadko wykorzystywane w praktyce. Rozwiązanie wielu problemów zdrowotnych, zwłaszcza chorób cywilizacyj- nych, w dużej mierze zależy od zmiany stylu życia. Promocję zdrowia należy zatem 12 Przedmowa traktować jako podstawowe i ważne narzędzie zmniejszania ryzyka zachorowania na choroby niezakaźne poprzez działania podejmowane na rzecz zdrowia jednostki i społeczeństwa. Promocja zdrowia oparta na dowodach (Evidence-based Health Pro- motion) stanowi próbę podejścia do działań prozdrowotnych z wykorzystaniem da- nych naukowych, uwzględniających aspekty metodologiczne, medyczne, epide- miologiczne, prawne, ekonomiczne czy psychologiczne. Promocja zdrowia to rów- nież przykłady działań wskazujących na opłacalność aktywnego trybu życia, uzna- jących zdrowie za istotny składnik kapitału ludzkiego. W książce omówione zostały najważniejsze problemy metodologiczne doty- czące promocji zdrowia wraz z pozytywnymi przykładami skutecznych działań w tej mierze. Poszczególni Autorzy przedstawiają metody oceny skuteczności eko- nomicznej promocji zdrowia, aspekty psychologiczne i prawne. Opracowanie uwzględnia również rolę i znaczenie najnowszych osiągnięć mikrobiologii (zdecy- dowanie niedocenianych przez pacjentów) dla zdrowia człowieka. Przedstawia działanie instytucji powołanych m.in. do promowania zdrowia na poziomie lokal- nym i krajowym oraz podsumowuje najważniejsze trendy w promocji zdrowia jako składowej polityki zdrowotnej również na poziomie globalnym. Autorzy poszcze- gólnych rozdziałów są uznanymi ekspertami w swoich dziedzinach i wykorzystują najnowsze dane dotyczące promocji zdrowia i jej naukowych podstaw. Książka adresowana jest do szerokiego grona odbiorców, lekarzy, pracodaw- ców, polityków, pracowników instytucji zajmujących się promocją zdrowia, reha- bilitantów, dietetyków, stanowić będzie również cenną pomoc dla pracowników naukowych i studentów, zawiera bowiem najistotniejsze i najbardziej aktualne dane naukowe przydatne w działalności dydaktycznej i pracy badawczej. Z rozważań zawartych w publikacji wyłania się ważny wniosek, że znacząca poprawa stanu zdrowia ludności musi polegać na zmianie zachowań i postaw wobec zdrowia, na uznaniu zdrowia również za wartość ekonomiczną i dobro publiczne, co z kolei jest uwarunkowane lepszym niż dotychczas wykorzystaniem wyników nadań naukowych w praktyce. Jacek Michalak Metodologia badań w naukach o zdrowiu 1. Wprowadzenie Pod pojęciem nauki rozumie się dziedzinę kultury zajmującą się wyjaśnia- niem reguł rządzących światem z wykorzystaniem metody naukowej lub para- dygmatów nauki. Tezy popierane są doświadczeniami, które prowadzą do ciąg- łego rozszerzania wiedzy naukowej o otaczającym nas świecie1. Metodologia jest kluczowym elementem w prowadzeniu badań naukowych, decyduje o uznaniu danej dyscypliny za naukową2. Popperowskie kryterium falsyfikalności stanowi podstawę metod naukowych stosowanych obecnie w różnych dyscyplinach. Ocena metod stosowanych w naukach o zdrowiu pozwala na odróżnienie metod naukowych od paranauki i pseudonauki, które w odniesieniu do zdrowia są wciąż popularne wśród wielu grup społecznych. Przykłady zachowań wynika- jących z pseudonaukowego podejścia do zdrowia są coraz liczniejsze i dotyczą np. ruchów antyszczepionkowych czy irracjonalnych zachowań zdrowotnych, stając się problemem dla zdrowia publicznego i medycyny. Warto zatem podjąć próbę usystematyzowania informacji dotyczących metodologii nauk o zdrowiu. 2. Definicje nauk o zdrowiu Nie powstała dotąd jednolita, uniwersalna i precyzyjna definicja nauk o zdrowiu, gdyż pod tym pojęciem różni autorzy rozumieją różne dyscypliny naukowe. Można jednak wyodrębnić następujące grupy definicji dyscyplin uznawanych za nauki o zdrowiu: – wszystkie dyscypliny, które mają odniesienie do zdrowia (od medycyny klasycznej po różne zjawiska w jakikolwiek sposób związane ze zdro- wiem – np. medycyna alternatywna czy szamanizm); 1 M. Gajewska, K. Sobczak, Edukacja filozoficzna – ścieżka edukacyjna, Gdynia 2009, s. 12. 2 S. Polgar, S.A. Thomas, Introduction to Research in the Health Sciences, Churchill Livingstone Elsevier 2013. Jacek Michalak 14 – dyscypliny spoza medycyny, które wpływają na zdrowie – ukierunkowane na poszczególne grupy zawodowe (np. pielęgniarstwo, ratownictwo me- dyczne); – dyscypliny związane z naukami społecznymi, mające odniesienia do zdro- wia (socjologia medycyny, bioetyka); – dyscypliny nauk stosowanych zajmujące się zdrowiem ludzi i zwierząt, opierające się na badaniach naukowych (research) i wdrażaniu uzyskanej wiedzy do praktyki w celu poprawy zdrowia, zapobiegania chorobom i le- czenia chorób, jak również lepszego zrozumienia funkcjonowania orga- nizmów żywych; – badania naukowe oparte głównie na naukach podstawowych (biologii, fi- zyce i chemii) oraz badaniach multidyscyplinarnych (socjologia medycyny, biochemia, biotechnologia, epidemiologia, genetyka, farmakologia, zdro- wie publiczne, psychologia, fizykoterapia i medycyna); – przemysł nauk o zdrowiu (health sciences industry) jako zastosowanie nauk o życiu (life sciences) w opiece medycznej i diagnostyce3; – obszar działań multidyscyplinarnych, łączący biomedyczne, psychospo- łeczne i organizacyjne aspekty zdrowia, choroby i opieki zdrowotnej; – nauki o zdrowiu koncentrujące się na projektowaniu i ocenie działań me- dycznych i technologicznych, behawioralnych i organizacyjnych, jak rów- nież ich wdrażaniu do praktyki w celu poprawy opieki nad pacjentem i w efekcie poprawy jakości życia4. Przez metodologię należy rozumieć zestaw wytycznych niezbędnych do rozwiązywania problemów, obejmujący takie składowe jak: fazy badań, cele, metody, techniki i narzędzia. Słownik języka polskiego PWN definiuje metodologię jako naukę o metodach badań naukowych stosowanych w danej dziedzinie wie- dzy. Słownik Merriam-Webstera5 definiuje metodologię m.in. jako zestaw metod, reguł i postulatów, którymi posługuje się dana dyscyplina. Klasycznie wyróżnia się metodologie poszczególnych nauk: ścisłych, przyrodniczych, społecznych i humanistycznych. Powstaje pytanie czy należy wyodrębnić nauki o zdrowiu jako samodzielną dziedzinę posługującą się swoistą metodologią? Jeżeli uznać medycynę za naukę empiryczną i sztukę uzdrawiania (healing), to należy ją za- liczyć zarówno do nauk społecznych, jak i przyrodniczych. Jednocześnie wiele czynników wpływa na zdrowie i jest/może być przedmiotem badań różnych nauk, z których każda może posługiwać się odrębną metodologią. W miarę rozwoju poszczególnych dyscyplin pojawia się problem metodo- logii nauk interdyscyplinarnych. W tym ujęciu nauki medyczne i/lub nauki o zdrowiu powinny być zaliczone do nauk interdyscyplinarnych. A zatem istot- ne jest określenie, czym są nauki o zdrowiu i jakimi metodologiami się posługują. 3 http://www.pennstatehershey.org/web/uhsc/home/healthsciences/definition 4 https://www.utwente.nl/hs/en/master/studyinfo/healthsciencesdefinition/ (1.02.2016 r.). (1.02.2016 r.). 5 http://www.merriam-webster.com/ 3. Miejsce nauk o zdrowiu w klasyfikacjach dyscyplin naukowych 15 Metodologia badań w naukach o zdrowiu Podział na nauki podstawowe i stosowane można dostrzec już u Sokratesa pytającego o pożytek z badań astronomicznych. Istnieje wiele podziałów dys- cyplin naukowych tworzonych według różnych kryteriów. W Polsce obowią- zuje rozporządzenie Ministra Nauki i Szkolnictwa Wyższego z 2011 r.6, w któ- rym wprowadzono trójstopniowy podział nauk na: obszary wiedzy, które dzielą się na dziedziny nauki i sztuki, a te z kolei na dyscypliny naukowe i artystyczne. Wyodrębniono 8 obszarów nauk: 1) humanistyczne (dziedziny nauk humanistycznych i teologicznych); 2) społeczne (dziedziny nauk społecznych, ekonomicznych i prawnych); 3) ścisłe (dziedziny nauk matematycznych, fizycznych i chemicznych); 4) przyrodnicze (dziedziny nauk biologicznych i nauk o Ziemi); 5) techniczne – jedna dziedzina nauk technicznych obejmująca 22 dyscypliny; 6) rolnicze, leśne i weterynaryjne (dziedziny nauk rolniczych, leśnych i we- terynaryjnych); 7) medyczne i nauk o zdrowiu oraz nauk o kulturze fizycznej: – dziedzina nauk medycznych dzieląca się na dyscypliny: biologia medyczna, medycyna, stomatologia, – dziedzina nauk farmaceutycznych, – dziedzina nauk o zdrowiu, – dziedzina nauk o kulturze fizycznej; 8) sztuka (dziedziny: sztuk filmowych, muzycznych, plastycznych i sztuk te- atralnych). W odniesieniu do nauk o zdrowiu rozporządzenie nie podaje żadnych szczegółów dotyczących np. różnych dyscyplin badawczych zajmujących się zdrowiem. Pomija się w ten sposób np. prawo medyczne, ekonomikę zdrowia czy promocję zdrowia. Pominięta jest praktyka prowadzenia badań interdyscy- plinarnych dotyczących np. łączenia nauk medycznych i technicznych (jak choć- by wykorzystanie drukarek 3D w dydaktyce medycznej i przygotowaniu pro- tez) czy nauk medycznych i matematycznych (np. badania sieci neuronowych). Tymczasem połączenie metodologii badań medycznych i nauk społecznych jest dość często stosowane w naukach o zdrowiu, zwłaszcza w zakresie zdrowia publicznego. Istotnym problemem jest również włączenie bądź wyłączenie medycyny i farmacji z nauk o zdrowiu. Z jednej strony medycyna rozumiana jako wiedza, kształcenie i działalność lekarzy nie może funkcjonować bez nauk podstawo- wych, a z drugiej wyodrębnianie organizacyjne np. wydziału nauk o zdrowiu w uczelni medycznej jest spowodowane specyfiką poszczególnych zawodów medycznych. L. Niebrój7 proponuje następującą definicję, zgodnie z którą „na- uki o zdrowiu to grupa medycznych nielekarskich dyscyplin naukowych, któ- 6 Rozporządzenie Ministra Nauki i Szkolnictwa Wyższego z dnia 8 sierpnia 2011 r. w sprawie obszarów wiedzy, dziedzin nauki i sztuki oraz dyscyplin naukowych i artystycznych (Dz. U. Nr 179, poz. 1065). 7 L. Niebrój, Wprowadzenie: ku definicji nauk o zdrowiu, https://www.researchgate.net/publi- cation/269397368_Wprowadzenie_ku_definicji_nauk_o_zdrowiu (1.02.2016 r.). Jacek Michalak 16 rych wiedza i prowadzone w ich ramach badania naukowe przyczyniają się do właściwego praktykowania i rozwoju pielęgniarstwa, położnictwa, fizjoterapii oraz innych pokrewnych zawodów medycznych (ratowników medycznych, dietetyków, asystentów i higienistek stomatologicznych, administracji ochrony zdrowia, ortoptyków, protetyków-ortotyków itp.). Celem badań naukowych prowadzonych w ramach tej grupy nauk jest promocja, zachowanie i przywra- canie zdrowia w ramach właściwych dla wskazanych wyżej profesji medycz- nych”. O ile względy organizacyjne i dydaktyczne mogą przemawiać za wyod- rębnieniem nauczania np. pielęgniarek czy ratowników medycznych, to szereg przedmiotów podstawowych i klinicznych musi być składową kształcenia stu- dentów z tych właśnie kierunków. 4. Nauki medyczne i specjalizacje lekarskie Również zdefiniowanie medycyny jako nauki może sprawić trudności. Klasyczna definicja medycyny jako „nauki i sztuki leczenia kierujących się sze- regiem wytycznych praktycznych w celu utrzymania i przywrócenia zdrowia poprzez zapobieganie i leczenie chorób” nie obejmuje istotnych dziedzin, takich jak zdrowie publiczne, medycyna pracy, patologia, medycyna społeczna czy medycyna sądowa. Warto zatem uwzględnić specyfikę każdej z niżej wymie- nionych specjalności lekarskich. Zwraca uwagę postępujące wyodrębnianie się jednych specjalności, np. kiedyś laryngologii dziecięcej z laryngologii (obecnie otorynolaryngologii dziecięcej i otorynolaryngologii), i zanikanie innych, np. medycyny kolejowej, medycyny wiejskiej, medycyny ogólnej czy organizacji ochrony zdrowia. Część z tych specjalności zastępuje medycyna rodzinna – funkcjonująca w zupełnie innych warunkach społeczno-ekonomicznych, cho- ciaż spełniająca podobne zadania. Przede wszystkim jednak dwustopniowy system specjalizacji zastąpiły specjalizacje podstawowe i szczegółowe. Wpro- wadzono modułowy system specjalizacji składający się z modułu podstawowe- go i modułu specjalistycznego. Rozszerzono takie zagadnienia jak prawo me- dyczne, zdrowie publiczne czy orzecznictwo. Większy nacisk położono na takie umiejętności jak nawiązywanie właściwych relacji z pacjentami i ich bliskimi czy też kompetencje społeczne, a nie tylko umiejętności zawodowe. Zakres niektó- rych specjalności wydaje się pokrywać ze sobą – przynajmniej w pewnym za- kresie: np. anestezjologii i intensywnej terapii z intensywną terapią jako odrębną specjalnością. To zjawisko łatwo zaobserwować w tych specjalnościach lekar- skich, które odnoszą się do dzieci: kardiologia dziecięca (zajmująca się przede wszystkim wadami wrodzonymi serca) różnić się musi od kardiologii dorosłych (zajmującej się przede wszystkim chorobami nabytymi – chorobą niedokrwien- ną, zaburzeniami rytmu itd.), gastrologia dziecięca od gastrologii czy psychiatria dzieci i młodzieży od psychiatrii. Przyczyną jest nie tylko różna populacja pa- cjentów, ale przede wszystkim znaczny przyrost wiedzy pozwalający na lepszą diagnostykę i terapię, a jednocześnie wymagający zawężania specjalizacji i lep- szej współpracy między poszczególnymi specjalistami. Ten problem rzadko Metodologia badań w naukach o zdrowiu 17 uwzględniają opracowania z zakresu nauk społecznych, odnoszące się do „me- dycyny jako takiej”. Stanowiące istotny element, o ile nie podstawę, nauk o zdrowiu: epide- miologia i zdrowie publiczne to specjalizacje lekarskie, zaś zdrowie publiczne i zdrowie środowiskowe to specjalizacje farmaceutyczne. Niestety, w dyscypli- nie „medycyna” wspomniane już rozporządzenie Ministra Nauki i Szkolnictwa Wyższego nie uwzględnia: – 23 zawodów medycznych: 1. asystentka dentystyczna, 2. dietetyk, 3. fizjoterapeuta, 4. higienistka dentystyczna, 5. higienistka szkolna, 6. instruktor terapii uzależnień, 7. logopeda, 8. masażysta, 9. opiekunka dziecięca, 10. opiekun medyczny, 11. optometrysta, 12. optyk okularowy, 13. ortoptystka, 14. protetyk słuchu, 15. psychoterapeuta, 16. ratownik medyczny, 17. specjalista terapii uzależnień, 18. technik analityki medycznej, 19. technik dentystyczny, 20. technik elektroradiolog, 21. technik farmaceutyczny, 22. technik ortopeda, 23. terapeuta zajęciowy; – 12 specjalizacji pielęgniarskich w dziedzinach pielęgniarstwa8: 1. anestezjologicznego i intensywnej opieki, 2. chirurgicznego, 3. geriatrycznego, 4. internistycznego, 5. onkologicznego, 6. operacyjnego, 7. opieki długoterminowej, 8. opieki paliatywnej, 9. pediatrycznego, 10. psychiatrycznego, 11. ratunkowego, 8 Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 12 grudnia 2013 r. w sprawie wykazu dziedzin pielęgniarstwa oraz dziedzin mających zastosowanie w ochronie zdrowia, w których może być pro- wadzona specjalizacja i kursy kwalifikacyjne (Dz. U. poz. 1562). 18 Jacek Michalak 12. rodzinnego; – 77 rodzajów specjalizacji lekarskich9: 1) alergologia, 2) anestezjologia i intensywna terapia, 3) angiologia, 4) audiologia i foniatria, 5) balneologia i medycyna fizykalna, 6) chirurgia dziecięca, 7) chirurgia klatki piersiowej, 8) chirurgia naczyniowa, 9) chirurgia ogólna, 10) chirurgia onkologiczna, 11) chirurgia plastyczna, 12) chirurgia szczękowo-twarzowa, 13) choroby płuc, 14) choroby płuc dzieci, 15) choroby wewnętrzne, 16) choroby zakaźne, 17) dermatologia i wenerologia, 18) diabetologia, 19) diagnostyka laboratoryjna, 20) endokrynologia, 21) endokrynologia ginekologiczna i rozrodczość, 22) endokrynologia i diabetologia dziecięca, 23) epidemiologia, 24) farmakologia kliniczna, 25) gastroenterologia, 26) gastroenterologia dziecięca, 27) genetyka kliniczna, 28) geriatria, 29) ginekologia onkologiczna, 30) hematologia, 31) hipertensjologia, 32) immunologia kliniczna, 33) intensywna terapia, 34) kardiochirurgia, 35) kardiologia, 36) kardiologia dziecięca, 37) medycyna lotnicza, 38) medycyna morska i tropikalna, 39) medycyna nuklearna, 40) medycyna paliatywna, 41) medycyna pracy, 42) medycyna ratunkowa, 9 Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 2 stycznia 2013 r. w sprawie specjalizacji lekarzy i lekarzy dentystów (Dz. U. poz. 26). Metodologia badań w naukach o zdrowiu 19 43) medycyna rodzinna, 44) medycyna sądowa, 45) medycyna sportowa, 46) mikrobiologia lekarska, 47) nefrologia, 48) nefrologia dziecięca, 49) neonatologia, 50) neurochirurgia, 51) neurologia, 52) neurologia dziecięca, 53) neuropatologia, 54) okulistyka, 55) onkologia i hematologia dziecięca, 56) onkologia kliniczna, 57) ortopedia i traumatologia narządu ruchu, 58) otorynolaryngologia, 59) otorynolaryngologia dziecięca, 60) patomorfologia, 61) pediatria, 62) pediatria metaboliczna, 63) perinatologia, 64) położnictwo i ginekologia, 65) psychiatria, 66) psychiatria dzieci i młodzieży, 67) radiologia i diagnostyka obrazowa, 68) radioterapia onkologiczna, 69) rehabilitacja medyczna, 70) reumatologia, 71) seksuologia, 72) toksykologia kliniczna, 73) transfuzjologia kliniczna, 74) transplantologia kliniczna, 75) urologia, 76) urologia dziecięca, 77) zdrowie publiczne; 1) analityka farmaceutyczna, 2) bromatologia, 3) farmacja apteczna, 4) farmacja kliniczna, 5) farmacja przemysłowa, 6) farmacja szpitalna, 7) farmakologia, 8) leki roślinne, – 12 specjalizacji z zakresu nauk farmaceutycznych10: 10 Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 15 maja 2003 r. w sprawie specjalizacji oraz uzys- kiwania tytułu specjalisty przez farmaceutów (Dz. U. Nr 101, poz. 941 z późn. zm.). Jacek Michalak 20 9) mikrobiologia i biotechnologia farmaceutyczna, 10) toksykologia, 11) zdrowie publiczne, 12) zdrowie środowiskowe. Warto zauważyć, że różnice w prowadzeniu badań naukowych z zakresu bromatologii i np. gastroenterologii czy pediatrii metabolicznej i dietetyki muszą rzutować na uzyskane wyniki. Przykładowo stosowane w medycynie klinicznej zasady EBM opierają się na randomizowanych badaniach wieloośrodkowych (RCT), przy zastosowaniu podwójnej ślepej próby i odpowiednich metod sta- tystycznych. Jednocześnie badania RCT nie obejmują części populacji, która z wielu powodów różni się od reszty pacjentów. Jest to istotny problem w prak- tyce nakazujący indywidualizację diagnostyki i terapii, a w odniesieniu do pro- mocji zdrowia – uwzględnianie metod opartych na praktyce11. Ocena wskaźni- ków zdrowotnych z punktu widzenia metodologii jest problemem badanym od lat, zwłaszcza w chorobach przewlekłych12. Z badań nad różnymi wskaźnikami epidemiologicznymi wynikać może wyodrębnianie nowych dziedzin w na- ukach o zdrowiu13. Zgoła inne podejście do klasyfikacji nauk o zdrowiu przedstawia angloję- zyczna wersja Wikipedii14. Jest to źródło dość dobrze oddające opinie obiegowe i zdanie publiczności, niekoniecznie zgodne ze stanem wiedzy. Wyróżnia ona następujące dziedziny jako odrębne gałęzie (branches) nauk o zdrowiu: – konwencjonalne dyscypliny zachodnie – 47 dyscyplin, w tym m.in. wete- rynaria, patologia mowy, opieka społeczna (social work) czy medycyna snu. W tym ujęciu zdrowie publiczne z epidemiologią są połączone; – medycyna alternatywna (model biomedyczny i biopsychospołeczny, chi- ropraktyka, medycyna energetyczna, uzdrawianie, zastosowanie medyta- cji w zdrowiu i badaniach klinicznych, homeopatia, terapia manualna i ma- nipulacyjna, samoleczenie, medycyna tradycyjna); – uzdrawianie duchowe (spiritually based healing) – Christian Science (wy- znawcy nie uznają żadnych lekarstw; wierzą, że Bóg może wyleczyć cho- roby dzięki ich modlitwie), uzdrawianie przez wiarę (Faith healing), johrei (japońska metoda oczyszczania ducha), medycyna Maharishi ego (medy- tacja transcendentalna) i szamanizm; – medycyna tradycyjna i ludowa (ajurweda, medycyna ludowa, ziołolecz- nictwo, tradycyjne uzdrawianie metodami „natywnych Amerykanów”, szamanizm, tradycyjna medycyna chińska15, tradycyjna medycyna koreań- ska). 11 M.T. Wright, H. Kilian, S. Brandes, Praxisbasierte Evidenz in der Prävention und Gesundheits- förderung bei sozial Benachteiligten. Practice-based evidence in prevention and health promotion among so- cially disadvantaged communities, Gesundheitswesen 2013 J75 (6), 380-5. 12 B. Kirshner, G. Guyatt, A methodological framework for assessing health indices, Journal of Chro- nic Diseases 1985, vol. 38 (1), s. 27–36. 93 (3), s. 380–383. 13 D. Kindig, G. Stoddart, What Is Population Health?, American Journal of Public Health 2003, 14 Polska wersja Wikipedii nie zawiera hasła „nauki o zdrowiu”. 15 Jednocześnie nie wolno zapominać, że nagrodę Nobla z medycyny w 2015 r. otrzymała Youyou Tu, która wykorzystała doświadczenia tradycyjnej medycyny chińskiej dla opracowania nowej terapii malarii. Wbrew pozorom kwestia medycyny alternatywnej czy uzdrawiania du- chowego jest traktowana w USA bardzo poważnie. Świadczy o tym skala wy- datków ponoszonych przez obywateli na ten cel, a nawet powołanie Narodo- wego Centrum do spraw Medycyny Komplementarnej i Alternatywnej jako jed- nego z Narodowych Instytutów Zdrowia (od 2014 r. National Center for Com- plementary and Integrative Health – NCCIH) z budżetem 1,3 miliarda dolarów uzyskanym na granty w latach 2000–2011. Alternatywna medycyna według NCCIH obejmuje następujące działy: – całościowe systemy medyczne (homeopatia, naturopatia, tradycyjna me- dycyna chińska, ajurweda); – medycyna umysłu i ciała (mind-body medicine) – medytacje, modlitwy, uzd- rawianie umysłem, terapia muzyką, terapia sztuką, terapia tańcem; – praktyki lecznicze oparte na biologii (suplementacja diety, suplementy zio- łowe, terapie niedostatecznie udowodnione naukowo jak np. stosowanie chrząstki rekina); – praktyki manipulacyjne – chiropraktyka, osteopatia, masaże; – terapie energią – qigong, reiki, dotyk leczniczy i terapia elektromagnetyczna. Ponadto dane cząstkowe (dotyczące kosztów leczenia tylko tzw. bólów krzyża) dorosłych w USA wykazują, że pacjenci wydają na komplementarne działania (np. akupunkturę, manipulacje chiropraktyków czy leki ziołowe) 14,9 miliarda USD w porównaniu z całkowitymi wydatkami medycyny konwencjo- nalnej na ten sam cel (30,4 miliarda USD)16, pomimo braku dowodów na sku- teczność tzw. medycyny alternatywnej. Nic dziwnego, że A. Abbott17 określa obecny stan badań metodologicznych jako chaos i spośród wyodrębnionych 44 dyscyplin naukowych wyróżnia na- stępujące grupy: 1) nauki humanistyczne (historia, lingwistyka, literatura, sztuki, filozofia, re- ligia); 2) nauki społeczne (antropologia, archeologia, badania gender, badania nad kulturą, etnografia i etnologia, ekonomia, geografia, nauki polityczne, psy- chologia, socjologia); 3) nauki naturalne (nauki o kosmosie, nauki o ziemi, o życiu – life sciences, 4) nauki formalne (nauki komputerowe, logika, matematyka, statystyka, na- chemia, fizyka); uki o systemach); Metodologia badań w naukach o zdrowiu 21 5) profesje i nauki stosowane (agronomia, architektura, biznes, edukacja, na- uki inżynierskie, nauki o środowisku, nauki o rodzinie, nauki o zdrowiu, aktywność fizyczna i rekreacja, dziennikarstwo, komunikacja i media, pra- wo, bibliotekoznawstwo, nauki wojskowe, administracja publiczna, po- moc społeczna, transport). Klasyfikacja Abbotta nie obejmuje 27 nauk stosowanych (w tym medycy- ny). Zgodnie z powyższym podziałem, ze względu na obszary badań i stoso- wane metody, nauki o zdrowiu powinny znaleźć się zarówno wśród nauk for- 16 R.L. Nahin, B.J. Stussman, P.M. Herman, Out-Of-Pocket Expenditures on Complementary Health Approaches Associated With Painful Health Conditions in a Nationally Representative Adult Sample, Else- vier Inc., Epub 29 sierpnia 2015 r. 17 A. Abbott, Chaos of Disciplines, University of Chicago Press 2001. 22 Jacek Michalak malnych, naturalnych, społecznych, jak i stosowanych. Wynika to z licznych czynników wpływających na zdrowie jednostki i społeczeństwa. Pojęcie zdro- wia jest różnie definiowane18 i w różny sposób rozumiane. Niezależnie od przy- jętej definicji na zdrowie jednostki i społeczeństwa wpływa ogromna liczba czynników, które są przedmiotem badań zarówno nauk medycznych, jak i spo- łecznych. Zdrowie uwarunkowane jest oddziaływaniem zespołu złożonych i różno- rodnych czynników, które można ogólnie podzielić na endo- i egzogenne. Wśród najczęściej przedstawianych czynników wymienia się: styl życia, czyn- niki genetyczne (biologiczne), środowiskowe (fizyczne, psychospołeczne), eko- nomiczne, demograficzne, polityczne, ekologiczne, kulturowe, społeczne, typy indywidualnych zachowań, organizację opieki zdrowotnej i inne19. Jest to kon- cepcja M. Lalonde a pochodząca z 1974 r., która – rozbudowana w ciągu ostat- nich lat – stanowi podstawę programów politycznych czy oficjalnych doku- mentów organizacji międzynarodowych (deklaracja z Ałma-Aty czy Karta Ot- tawska, deklaracja z Aszchabadu). Włączenie wielu nauk podstawowych do nauk o zdrowiu jest również sprawą dość oczywistą. Bez postępu genetyki, im- munologii czy nauk komputerowych trudno mówić np. o medycynie spersona- lizowanej, wdrożeniu programów badań populacyjnych czy opracowaniu no- wych szczepionek. W zakresie nauk społecznych również powszechnym zjawiskiem jest współdziałanie specjalistów z lekarzami. W grę wchodzi nie tylko ekonomia i ekonomika zdrowia czy psychologia społeczna, ale też zarządzanie ryzykiem czy zarządzanie jakością. Spośród wielu metod badawczych można wyodrębnić takie, które można stosować w każdej dyscyplinie naukowej: obserwacja, me- toda intuicyjna, krytyczna ocena źródeł, pomiar, analiza krytyczna, metoda eks- perymentalna, metoda monograficzna, analiza przypadku (case study), sondaż diagnostyczny (diagnostic survey). Jednocześnie J. Pieter20 nie wyodrębnił w swo- im opracowaniu metod specyficznych tylko dla nauk społecznych czy medycy- ny. Jednak porównując publikacje naukowe z zakresu nauk medycznych i na- uk społecznych, łatwo dostrzec istotną różnicę w układzie prac. W naukach bio- medycznych wszystkie znaczące czasopisma naukowe stosują układ prac okreś- lony w protokole z Vancouver (1978, Uniform Requirements for Manuscripts Sub- mitted to Biomedical Journal)21: – Strona tytułowa – Streszczenie – Wstęp (wprowadzenie) 18 Należy podkreślić, że większość tzw. mierników zdrowia to mierniki negatywne, oparte na zjawiskach związanych z chorobami: np. liczba chorych czy liczba zgonów. W tym ujęciu poprawa stanu zdrowia populacji (spadek umieralności czy śmiertelności) nie jest równoznaczna z poprawą stanu zdrowia ani jakości życia poszczególnych osób. Mierniki pozytywne (np. liczba żywych uro- dzeń) są wyjątkami. Oczekiwana długość życia wyliczana jest ze wskaźników zgonów. 19 A. Stopiecka, Współczesna koncepcja zdrowia i jej determinanty, Studia Medyczne 2012, t. 25 (1), s. 85–88. 20 J. Pieter, Ogólna metodologia pracy naukowej, Ossolineum 1967. 21 Recommendations for the Conduct, Reporting, Editing, and Publication of Scholarly Work in Medical Journals, http://www.icmje.org/icmje-recommendations.pdf (1.02.2016 r.).
Pobierz darmowy fragment (pdf)

Gdzie kupić całą publikację:

Zagrożenia zdrowia publicznego. Część 3. Naukowe podstawy promocji zdrowia
Autor:

Opinie na temat publikacji:


Inne popularne pozycje z tej kategorii:


Czytaj również:


Prowadzisz stronę lub blog? Wstaw link do fragmentu tej książki i współpracuj z Cyfroteką: