Cyfroteka.pl

klikaj i czytaj online

Cyfro
Czytomierz
00264 009842 7515200 na godz. na dobę w sumie
Zakażenia szpitalne. Wybrane zagadnienia - ebook/pdf
Zakażenia szpitalne. Wybrane zagadnienia - ebook/pdf
Autor: Liczba stron: 348
Wydawca: Wolters Kluwer Język publikacji: polski
ISBN: 978-83-264-5051-8 Data wydania:
Lektor:
Kategoria: ebooki >> prawo i podatki
Porównaj ceny (książka, ebook, audiobook).
Prof. zw. dr hab. n. med. Andrzej Denys jest autorem wielu prac na temat mikrobiologii, zakażeń wirusowych i immunoterapii, laureatem nagród naukowych Rektora Uniwersytetu Medycznego w Łodzi i Ministerstwa Obrony Narodowej. Wykłada bioterroryzm, zdrowie publiczne, promocję zdrowia oraz mikrobiologię lekarską na uniwersytetach medycznych w Lodzi i Poznaniu. Książka jest doskonałym przykładem multidyscyplinarnego podejścia do problemu zakażeń szpitalnych, który jest jednym z najważniejszych wyzwań dla systemu opieki zdrowotnej w Polsce i Europie. Autorzy - specjaliści w różnych dziedzinach - przedstawili problem zakażeń szpitalnych w całej jego złożoności. W publikacji czytelnik znajdzie m.in.: o aktualną i sprawdzoną wiedzę na temat przyczyn występowania zakażeń szpitalnych; o nowe dane na temat leczenia i pielęgnacji chorych, w tym podstawy racjonalnej antybiotykoterapii; o najnowsze informacje na temat osiągnięć oraz ograniczeń nauk mikrobiologicznych i klinicznych w zwalczaniu zakażeń szpitalnych; o przegląd istotnych problemów klinicznych oraz informacje o uwarunkowaniach prawnych i organizacyjnych, tj. o ochronie personelu medycznego przed nieuzasadnionymi roszczeniami odszkodowawczymi pacjentów. Autorzy jako pierwsi w polskiej literaturze omawiają problem zapobiegania zakażeniom w przypadku zdarzeń masowych. Szczególną uwagę zwracają również na konieczność przestrzegania higieny przez personel szpitalny oraz wdrożenie odpowiednich procedur postępowania w trakcie zabiegów. 'Książka stanowi wieloaspektowe opracowanie zagadnień związanych z zakażeniami szpitalnymi. Prezentowane rozdziały autorstwa profesorów i doktorów medycyny będą przydatne nie tylko studentom medycyny i lekarzom, ale także służbie medycznej'. prof- dr hab- n. med Andrzej Szkaradkiewicz kierownik Katedry i Zakfadu Mikrobiologii Lekarskiej na Uniwersytecie Medycznym w Poznaniu
Znajdź podobne książki

Darmowy fragment publikacji:

KryteriA rOZpOZNANiA ZAKAżeNiA NAByteGO W SZpitALU… 19 Andrzej Denys Rozdział I KRYTERIA ROZPOZNANIA ZAKAŻENIA NABYTEGO W SZPITALU. DEFINICJE. KONTROWERSJE Zakażenia nabyte w związku z opieką zdrowotną. pod tym pojęciem, które wyparło dawniejszy termin „zakażenia nabyte w szpitalu”, należy rozu- mieć zmiany miejscowe albo ogólne związane z niepożądaną reakcją organi- zmu na obecność czynników zakaźnych lub ich toksyn. Warunkiem uznania zakażenia za nabyte w trakcie leczenia szpitalnego jest brak dowodów na to, że zakażenie było obecne w momencie przyjęcia pacjenta na oddział, lub też że był on w okresie inkubacji ostrej choroby zakaźnej, czyli że zakażenie wystąpiło do 48 godzin od momentu przyjęcia do szpitala [14]. Drobnoustroje wywołujące zakażenia mogą być pochodzenia endogen- nego lub egzogennego. endogenne stanowią naturalną florę człowieka i by- tują w skórze, nosie, jamie ustnej, układzie pokarmowym, pochwie. Drob- noustroje pochodzenia egzogennego są przenoszone od innego chorego, od personelu, od odwiedzających, z wyposażenia szpitalnego oraz ze śro- dowiska szpitala. Dowody kliniczne na wystąpienie zakażenia muszą pochodzić z bezpo- średniej obserwacji, np. z badania rany pooperacyjnej, informacji z karty pacjenta oraz innych dowodów klinicznych. Diagnoza lekarza, szczególnie chirurga, postawiona na podstawie bezpośredniej obserwacji w czasie zabie- gu czy też endoskopii i innych badań diagnostycznych, jest akceptowanym kryterium rozpoznania zakażenia szpitalnego. Zakażeń nabytych w czasie porodu, przy przechodzeniu płodu przez kanał rodny, nie kwalifikujemy natomiast jako zakażeń nabytych w związ- ku z opieką medyczną. O zakażeniu szpitalnym można mówić wówczas, gdy objawy wskazują na komplikacje związane z dodatkowym zakażeniem lub zmianą czynni- ka etiologicznego. Zakażenie u noworodka, pojawiające się mniej niż po 48 godzinach od porodu (wirusy opryszczki, różyczki, cytomegalii, krętki 20 rOZDZiAŁ i kiły, reaktywacja zakażenia półpaścem czy gruźlicy) nie są zakażeniami szpitalnymi. Zakażenia nabyte w trakcie leczenia stanowią problem wszystkich pla- cówek, nawet tych z krajów o najwyższym standardach, i dotyczą średnio 5–10 przyjmowanych pacjentów. powodują one powikłania choroby pod- stawowej, są przyczyną wydłużenia pobytu w szpitalu i zwiększają koszty leczenia. Występowanie zakażeń jest obiektywnym wskaźnikiem jakości świadczonych usług. Wzrasta także znaczenie praw pacjentów, odpowie- dzialności lekarskiej i problemów związanych z odszkodowaniami. Do grup ryzyka należą pacjenci z krańcowych grup wiekowych, osoby, u których stosowano wkłucie centralne i cewniki w drogach moczowych, chorzy z zaburzeniami odporności związanymi z terapią przeciwnowotwo- rową, pacjenci po rozległych urazach, leczeniu immunosupresyjnym oraz oparzeniach [6]. W polsce wyróżniamy dwa systemy rejestracji zakażeń: bierny, polega- jący na rozpoznawaniu zakażeń przez lekarzy, i czynny – z codziennym wy- krywaniem i rejestracją zakażeń. Ważny jest także nadzór mikrobiologiczny. Wprowadzenie nowych, inwazyjnych metod diagnostycznych i terapeu- tycznych, nowych technik operacyjnych, takich jak wszczepianie implantów, transplantacje narządów, wspomagane oddychanie, żywienie pozajelitowe, stosowanie leków immunosupresyjnych, postawiło z całą wyrazistością prob- lem zakażeń szpitalnych. istotne znaczenie ma postępująca komercjalizacja szpitali. Do najkosz- towniejszych kategorii w procesie leczenia należą, jak wiemy, sprzęt jedno- razowego użytku, terapia antybiotykowa i przedłużona opieka pielęgniar- ska. Zmniejszenie częstości występowania zakażeń nabytych w związku z opieką zdrowotną wpływa na obniżenie kosztów leczenia, zmniejszenie liczby osób niepełnosprawnych i wskaźnika śmiertelności. Kluczowe zna- czenie ma edukacja personelu, dotycząca przede wszystkim właściwego mycia rąk. ręce i fartuchy to główne źródło zakażeń. troska o reżim sani- tarny w szpitalu, odpowiednia dezynfekcja i sterylizacja sprzętu, właściwy sposób przygotowania posiłków, utylizacja brudnego materiału i zgodne z procedurami pranie bielizny szpitalnej – to niezbędne minimum. Bez wątpienia zakażenia szpitalne świadczą o jakości usług medycznych. Do prawidłowej kontroli i zwalczania zakażeń przyczynić się może świado- mość ich istnienia oraz wiedza o ich następstwach, przyczynach, objawach i epidemiologii [11]. KryteriA rOZpOZNANiA ZAKAżeNiA NAByteGO W SZpitALU… 21 1. Objawy zakażeń szpitalnych decydujące o rozpoznaniu 1.1. Zakażenia w drogach moczowych pacjent musi mieć jeden z następujących objawów: gorączkę powyżej 38°c, z wykluczeniem innych przyczyn, dysurię, bóle w okolicy nadłonowej, w bada- niu bakteriologicznym moczu powyżej 105 bakterii w ml, nie więcej jednak niż dwa gatunki. pacjenci poniżej 1. roku życia natomiast: gorączkę powyżej 38°c mierzoną w odbytnicy albo poniżej 37°c, bradykardię, zaburzenia oddychania, dysurię, letarg, wymioty. Badania bakteriologiczne moczu potwierdza rozpo- znanie, jeśli występuje 105 bakterii w ml, nie więcej niż dwa gatunki. ponadto odnotowujemy obecność ropomoczu, bakterii w preparacie barwionym metodą Grama z moczu nieodwirowanego, obecność w dwóch badaniach tych samych bakterii powyżej 102 w ml, obecność bakterii Gram-ujemnych albo gronkow- ca saprofitycznego (Staphylococcus saprophyticus) w przebiegu leczenia prze- ciwbakteryjnego, ewentualnie mamy rozpoznanie postawione przez lekarza. rozpoznanie bakteriurii bezobjawowej wymaga spełnienia następują- cych kryteriów: w ciągu siedmiu poprzedzających dni pacjent nie miał za- łożonego cewnika, stwierdzono pozytywny test obecności bakterii w moczu powyżej 105 w ml, nie więcej niż dwa gatunki bakterii, pacjent nie gorączku- je, nie ma objawów dysurii, częstomoczu oraz bólów w okolicy nadłonowej. Sam pozytywny wynik badania bakteriologicznego moczu nie upoważnia do rozpoznania zakażenia w drogach moczowych. Zakażenie tkanek otaczających nerki, zakażenie moczowodu i pęcherza stwierdzamy, jeśli uda nam się wyizolować bakterie z innych niż mocz pły- nów ustrojowych, pobranych z miejsc otaczających tkanki. W tych przypad- kach do objawów należą: ból okolic zakażonych, gorączka oraz dodatkowo, co potwierdza rozpoznanie, obecność bakterii we krwi. Zakażenie może wykazać tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny oraz rozpozna- nie postawione przez lekarza. Wskaźniki u pacjentów poniżej 1. roku życia, z objawami niezwiąza- nymi z innym miejscem zakażenia, są następujące: temperatura mierzona w odbytnicy powyżej 38°c bądź poniżej 37°c, bezdech, bradykardia, letarg, wymioty oraz obecność ropy w drenażu z tkanek, a także izolowane z krwi bakterie identyczne jak z miejsca zakażenia. Dodatkowo potwierdzenie uzy- skane w badaniu za pomocą tomografu komputerowego i rezonansu mag- netycznego oraz rozpoznanie postawione przez lekarza. 22 rOZDZiAŁ i Zakażenia układu moczowego są najczęściej występującymi zakaże- niami na oddziałach intensywnej opieki medycznej i dotyczą od 9 do 23 pacjentów [22]. Do czynników sprzyjających należą: kateteryzacja dróg moczowych, długi pobyt na oddziale, płeć męska oraz wiek. Zakażenia te zwiększają koszty leczenia i powodują wysoką śmiertelność. Zapobieganie polega na dokładnym przestrzeganiu higieny, tzn. myciu rąk i dezynfekcji z użyciem roztworów wodno-alkoholowych. Ważne są także szkolenia po- święcone przyczynom występowania zakażeń. 1.2. Zakażenie miejsca operowanego O rozpoznaniu zakażenia możemy mówić wówczas, gdy objawy wystą- piły w ciągu 30 dni od operacji i obejmują skórę oraz tkanki podskórne w miejscu przecięcia skóry. ponadto u pacjenta pojawił się jeden z opisanych symptomów: wysięk ropy po nacięciu powierzchownym, ból, obrzęk, za- czerwienienie i wzmożone ocieplenie w miejscu nacięcia skóry, ewentualnie wyizolowano drobnoustrój z aseptycznie pobranego materiału lub chirurg potwierdził zakażenie miejsca operowanego. W przypadku rozpoznawania zakażenia głębokiego objawy również muszą wystąpić przed upływem 30 dni od zabiegu, proces chorobowy musi dotyczyć głębokich tkanek, powięzi lub mięśni. równocześnie muszą wy- stępować gorączka powyżej 38°c, ból i obrzęk miejsca operowanego. Dowo- dem jest także ropień widoczny przy reoperacji albo wykryty w badaniach histopatologicznych, ewentualnie radiologicznych, oraz diagnoza postawiona przez chirurga. Zakażenie może być pierwotne lub stanowić powikłanie. Zakażenie miejsca operowanego jest powikłaniem, które odnotowuje się w okresie pooperacyjnym u 0,5– 6,5 pacjentów oddziałów ortopedycznych [1]. W układzie pokarmowym stany zapalne stanowią niezależny czynnik infekcji miejsca operowanego. częstość występowania zakażeń wynosi od 3 do 38 . czynnikami ryzyka są w tym przypadku: cukrzyca, okołooperacyjne przetaczanie krwi, podeszły wiek, zaburzenia odżywiania, terapia sterydowa i immunosupresyjna. Szczególnie często infekcje występują wśród pacjen- tów z chorobą crohna lub wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego [21]. Zapobieganie zakażeniom miejsca operowanego wymaga używania roztworu alkoholowego chlorheksydyny, stosowania mupirocyny donoso- wo w przypadku nosicieli MrSA, szczególnie wśród pacjentów oddziałów KryteriA rOZpOZNANiA ZAKAżeNiA NAByteGO W SZpitALU… 23 kardiochirurgicznych, a także u pacjentów otrzymujących implanty lub pod- danych immunosupresji [23]. 1.3. Zakażenia krwi to zakażenie nabyte w związku z opieką medyczną potwierdza pozytyw- na hodowla z jednej lub więcej pobranych próbek, przy czym drobnoustrój nie może być identyczny jak ten, który wywołuje zakażenia w innym miejscu. izolacja bakterii bytujących na skórze może występować okazjonalnie: ma- czugowce (Corynebacterium spp.), laseczki (Bacillus spp., nie B. anthracis), Propionibacterium spp., koagulazo-ujemne gronkowce, paciorkowce ziele- niejące, Micrococcus spp. U pacjentów poniżej 1. roku życia do objawów na- leży zaliczyć: gorączkę powyżej 38°c lub temperaturę poniżej 37°c mierzoną w odbytnicy, bradykardię, zaburzenia oddychania oraz pozytywną hodowlę z krwi, z wyjątkiem bakterii izolowanych ze skóry. pobrać należy 2–4 prób- ki krwi z różnych miejsc, z żyły, nie przez cewnik, w ciągu krótkiego czasu. pacjenci na oddziałach hematologicznych i onkologicznych stanowią grupę wysokiego ryzyka wystąpienia zakażenia krwi, głównie związanego z dostępem centralnym. Spośród pacjentów, u których przeszczepiano szpik, 65 przechodzi incydent infekcyjny, także neutropenia u pacjentów onko- logicznych stanowi ryzyko wystąpienia zakażenia szpitalnego [3]. częstość występowania zakażeń krwi wśród pacjentów poddanych ka- teteryzacji, nawet przy zastosowaniu specjalnych barier zapobiegających za- każeniom w postaci alkoholowych roztworów jodyny, określa się na 15 (wskaźnik stanowi 15 cFU bakterii izolowanych z cewnika). Znamiennym czynnikiem ryzyka jest czas trwania kateteryzacji – 1 dzień bez zakażenia, 4 dni z zakażeniem. podkreśla się ponadto dodatkowe czynniki: wiek, płeć, uprzednią radioterapię, neutropenię, hipoalbuminemię i rozpoznanie no- wotworu [18]. W przypadku pacjentów poddawanych zabiegowi hemodializy z cew- nikiem centralnym podstawowe znaczenie w zapobieganiu zakażeniom ma opieka pielęgniarska [13]. Zakażenia łożyska krwi pałeczką ropy błękitnej (Pseudomonas aerugi- nosa) są przyczyną 29 zgonów [15]. przestrzeganie procedur oraz szkolenie personelu w znacznym stopniu przeciwdziała zakażeniom [8]. 24 rOZDZiAŁ i 1.4. Zakażenia kości i szpiku rozpoznanie następuje po uzyskaniu dodatniego wyniku posiewu ma- teriału pobranego bezpośrednio z miejsca zmienionego, pacjent ma objawy stwierdzone w badaniu w czasie zabiegu lub w badaniach histopatologicz- nych. ponadto rozpoznajemy zapalenie kości i szpiku w przypadku: gorączki powyżej 38°c, gdy wystąpi miejscowy obrzęk, zaczerwienienie i ocieplenie albo drenaż z miejsca podejrzanego, objawy radiologiczne potwierdzające zakażenie oraz izolacja bakterii z krwi. W zakażeniach stawu izoluje się drobnoustrój z pobranego materiału, rozpoznaje w trakcie operacji lub w ba- daniach histopatologicznych, kiedy występują objawy kliniczne: ból i obrzęk, ograniczenie ruchomości, zaczerwienienie, ocieplenie miejsca zmienionego. ponadto w badaniach bezpośrednich płynu obrzękowego techniką Grama stwierdza się: drobnoustroje i leukocyty, profil zmian biochemicznych pły- nu zapalny, który nie daje się wytłumaczyć chorobami reumatycznymi, oraz objawy radiologiczne zapalenia [7]. Zakażenie krążków międzykręgowych rozpoznajemy na podstawie do- datnich hodowli materiału pobranego w trakcie zabiegu lub w czasie aspira- cji oraz poprzez potwierdzenie w badaniach histopatologicznych materiału pobranego w trakcie zabiegu. Gorączka powyżej 38°c z bólem oraz radio- logiczne potwierdzenie uwiarygodnia rozpoznanie. podobnie należy inter- pretować występowanie pałeczki grypy (Haemophilus influenzae), dwoinki zapalenia płuc (Streptococcus pneumoniae), dwoinki zapalenia opon móz- gowych (Neisseria meningitidis), paciorkowców (Streptococci) grupy B lub obecność antygenów tych bakterii we krwi lub w moczu. 1.5. Zakażenia ośrodkowego układu nerwowego potwierdzą je: ropień mózgu oraz zakażenie pod- i nadtwardówkowe. Niezbędny jest dodatni wynik hodowli z materiału pobranego z mózgu lub opon mózgowo-rdzeniowych. Objawy rozpoznano w trakcie operacji i po- twierdzono w badaniu histopatologicznym. Należą do nich: drgawki, bóle głowy, gorączka powyżej 38°c, objawy neurologiczne i zmiany świadomości. Wynik dodatni hodowli może być zastąpiony badaniami na obecność antyge- nów we krwi lub w moczu, radiologiczne objawy infekcji, obecność przeciw- ciał w klasie igM lub w parze surowic igG dla danego patogenu. U pacjentów KryteriA rOZpOZNANiA ZAKAżeNiA NAByteGO W SZpitALU… 25 poniżej 1. roku życia: temperatura mierzona w odbytnicy powyżej 38°c lub hipotermia poniżej 37°c, zaburzenia oddychania, bradykardia, miejscowe objawy neurologiczne oraz zmiany świadomości. Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych rozpoznajemy w przypadku izo- lacji drobnoustrojów z płynu mózgowo-rdzeniowego, ponadto pacjent musi mieć jeden z następujących objawów: gorączkę powyżej 38°c, bóle głowy, sztywność karku, objawy oponowe oraz zwiększoną liczbę krwinek białych, białka i obniżony poziom glukozy w płynie mózgowo-rdzeniowym, bakterie obecne w preparacie barwionym metodą Grama z płynu mózgowo-rdzenio- wego, pozytywną hodowlę bakterii z krwi, diagnostyczne miano przeciw- ciał w surowicy w klasie igM albo czterokrotny przyrost miana przeciwciał w klasie igG. U pacjentów przed upływem 1. roku życia przy rozpoznaniu bierze- my pod uwagę: pozytywny wynik badania płynu mózgowo-rdzeniowego ze zwiększoną liczbą krwinek białych, podwyższonym stężeniem białek i obni- żonym poziomem glukozy, obecnością bakterii stwierdzoną w badaniu meto- dą Grama, pozytywny test obecności bakterii w materiale pobranym z krwi, moczu, płynu mózgowo-rdzeniowego, obecność diagnostycznego stężenia przeciwciał w klasie igM lub czterokrotnego przyrostu miana w klasie igG. Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych u noworodka powinno być roz- patrywane jako zakażenie nabyte przezłożyskowo. Obecność ropnia rdzenia kręgowego, przestrzeni podtwardówkowej albo sąsiadujących struktur mózgu rozpoznajemy, gdy drobnoustrój jest izolowany z powierzchni nadtwardówkowej rdzenia, a diagnoza jest stawia- na w trakcie operacji, autopsji lub w badaniu histopatologicznym. ponadto występują: gorączka powyżej 38°c, bóle karku, miejscowy ból, zapalenie korzonków, porażenie poprzeczne lub parestezja. Mikroorganizm jest izo- lowany z krwi oraz uzyskaliśmy potwierdzenie w badaniu radiologicznym, ultradźwiękowym, pielografii lub tomografii komputerowej. ropień mózgu jako powikłanie pooperacyjne występuje stosunkowo rzadko i dotyczy 0,17 operowanych. Zakażenia mieszane z udziałem bak- terii Gram-ujemnych i gronkowców dotyczą głównie operowanych po wy- padkach drogowych. Leczenie polega na podawaniu antybiotyków i postę- powaniu neurochirurgicznym [25]. W uszkodzeniach i chorobach rdzenia kręgowego często następuje po- wikłanie w postaci zakażenia krwi. Wśród czynników ryzyka wymienia się podeszły wiek, przewlekłe choroby i tetraplegię. Najczęstszym źródłem za- 26 rOZDZiAŁ i każenia jest zakażenie współistniejące w drogach moczowych. Zestaw drob- noustrojów wywołujących obejmuje pałeczkę okrężnicy (Escherichia coli), oporne na wankomycynę paciorkowce kałowe i pałeczkę ropy błękitnej, wy- magają one wdrożenia terapii empirycznej [9]. Ośrodkowy układ nerwowy ma ograniczone możliwości interakcji z ob- wodowym układem odpornościowym ze względu na brak połączenia oraz istnienie barier krew-mózg oraz krew–płyn mózgowo–rdzeniowy. Komórki układu immunologicznego mają niewielki wpływ na komórki i białka OUN, który dodatkowo nie posiada komórek dendrytycznych, biorących udział w odpowiedzi immunologicznej. Komórki mikrogleju i makrofagi produku- ją cytokiny w odpowiedzi na zakażenie wirusowe. Aktywowane astrocyty znajdowano w wielu chorobach OUN [6]. 1.6. Zakażenia układu krążenia rozpoznanie zakażenia żył i tętnic może być postawione po wyizolo- waniu mikroorganizmu z tkanek pobranych w trakcie zabiegu i potwier- dzeniu histopatologicznym, przy negatywnym posiewie krwi. Z objawów klinicznych występują: gorączka powyżej 38°c, ból, zaczerwienienie albo ocieplenie miejsc zmienionych zapalnie, więcej niż 15 kolonii bakterii izo- lowanych z kaniuli dożylnej (przy negatywnym posiewie z krwi). rozpozna- nie potwierdza także drenaż ropny z miejsc zmienionych. pacjenci poniżej 1. roku życia mają jeden z objawów: gorączkę powyżej 38°c mierzoną per rectum albo hipotermię poniżej 37°c, zaburzenia oddychania, letarg, ból i zaczerwienienie miejsc objętych procesem chorobowym, ocieplenie miejsc objętych procesem zapalnym, ponadto więcej niż 15 kolonii bakterii izolo- wanych z kaniuli oraz ujemny posiew z krwi. Zapalenie wsierdzia Dotyczy własnych lub przeszczepionych zastawek. rozpoznajemy je na podstawie następujących objawów: bakterie wyizolowane z zastawek, gorączka powyżej 38°c, zjawisko zatorów, skóra marmurkowata, objawy skórne, takie jak wybroczyny, bolesność węzłów podskórnych, wady wro- dzone serca, zaburzenia w pracy serca oraz dwukrotna izolacja bakterii KryteriA rOZpOZNANiA ZAKAżeNiA NAByteGO W SZpitALU… 27 z krwi, bakterie widoczne w preparacie barwionym metodą Grama z ma- teriału pobranego z zastawek przy negatywnym wyniku hodowli, zmiany na zastawkach widoczne w trakcie operacji lub autopsji, pozytywny test obecności antygenów bakterii H. influenzae, S. pneumoniae, N. meningitidis, paciorkowców grupy B we krwi lub w moczu, ewidentne zmiany w echo- kardiogramie. pacjent poniżej 1. roku życia: gorączka powyżej 38°c albo hipotermia poniżej 37°c, zaburzenia oddychania, bradykardia, marmurkowata skóra, objawy zatoru, objawy skórne – wybroczyny, powiększone i bolesne węzły chłonne, wrodzona wada serca, zaburzenia funkcjonowania serca. W ostatnich latach obserwujemy wzrastającą liczbę zachorowań na za- palenie wsierdzia wśród kobiet. Zmienia się także czynnik etiologiczny, do- minujące wcześniej paciorkowce zieleniejące ustępują miejsca gronkowcom złocistym, wzrasta także znaczenie gronkowców koagulazo-ujemnych [5]. Zapalenie wsierdzia jest powikłaniem po zabiegach wykonywanych ru- tynowo w przebiegu choroby wieńcowej i zawale serca. Zaobserwowano związek między zapaleniem wsierdzia a obecnością gronkowców złocistych w posiewach krwi [12]. Zapalenie wsierdzia jest także częstym powikłaniem występującym po transplantacji serca. czynnikami etiologicznymi są drobnoustroje szpi- talne. to zakażenie wydłuża pobyt pacjenta w szpitalu oraz pogarsza ro- kowanie [19]. Zakażenia mięśnia serca i osierdzia rozpoznanie musi spełniać następujące kryteria: drobnoustroje są izo- lowane z tkanek pobranych w trakcie zabiegu lub z płynu pobranego w trak- cie aspiracji. Do objawów należą: gorączka powyżej 38°c, bóle w klatce piersiowej, zaburzenia rytmu serca, zmiany w eKG świadczące o zapaleniu mięśnia sercowego lub zapaleniu osierdzia, pozytywny test obecności we krwi antygenów H. influenzae, S. pneumoniae, czterokrotny wzrost miana przeciwciał z izolacją lub bez wirusa w wymazie z gardła lub z kału, obecność płynu w worku osierdziowym stwierdzona w badaniu za pomocą tomogra- fu komputerowego, rezonansu magnetycznego albo angiografii. Większość przypadków zapalenia osierdzia po zawałach lub zabiegach kardiochirur- gicznych nie ma etiologii zakaźnej. 28 rOZDZiAŁ i Zakażenia śródpiersia rozpoznanie tego zakażenia możemy postawić na podstawie pozytyw- nego wyniku hodowli z tkanek śródpiersia pobranych w trakcie zabiegu, ewentualnie z płynu pobranego w trakcie aspiracji lub na podstawie obja- wów zapalenia śródpiersia stwierdzonych podczas operacji bądź w badaniu histopatologicznym tkanek. W objawach klinicznych dominują: gorączka po- wyżej 38°c, bóle w klatce piersiowej, niestabilność mostka oraz wydzielina ropna z okolic śródpiersia, pozytywny wynik hodowli z tej wydzieliny albo z krwi i zmiany w badaniach radiologicznych. U pacjentów poniżej 1. roku życia: gorączka powyżej 38°c albo hipotermia poniżej 37°c, zaburzenia od- dychania, bradykardia, niestabilność mostka oraz wydzielina ropna z okolic śródpiersia, dodatni wynik hodowli lub dodatni posiew krwi, a także zmiany w badaniach radiologicznych potwierdzające rozpoznanie. 1.7. Zakażenia narządu wzroku, ucha, nosa, gardła i jamy ustnej Zapalenie spojówek rozpoznajemy je na podstawie pozytywnej hodowli z wydzieliny rop- nej pobranej ze spojówek albo z rogówki, z gruczołu łzowego lub powieki. pacjent ma zaczerwienione i bolesne spojówki, w badaniu bezpośrednim materiału pobranego z wydzieliny w barwieniu metodą Grama stwierdza- my obecność leukocytów albo bakterii, występuje dodatni test eLiSA dla antygenów chlamydii, wirusów opryszczki, adenowirusów, pozytywny wynik hodowli wirusów z materiału pobranego ze spojówek oraz diagnostyczny wzrost miana przeciwciał. Adenowirusy stanowią przyczynę problemów na oddziałach okulistycz- nych. Badania wirusologiczne potwierdzają ryzyko przenoszenia zakażenia na drodze bezpośredniego kontaktu, wskazują także na wiele źródeł infekcji i problemy diagnostyczne. istnieje potrzeba wdrożenia procedur ogranicza- jących możliwość zakażenia [4]. Zakażenie ucha i wyrostka sutkowatego rozpoznajemy przy dodatnim wyniku hodowli z wydzieliny ropnej po- branej z ucha środkowego, towarzyszą temu zwykle gorączka oraz drenaż KryteriA rOZpOZNANiA ZAKAżeNiA NAByteGO W SZpitALU… 29 ucha środkowego, bakterie są widoczne w preparacie bezpośrednim bada- nym metodą Grama. Zapalenie ucha środkowego jest związane z hodowlą bakterii z płynu pobranego w trakcie zabiegu lub tympanocentezy. Wystę- pują: gorączka, bóle błony bębenkowej, jej wciągnięcie, zmniejszona rucho- mość, obecność płynu. Zakażenie ucha wewnętrznego musi być skojarzone z dodatnim wynikiem hodowli płynu pobranego w trakcie zabiegu oraz le- karską diagnozą zakażenia ucha wewnętrznego. Zakażenie wyrostka sutkowatego jest związane z dodatnim wynikiem hodowli ropnej wydzieliny z wyrostka, występowaniem bakterii w materiale po zabarwieniu preparatu metodą Grama oraz pozytywnym testem obec- ności antygenów bakterii w surowicy u pacjentów z gorączką, bólem, obrzę- kiem, zaczerwienieniem miejsca zmienionego zapalnie, bólami głowy oraz porażeniem nerwu twarzowego. Gronkowce metycylinooporne MrSA mają duże możliwości koloniza- cji pacjentów oraz personelu. Działania ukierunkowane na likwidację no- sicielstwa wśród personelu zmniejszyły występowanie powikłań zakaźnych po zabiegach operacyjnych na uchu środkowym [7]. Zakażenie jamy ustnej Zakażenie związane jest z izolacją bakterii z wydzieliny ropnej z tkanek jamy ustnej, występuje ponadto ropień, objawy zakażenia spostrzegane są w trakcie zabiegu i potwierdzone w badaniu histopatologicznym, w materiale bezpośrednim w preparacie barwionym metodą Grama widoczne bakterie, wielojądrzaste komórki widoczne w zeskrobinach ze śluzówki. Dodatkowym potwierdzeniem są: pozytywne testy obecności antygenów bakterii w wy- dzielinie jamy ustnej, diagnostyczny przyrost miana przeciwciał w surowicy oraz rozpoznanie lekarskie przy wdrożonej terapii miejscowej. Zakażenie zatok obocznych nosa rozpoznajemy je w sytuacjach wyhodowania drobnoustrojów z ropnej wydzieliny pobranej z zatok obocznych nosa, pacjent ma jeden z następu- jących objawów: bóle głowy, wydzielinę ropną z nosa, uczucie „zatykania nosa” oraz potwierdzenie w badaniu radiologicznym. 30 rOZDZiAŁ i 1.8. Zakażenia górnego odcinka układu oddechowego W przypadku zakażenia gardła, krtani, nagłośni pacjent ma dwa z na- stępujących objawów: gorączkę powyżej 38°c, zaczerwienienie gardła, ka- szel, chrypkę, ropną wydzielinę w gardle oraz wyhodowane drobnoustroje z pobranego materiału, bakteriemię, pozytywny test obecności antygenów bakteryjnych we krwi lub wydzielinie z jamy nosowo-gardłowej, obecność przeciwciał swoistych w klasie igM w surowicy albo czterokrotny przyrost poziomu przeciwciał, rozpoznanie postawione przez lekarza, obecność rop- nia widocznego w trakcie zabiegu lub potwierdzenie histopatologiczne. U pacjenta poniżej 1. go roku życia występuje: gorączka powyżej 38°c albo hipotermia, zaburzenia oddychania, bradykardia, wydzielina ropna w gardle. Odnotowuje się też pozytywny wynik hodowli z materiału pobra- nego z miejsc zmienionych zapalnie, obecność bakterii we krwi, pozytywny wynik obecności antygenu we krwi albo w wydzielinie z jamy nosowo-gar- dłowej, obecność przeciwciał w klasie igM lub czterokrotny przyrost prze- ciwciał w klasie igG i diagnoza lekarska. 1.9. Zakażenia w układzie pokarmowym Zakażenia żołądka i jelit Zakażenia te manifestują się biegunką, płynnymi stolcami częściej niż co 12 godzin, z towarzyszącymi wymiotami lub bez, gorączką powyżej 38°c (na którą nie może wskazywać wcześniejsze stosowanie antybiotyków, zaost- rzenie przewlekłej choroby lub stres), ponadto nudnościami, bólami brzu- cha i głowy. Spośród wyników badań mikrobiologicznych należy wymienić: obecność patogenów przewodu pokarmowego w kale lub w wymazie z od- bytu, obecność patogenów w badaniu mikroskopowo-elektronowym kału, obecność antygenów drobnoustrojów chorobotwórczych dla przewodu po- karmowego we krwi lub w kale, dowody pośrednie obecności drobnoustro- jów chorobotwórczych w mianach cytopatycznych w tkankach, jak również dowody serologiczne – obecność przeciwciał w klasie igM lub czterokrotny przyrost miana przeciwciał w klasie igG. rotawirusy (Reoviridae) są najczęstszym czynnikiem etiologicznym cięż- kich postaci zapalenia żołądka i jelit u dzieci, z czego ok. 10 stanowią KryteriA rOZpOZNANiA ZAKAżeNiA NAByteGO W SZpitALU… 31 zakażenia szpitalne. Dostępna jest szczepionka, rekomendowana przez eu- ropejską Grupę ekspertów [24]. Zakażenia przewodu pokarmowego Zakażenia dotyczą przełyku, żołądka, jelita cienkiego i grubego oraz odbytu, z wyłączeniem zapalenia żołądka i jelit oraz zapalenia wyrostka robaczkowego. pacjent ma ropień albo inne dowody infekcji potwierdzone w badaniach histopatologicznych w trakcie zabiegu operacyjnego oraz gorączkę powy- żej 38°c, nudności, wymioty, bóle brzucha albo bolesność brzucha w czasie badania, natomiast badania wykazują dodatni wynik hodowli z tkanek po- branych w trakcie zabiegu, endoskopii albo drenażu i obecność bakterii we krwi. radiologicznie, w trakcie endoskopii przełyku lub rektoskopii, stwier- dza się zmiany patologiczne, będące dowodami zakażenia np. Candida sp. Zakażenia wirusowe wątroby pacjent ma następujące objawy: gorączka powyżej 38°c, nudności, wy- mioty, bóle brzucha, żółtaczkę, a w wywiadzie zgłasza przetoczenie krwi w czasie ostatnich trzech miesięcy. rozpoznanie potwierdza dodatni wy- nik testów serologicznych HAV, HBV, HcV, HDV oraz zaburzenia funkcji wątroby. podwyższone wartości AspAt, ALAt, bilirubiny, obecność cMV w moczu albo wydzielinie z jamy nosowo-gardłowej. inne, nieswoiste zakażenia: pęcherzyka żółciowego, przewodów żółcio- wych, wątroby, z wykluczeniem wirusowego zapalenia wątroby, śledziony, trzustki i innych obszarów jamy brzusznej. Zakażenia wewnątrzbrzuszne charakteryzują je następujące objawy: pozytywny wynik hodowli bak- terii z materiału pobranego w trakcie zabiegu albo podczas aspiracji, obec- ność ropnia potwierdzona w trakcie zabiegu, a następnie w badaniu histo- patologicznym, ponadto gorączka powyżej 38°c, nudności, wymioty, bóle 32 rOZDZiAŁ i brzucha i żółtaczka. W badaniach mikrobiologicznych stwierdzamy obec- ność bakterii w materiale pobranym w trakcie zabiegów, obecność bakterii w bezpośrednim preparacie barwionym metodą Grama, obecność bakterii we krwi. Dodatkowo potwierdzenie zakażenia uzyskujemy w badaniach ra- diologicznych. Martwicze zapalenie jelit u niemowląt Kryteria rozpoznania tego zapalenia stanowią: nudności, wymioty, wzdę- cia brzucha, potwierdzona mikroskopowo obecność krwi w stolcu oraz radio- logiczne objawy odmy otrzewnowej i odmy pęcherzykowej jelita. 1.10. Zakażenia dolnych dróg oddechowych inne niż zapalenie płuc Do tej kategorii należą: zapalenie oskrzeli, zapalenie tchawicy i oskrzeli oraz zapalenie tchawicy bez objawów zapalenia płuc. rozpoznanie stawiane jest – mimo braku dowodów klinicznych i radiologicznych zapalenia płuc – jeśli obecne są dwa z wymienionych objawów: gorączka powyżej 38°c, kaszel, wzmożone wydzielanie plwociny, chrypka, obecność bakterii w aspi- racie z tchawicy lub w materiale z bronchoskopii oraz obecność antygenów bakteryjnych w wydzielinie z dróg oddechowych. U pacjentów poniżej 1. roku życia również może nie być dowodów klinicznych ani radiologicznych zapalenia płuc, a tylko dwa objawy z po- niżej wymienionych: gorączka powyżej 38°c, kaszel, zwiększone wydzie- lanie plwociny, chrypka, objawy niewydolności oddechowej oraz bradykar- dia. Na zakażenie wskazuje wynik dodatni posiewu materiału pobranego z aspiratu z tchawicy lub w trakcie bronchoskopii, obecność antygenów bakteryjnych w wydzielinie z dróg oddechowych, obecność przeciwciał w surowicy w klasie igM oraz czterokrotny przyrost miana przeciwciał we frakcji igG. infekcje w pozostałych tkankach układu oddechowego rozpoznajemy, jeśli stwierdzamy obecność drobnoustrojów w tkankach płuc lub w płynie, także w płynie z opłucnej, albo gdy w trakcie zabiegu operacyjnego bądź w badaniu histopatologicznym ujawniamy obecność ropnia, ewentualnie ropniaka w opłucnej; objawy są potwierdzone w badaniu radiologicznym. KryteriA rOZpOZNANiA ZAKAżeNiA NAByteGO W SZpitALU… 33 1.11. Zakażenia w układzie płciowym Zapalenie błony śluzowej macicy rozpoznajemy, jeśli możemy potwierdzić jeden z poniższych objawów: hodowla drobnoustrojów w materiale pobranym z endometrium w trakcie zabiegu albo aspiracji czy biopsji daje wynik pozytyw- ny, ponadto pacjentka ma gorączkę powyżej 38°c, bóle brzucha oraz wydzie- linę ropną w drenie założonym do macicy. Zakażenie pooperacyjne narządu rodnego rozpoznajemy na podstawie obecności ropnia lub ropnej wydzieliny z miejsca drenowanego – wynik badania bakteriologicznego jest dodatni. 1.12. Zakażenia skóry i tkanki podskórnej to zakażenie stwierdzamy, gdy występują u pacjenta: krosty, pęcherzy- ki, czyraki, ropa w drenażu z tkanki podskórnej, w miejscach zmienionych obrzęk, zaczerwienienie, ocieplenie. W hodowli czystej z wydzieliny, aspiratu czy drenażu stwierdzamy obecność bakterii – dyfterdoidów Corynebacte- rium spp., Bacillus spp. (nie B. anthracis), Propionibacterium spp., koagulazo- -ujemnych gronkowców Streprococcus viridans, Aerococcus spp. lub Micro- coccus spp. Stwierdzamy też obecność bakterii we krwi, obecność antygenów H. influenzae, N. meningitidis, Herpes simplex lub Varicella-zoster w materia- łach pobranych z tkanek, obecność komórek wielojądrzastych w materiale bezpośrednim pobranym z tkanek, obecność we krwi przeciwciał w kla- sie igM albo spostrzegany czterokrotny przyrost przeciwciał w klasie igG. 1.13. Martwica powięzi, zgorzel, zapalenie mięśni, zapalenie węzłów chłonnych i naczyń limfatycznych te zakażenia tkanek rozpoznajemy, jeśli: wyhodowano drobnoustroje ze zmienionych tkanek albo z drenażu ropnego z miejsc zmienionych, stwier- dzono ropień lub inne dowody zakażenia w trakcie zabiegu lub w badaniu histopatologicznym materiału z tkanek, bolesność miejsc zmienionych zapal- nie, zaczerwienienie, obrzęk, ocieplenie. O infekcji świadczą również: prze- ciwciała w klasie igM, czterokrotny wzrost miana przeciwciał w klasie igG, obecność antygenów bakterii H. influenzae, S. pneumoniae, N. meningitidis, Streptococcus grupy B i Candida spp. w moczu lub we krwi. 34 rOZDZiAŁ i Zakażenia skóry i tkanki podskórnej wywołuje przeważnie gronkowiec złocisty i są one pochodzenia pozaszpitalnego. Stanowią jednakże coraz większy problem. podstawowe znaczenie w zapobieganiu szerzenia się tych zakażeń ma właściwa opieka pielęgniarska, niezbędne są także szkolenia i pozyskiwanie danych o wystąpieniu cA MrSA [10]. 1.14. Zakażenia w przebiegu oparzeń rozpoznajemy je na podstawie występowania zmian na powierzchniach oparzonych – zmianie barwy na ciemny brąz, czarny, z obrzękiem i odwar- stwieniem brzegów rany, a także, gdy w badaniach histopatologicznych stwierdza się drobnoustroje w tkankach i kiedy występuje dodatni wynik badań bakteriologicznych z miejsc infekcji i z krwi. Można również zaobser- wować cząstki wirusów w badaniu zeskrobin mikroskopem elektronowym. U pacjentów poniżej 2. roku życia występuje gorączka powyżej 38°c mierzona w odbytnicy lub hipotermia poniżej 36°c, podciśnienie, skąpo- mocz, hiperglikemia, zaburzenia świadomości oraz stwierdza się obecność bakterii w preparatach histopatologicznych, dodatnią hodowlę bakterii z krwi, obecność cząstek wirusowych w materiale otrzymanym z zeskrobin badanym w mikroskopie elektronowym. istotnym powikłaniem w przebiegu ciężkich oparzeń jest zapalenie płuc. śmiertelność z nim związana sięga 25 [2]. 1.15. Ropień sutka, zapalenie gruczołu piersiowego rozpoznanie stawia się na podstawie dodatniego wyniku hodowli drob- noustrojów z tkanek albo z płynu zaaspirowanego z miejsc zmienionych, a objawy zakażenia potwierdzają wykonane w trakcie zabiegu badania hi- stopatologiczne. towarzyszą im ogólne objawy zakażenia – gorączka powy- żej 38°c oraz zmiany miejscowe potwierdzone rozpoznaniem lekarskim. 1.16. Infekcja okolic pępka u noworodków Widoczna jest jako zaczerwienienie, wydzielina ma serowaty wygląd. Obecność drobnoustrojów w pobranym materiale po zdrenowaniu okolicy zmienionej zapalnie, a także we krwi, potwierdza zakażenie. KryteriA rOZpOZNANiA ZAKAżeNiA NAByteGO W SZpitALU… 35 1.17. Zakażenie miejsca po obrzezaniu rozpoznaje się po ropnej zmianie, obrzęku, zaczerwienieniu, potwier- dzeniem jest wyizolowanie bakterii z pobranego materiału oraz dodatko- wo, jeśli udaje się wyizolować z miejsc otaczających drobnoustroje zazwy- czaj zakażające skórę, takie jak: Corynebacterium spp., Bacillus spp. (nie B. anthracis), Propionibacterium spp., koagulazo-ujemne gronkowce, także S. epidermidis, paciorkowce zieleniejące, Aerococcus spp., Micrococcus spp. rozpoznanie lekarskie winno być następnie podstawą do racjonalnej tera- pii antybiotykowej. 1.18. Infekcje wielonarządowe infekcje te, najczęściej pochodzenia wirusowego, rozpoznajemy, gdy brak jest objawów miejscowych, a zajętych jest wielu układów. 1.19. Zapalenie płuc rozróżniamy trzy typy zapalenia płuc: klinicznie zdefiniowane, potwier- dzone badaniami laboratoryjnymi i zapalenie płuc u pacjentów ze zmniej- szoną odpornością. pojedyncza diagnoza lekarska nie jest wystarczającym kryterium rozpoznania pneumonii. Zapalenie płuc związane z wentylacją jest rozpoznawane w trakcie kontroli oddychania, po tracheostomii albo in- tubacji dotchawiczej wykonanej przynajmniej 48 godzin wcześniej. W trakcie zapalenia płuc należy monitorować inne zmiany kliniczne, np. zawał mięśnia sercowego, zator w płucach, oraz różnicować z przewle- kłą obturacyjną chorobą płuc, nowotworami lub z zespołami chorobowymi w rodzaju dysplazji oskrzelowo-płucnej itp. Należy także zdiagnozować, czy mamy do czynienia z kolonizacją tchawicy, zakażeniem dolnych dróg odde- chowych, ewentualnie z zapaleniem tchawicy i oskrzeli. Do trudnych należy rozpoznanie zapalenia płuc wśród pacjentów w po- deszłym wieku, z zaburzeniami odporności i u noworodków. Wczesna postać zapalenia płuc rozwija się w ciągu pierwszych 4 dni ho- spitalizacji i najczęściej jest wywoływana przez M. catarrhalis, H. influenzae i Streptococcus pneumoniae, późne są zazwyczaj wywoływane przez Gram- 36 rOZDZiAŁ i -ujemne bakterie albo gronkowce, w tym gronkowce oporne na metycylinę. Wirusy grypy i wirusy rS wywołują zarówno wczesne, jak i późne postaci zapalenia płuc, natomiast drożdżaki, grzyby, Legionellae i P. carini mogą wywoływać postacie późne. Zapalenia płuc na oddziałach intensywnej opieki medycznej, które do- tyczą 15 intubowanych pacjentów, podnoszą koszty leczenia i podwyższa- ją śmiertelność. Flora zakażająca obejmuje bakterie tlenowe i beztlenowe, grzyby i wirusy. Szczególnie niebezpieczna jest wentylacja mechaniczna. Aspirowana wydzielina z jamy nosowo-gardłowej zawiera bakterie oporne na antybiotyki, jednocześnie występuje osłabienie refleksu nagłośni i odruchu rzęskowego, słabsze jest odkrztuszanie wydzielin z dolnych dróg oddecho- wych. rekomendacje terapeutyczne obejmują terapię skojarzoną, antybio- tyki beta-laktamowe z aminoglikozydami [20]. Aspiracyjne postaci zapalenia płuc należy brać pod uwagę przy nieswoi- stych kryteriach, np. intubacja podczas reanimacji lub przy zabiegu, podczas udzielania pierwszej pomocy lub w czasie przyjęcia do szpitala. Wielokrotne epizody zapalenia płuc mogą pojawiać się u chorych w okre- sie terminalnym lub przy długim pobycie w szpitalu. Niezbędne jest wówczas radiologiczne potwierdzenie rozpoznania. Barwienie plwociny metodą Grama daje wstępną możliwość rozpozna- nia etiologii. Wprawdzie stwierdza się obecność drobnoustrojów koloni- zujących drogi oddechowe, czy też obecność Candida sp., ale rozpoznanie należy stawiać ostrożnie. Piśmiennictwo 1. Butterworth p., Gilheany M.F., tinley p., Postoperative infection rates in foot and ankle surgery: a clinical audit of Australian podiatric surgeons, Ja- nuary to December 2007, „Australian Heath rev.”, 2010, 34 (2), s. 180–186. 2. de la cal M.A., cerda e., Garcia -Hierro p., Lorente L. i in., Pneumo- nia in patients with severe burns: a classification according to the concept of the carrier state, „chest”, 2001, 119 (4), s. 1160–1166. 3. chaberny i.F., ruseva e., Sohr D., Buchholtz S. i in., Surveillance with successful reduction of central line-associated bloodstream infections among neutropenic patients with hematologic or oncologic malignancies, „Ann. Hematol.”, 2009, 88, s. 907–912. KryteriA rOZpOZNANiA ZAKAżeNiA NAByteGO W SZpitALU… 37 4. cheung D., Bremner J., chan J.t.K., Epidemic keratoconjunctivitis – do outbreaks have to be epidemic?, „eye”, 2003, 17, s. 356–363. 5. correa de Sa D.D., tleyjeh i.M., Anavekar N.S., Schultz J.c. i in., Epi- demiological trends of infective endocarditis: a population-based study in Olmsted County, Minnesota, „Mayo clin. proc.”, 2010, 85 (5), s. 422–427. 6. Denys A., Ekologia zakażeń szpitalnych w: Ekologia medyczna – wy- brane zagadnienia, Kurnatowska A., Kurnatowski p. (red.), promedi, Łódź 2003, s. 165–294. 7. Denys A., Denys p., żołyński A., cieślik p., Standardy w zakażeniach szpitalnych, rola zapobiegania, „Mag. Med. chir.”, 2003, 8 (3), s. 100–106. 8. Duane th.M., Brown H., Borchers c.t., Wolfe L.G. i in., A Central Venous Line protocol decreases bloodstream infections and length of stay in a trauma intensive care unit population, „Am. Surg.”, 2009, 75 (12), s� 1166–1171� 9. evans c.t., Hershow r.c., chin A., Foulis p.r. i in., Bloodstream infec- tions and setting of onset in persons with spinal cord injury and disorder, „Spinal cord”, 2009, 47, s. 610–615. 10. Farley J.e., Epidemiology, clinical manifestations, and treatment op- tions for skin and soft tissue infection caused by community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus, „J. Am. Ac. Nurse pract.”, 2008, 20 (2), s. 85–93. 11. Fiedotow M., Denys A., Wybrane aspekty zakażeń szpitalnych, „pol. Merk. Lek.”, 2006, 21 (125), s. 484–488. 12. Fowler V.G. Jr, Kaye K.S., Simel D.L., cabell c.H. i in., Staphylococ- cus aureus bacteremia after median sternotomy: clinical utility of blood culture results in the identification of postoperative mediastinitis, „cir- culation”, 2003, 108 (1), s. 73. 13. Harwood L., Wilson B., thompson B., Brown e. i in., Predictors of hemodialysis central venous catheter exit-site infections, „cANNt J.”, 2008, 18 (2), s. 26–36. 14. Horan t.c., Andrus M., Dudeck M.A., CDC/NHSN surveillance defi- nition of health care-associated infection and criteria for specific types of infections in the acute care setting, „Am. J. infect. control”, 2008, 36, s� 309–332� 15. parkins M.D., Gregson D.B., pitout J.D.D., ross t. i in., Population- -based study of epidemiology and the risk factors for Pseudomonas aeru- ginosa bloodstream infection, infection, 2010, 38, s. 25–32. 38 rOZDZiAŁ i 16. peterson K.e., Du M., Innate immunity in the pathogenesis of polytro- pic retrovirus infection in the central nervous system, „immunol. res.”, 2009, 43, s. 149–159. 17. Lee e.-S., Song J.-S., Hwang S.-J., Suh H.-K. i in., Possibility of reci- procal infection of methicillin-resistant Staphylococcus aureus between medical personnel and patients undergoing middle ear surgery, „O.r.L.”, 2001, 63, s. 87–91. 18. raad i., Abi -Said D., carrasco c.H., Umphrey J. i in., The risk of in- fection associated with intra-arterial catheters for cancer chemotherapy, „infect. control Hosp. epidemiol.”, 1998, 19 (9), s. 640–643. 19. Samuel r., Axelrod p., John K.St., Fekete th. i in., An outbreak of me- diastinitis among heart transplant recipients apparently related to a chan- ge in the United Network for organ sharing guidelines, „infect. control Hosp. epidemiol.”, 2002, 23 (7), s. 377–282. 20. Silverblatt F.J., Managing health care facility associated pneumonias: diagnosis, treatment and prevention, „Med. Health rhode island”, 2010, 93 (7), s. 201–203. 21. Uchino M., ikeuchi H., tsuchida t., Nakajima K. i in., Surgical site in- fection following surgery for inflammatory bowel disease in patients with clean-contaminated wounds, „World J. Surg.”, 2009, 33, 1042–1048. 22. Vanhems ph., Baratin D., Voirin N., Savey A. i in., Reduction of uri- nary tract infections acquired in an intensive care unit during a 10-year surveillance program, „eur. J. epidemiol.”, 2008, 23, s. 641–645. 23. Wenzel r.p., Minimizing surgical-site infections, „N. engl. J. Med.”, 2010, 362 (1), 75–78. 24. Wildi -runge S., Allemann S., Schaad U.B., Heininger U., A 4-year study on clinical characteristics of children hospitalized with rotavirus gastroenteritis, „eur. J. pediatr. Spinal cord.”, 2009, 168, s. 1343–1348. 25. yang K.-y., chang W.-N., Ho J.-t., Wang H.-c. i in., Postneurosurgical nosocomial bacterial brain abscess in adults, „infection Spinal cord.”, 2006, 34 (5) s. 247–251. cZyNNiKi etiOLOGicZNe ZAKAżeń SZpitALNycH 39 Monika Bigos Monika Łysakowska Rozdział II CZYNNIKI ETIOLOGICZNE ZAKAŻEŃ SZPITALNYCH Najistotniejsze czynniki etiologiczne zakażeń szpitalnych wywodzą się spośród bakterii, wirusów i grzybów. poniżej omówiono drobnoustroje naj- częściej uwikłane w ten proces. 1. Zakażenia bakteryjne 1.1. Zakażenia o etiologii Staphylococcus spp. Gram-dodatnie ziarenkowce z rodzaju Staphylococcus należą, obok pałeczek jelitowych (Enterobacteriaceae), do patogenów bakteryjnych naj- częściej izolowanych z materiałów klinicznych. Są drobnoustrojami szero- ko rozpowszechnionymi w naturze. Kolonizują skórę i błony śluzowe ludzi i zwierząt. Jako symbionty tworzą stały komponent flory mikrobiologicznej otoczenia człowieka. Spośród gatunków komensalnych zasiedlających organizm człowieka większość stanowią gronkowce koagulazo-ujemne o stosunkowo słabym po- tencjale chorobotwórczym. Wśród gronkowców koagulazo-ujemnych, które najczęściej wywołują zakażenia szpitalne, wymienić należy: S. epidermidis, S. haemolyticus, S. saprophyticus oraz S. warneri. infekcje najczęściej rozwijają się w łożysku krwionośnym (pASi, zakażenia związane ze stosowaniem sprzę- tu polimerowego), w miejscu operowanym i w układzie moczowym [8, 11]. Najbardziej chorobotwórczym dla człowieka gatunkiem z rodzaju Stap- hylococcus jest gronkowiec złocisty (S. aureus), będący gronkowcem koagu- lazo-dodatnim. Zjadliwość S. aureus wynika z obecności w komórkach bak- teryjnych wyjątkowo licznej grupy czynników chorobotwórczości (enzymów, hemolizyn, egzotoksyn o właściwościach superantygenów oraz antygenów powierzchniowych). U 20–40 populacji generalnej występuje nosicielstwo 40 rOZDZiAŁ ii S. aureus. Zarazki zwykle bytują w przedsionku nosa, ale także w pachwi- nach, pochwie i odbycie, co niewątpliwie zwiększa ryzyko rozwinięcia się zakażenia endogennego. Spośród czynników sprzyjających wystąpieniu zakażenia szpitalnego o etiologii S. aureus należy wymienić zaburzenia w funkcjonowaniu ukła- du odpornościowego: zaburzenia chemotaksji leukocytów (pierwotne, np. w przebiegu zespołu Wiskotta i Aldricha, zespołu chediaka, zespołu Steinbrincka i Higashiego czy zespołu Joba oraz wtórne, np. w przebiegu reumatoidalnego zapalenia stawów lub cukrzycy), zaburzenia procesu op- sonizacji, wrodzone i nabyte defekty układu dopełniacza, hipoagammaglo- bulinemie, zaburzenia procesu zabijania wewnątrzkomórkowego [12]. Na zakażenia S. aureus szczególnie narażone są też te osoby, u których doszło do przerwania ciągłości tkanek (zarówno wskutek interwencji le- karskiej, jak i w wyniku przypadkowego uszkodzenia skóry czy błon śluzo- wych) i które mają w organizmie ciała obce, głównie wykonane z polime- rów. W grupie ryzyka znajdują się pacjenci cierpiący na choroby przewlekłe (nowotwory, choroby układu sercowo-naczyniowego, alkoholicy) oraz osoby wielokrotnie poddawane leczeniu przeciwdrobnoustrojowemu. S. aureus należy do najczęstszych czynników etiologicznych zakażeń ran pooperacyjnych, co w przypadku pacjentów dodatkowo obciążonych wymie- nionymi wcześniej czynnikami ryzyka szybko może doprowadzić do rozwoju zakażenia ogólnoustrojowego. W warunkach szpitalnych stosunkowo często odnotowuje się zapalenie płuc o etiologii S. aureus, szczególnie u pacjentów z obturacyjną chorobą płuc poddawanych zabiegom aspiracji i intubacji [8]. Bakterie z gatunku S. aureus stanowią poważne wyzwanie dla służb medycznych, jako że są z jednej strony patogenami o znacznym potencjale chorobotwórczym, z drugiej zaś – drobnoustrojami wyjątkowo często wyka- zującymi się wieloraką opornością na dostępne leki przeciwgronkowcowe. Ze względu na zdolność większości szczepów S. aureus do wytwarzania kilku rodzajów kodowanych plazmidowo beta-laktamaz, klasyczne antybiotyki be- ta-laktamowe nie mogą być zwykle stosowane w leczeniu zakażeń o tej etio- logii. Niemal całą grupę antybiotyków beta-laktamowych (wyjątek stanowią cefalosporyny V generacji oraz karbapenemy) eliminuje z procesu leczenia występujące zarówno wśród izolatów S. aureus, jak i wśród gronkowców koa- gulazo-ujemnych, zjawisko metycylinooporności. Związane jest ono z obec- nością chromosomalnego komponentu genetycznego mecA, który decyduje o wytwarzaniu przez drobnoustroje transpeptydaz o zmniejszonym powino- cZyNNiKi etiOLOGicZNe ZAKAżeń SZpitALNycH 41 wactwie do antybiotyków beta-laktamowych (pBp2a). enzymy te prowadzą syntezę ściany komórkowej bakterii, gdy na skutek obecności w otoczeniu patogenów antybiotyków beta-laktamowych blokowane są pierwotne białka wiążące penicyliny. Dowiedziono, że metycylinooporne szczepy Staphylo- coccus spp. zwykle są też oporne na inne grupy antybiotyków. Nabywanie genów oporności na pozostałe leki przeciwgronkowcowe jest możliwe dzięki wyjątkowym właściwościom regionu chromosomalnego, który zawiera gen mecA, tzw. Sccmec [9]. termin „metycylinooporność” jest nazwą historyczną wynikającą z tego, że początkowo produkcję białek pBp2a przez izolaty z rodzaju Staphylococ- cus badano, używając krążka z metycyliną. to samo zjawisko zaobserwowa- no następnie, stosując oksacylinę, a obecnie – cefoksytynę. Wśród szczepów S. aureus możliwa jest także oporność na penicyliny stabilne wobec beta-lak- tamaz gronkowcowych, niewynikająca z obecności genu mecA w chromoso- mie bakteryjnym, lecz będąca konsekwencją nadprodukcji beta-laktamaz. Szczepy MrSA wiąże się głównie z zakażeniami szpitalnymi [4]. Zjawi- sko metycylinooporności coraz częściej jednak opisuje się w kontekście za- każeń pozaszpitalnych (tzw. szczepy cA-MrSA). Do czynników zwiększają- cych ryzyko zakażenia o etiologii cA-MrSA zaliczono poważne schorzenia podstawowe, terapię przeciwdrobnoustrojową, dożylne używanie narkoty- ków, a także stały pobyt w domu opieki zdrowotnej oraz każdą wcześniejszą hospitalizację. różnicowanie pomiędzy pozaszpitalnymi szczepami cA- -MrSA i szpitalnymi szczepami HA-MrSA jest jeszcze możliwe, choć przy- sparza coraz większych trudności ze względu na zacieranie się między nimi dotychczasowych różnic epidemiologicznych, fizjologicznych i genetycznych. Klonalna transmisja szczepów MrSA może mieć miejsce w obrębie da- nego oddziału szpitalnego, kilku oddziałów tej samej placówki szpitalnej lub pomiędzy różnymi szpitalami. Źródłem bakterii są skolonizowani lub zakażeni pacjenci oraz personel medyczny; skażone bywa też nieożywione środowisko szpitalne. Wyizolowanie MrSA od pacjenta hospitalizowanego wymaga podjęcia działań ograniczających niekontrolowane rozprzestrze- nianie się szczepu [10]. W leczeniu ciężkich zakażeń o etiologii MrSA stosuje się antybiotyki glikopeptydowe. Obniżoną wrażliwość gronkowców na glikopeptydy po raz pierwszy zarejestrowano w 1997 r. (tzw. szczepy ViSA). coraz częściej izo- luje się wankomycynooporne szczepy S. aureus (tzw. szczepy VrSA), zwy- kle od pacjentów długotrwale bądź wielokrotnie leczonych wankomycyną,
Pobierz darmowy fragment (pdf)

Gdzie kupić całą publikację:

Zakażenia szpitalne. Wybrane zagadnienia
Autor:

Opinie na temat publikacji:


Inne popularne pozycje z tej kategorii:


Czytaj również:


Prowadzisz stronę lub blog? Wstaw link do fragmentu tej książki i współpracuj z Cyfroteką: