Cyfroteka.pl

klikaj i czytaj online

Cyfro
Czytomierz
00063 005733 11250932 na godz. na dobę w sumie
Zawieranie umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej - ebook/pdf
Zawieranie umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej - ebook/pdf
Autor: Liczba stron:
Wydawca: Wolters Kluwer Język publikacji: polski
ISBN: 978-83-264-7545-0 Data wydania:
Lektor:
Kategoria: ebooki >> prawo i podatki >> medyczne
Porównaj ceny (książka, ebook, audiobook).
W książce przedstawiono prawne aspekty kontraktowania usług zdrowotnych na tle systemu opieki zdrowotnej finansowanego ze środków publicznych. Scharakteryzowano podstawowe rodzaje umów funkcjonujących na rynku usług zdrowotnych pod względem ich treści, trybu zawarcia oraz kontroli ich realizacji. Dodatkowo omówiono takie zagadnienia, jak:
Znajdź podobne książki Ostatnio czytane w tej kategorii

Darmowy fragment publikacji:

ZAWIERANIE UMÓW O UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ Tamara Zimna 3. wydanie Warszawa 2014 Stan prawny na 1 września 2014 r. Wydawca Izabella Małecka Redaktor prowadzący Joanna Maź Opracowanie redakcyjne JustLuk Łamanie Wolters Kluwer Projekt grafi czny okładki i stron tytułowych Maciej Sadowski Ta książka jest wspólnym dziełem twórcy i wydawcy. Prosimy, byś przestrzegał przysługujących im praw. Książkę możesz udostępnić osobom bliskim lub osobiście znanym, ale nie publikuj jej w internecie. Jeśli cytujesz fragmenty, nie zmieniaj ich treści i koniecznie zaznacz, czyje to dzieło. A jeśli musisz skopiować część, rób to jedynie na użytek osobisty. SZANUJMY PRAWO I WŁASNOŚĆ Więcej na www.legalnakultura.pl P(cid:202)(cid:189)(cid:221)(cid:187)(cid:131) I(cid:254)(cid:144)(cid:131) K(cid:221)(cid:174)(cid:141)(cid:257)(cid:187)(cid:174) © Copyright by Wolters Kluwer SA, 2014 ISBN: 978-83-264-3441-9 3. wydanie Wydane przez: Wolters Kluwer SA Dział Praw Autorskich 01-208 Warszawa, ul. Przyokopowa 33 tel. 22 535 82 00, fax 22 535 81 35 e-mail: ksiazki@wolterskluwer.pl www.wolterskluwer.pl księgarnia internetowa www.profinfo.pl SPIS TREŚCI Wykaz skrótów ............................................................................................ 9 Wstęp ............................................................................................................ 13 Rozdział 1 System opieki zdrowotnej w Polsce ........................................................... 15 Rozdział 2 Charakter prawny relacji między podmiotami uczestniczącymi w systemie .................................................................................................... 25 1. Charakter prawny stosunku pomiędzy ubezpieczonym a Funduszem . 26 2. Charakter prawny stosunku pomiędzy Funduszem a świadczeniodawcą ............................................................................. 29 3. Charakter prawny stosunku pomiędzy ubezpieczonym a świadczeniodawcą ............................................................................. 30 Rozdział 3 Umowa o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej .................................. 33 1. Charakter prawny umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej 33 2. Zastrzeżenie świadczenia na rzecz osoby trzeciej ................................ 37 3. Strony umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej .................. 40 3.1. Narodowy Fundusz Zdrowia ...................................................... 41 3.2. Świadczeniodawca ...................................................................... 46 4. Podmiot leczniczy ................................................................................ 48 5. Osoby fizyczne wykonujące zawód medyczny .................................... 55 6. Grupowe praktyki lekarzy, pielęgniarek i położnych ........................... 60 7. Inne osoby fizyczne .............................................................................. 65 8. Ograniczenia podmiotowe .................................................................... 67 9. Udzielanie świadczeń zdrowotnych jako działalność gospodarcza ..... 68 10. Elementy przedmiotowo istotne umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej ................................................................................. 74 11. Przedmiot umowy ................................................................................. 75 11.1. Świadczenie opieki zdrowotnej .................................................. 75 6 SPIS TREŚCI 11.2. Zakres świadczeń refundowanych w ramach kontraktu ............. 81 11.2.1. Świadczenia zdrowotne finansowane z ubezpieczenia zdrowotnego ................................................................... 81 11.2.2. Świadczenia zdrowotne finansowane z budżetu państwa ........................................................................... 95 11.2.3. Świadczenia zdrowotne finansowane ze środków własnych ......................................................................... 100 12. Warunki udzielania świadczeń zdrowotnych ....................................... 103 13. Zasady rozliczeń ze świadczeniodawcami ........................................... 111 14. Limitowanie świadczeń opieki zdrowotnej .......................................... 119 15. Pozostałe obowiązki umowne .............................................................. 125 16. Ograniczenie swobody umów .............................................................. 126 17. Zasada jawności kontraktów z Funduszem .......................................... 134 18. Tryb zawarcia umowy .......................................................................... 139 18.1. Komisja konkursowa .................................................................. 142 18.2. Oferta .......................................................................................... 144 18.2.1. Konkurs ofert .................................................................. 149 18.2.2. Rokowania ..................................................................... 151 18.2.3. Tryb uproszczony ........................................................... 155 19. Środki odwoławcze .............................................................................. 157 20. Zmiana strony umowy o udzielanie świadczeń zdrowotnych .............. 160 20.1. Zmiana podmiotu udzielającego zamówienia ............................. 161 20.2. Zmiana świadczeniodawcy ......................................................... 162 21. Odpowiedzialność kontraktowa z umowy o udzielanie świadczeń zdrowotnych ......................................................................................... 167 22. Kontrola i nadzór nad wykonaniem umowy ........................................ 180 22.1. Nadzór Ministra Zdrowia ............................................................ 181 22.2. Nadzór Funduszu ........................................................................ 186 23. Rozstrzyganie sporów wynikłych w trakcie wykonania umowy ......... 195 24. Egzekucja wierzytelności z umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej ................................................................................. 196 Rozdział 4 Umowa o udzielenie zamówienia na świadczenia zdrowotne ................. 199 1. Charakter prawny umowy o udzielenie zamówienia na świadczenia zdrowotne ............................................................................................. 206 2. Strony umowy o udzielenie zamówienia na świadczenia zdrowotne .. 207 2.1. Udzielający zamówienia na świadczenia zdrowotne .................. 207 2.2. Przyjmujący zamówienie na świadczenia zdrowotne ................. 210 SPIS TREŚCI 7 3. Elementy przedmiotowo istotne umowy o udzielenie zamówienia na świadczenia zdrowotne .................................................................... 216 4. Przedmiot umowy o udzielenie zamówienia na świadczenia zdrowotne .................................................................... 217 5. Odpowiedzialność kontraktowa ........................................................... 218 6. Ogólne warunki obowiązkowego ubezpieczenia OC podmiotu przyjmującego zamówienie .................................................................. 220 7. Tryb udzielenia zamówienia ................................................................. 229 7.1. Oferta .......................................................................................... 231 7.2. Komisja konkursowa .................................................................. 233 8. Środki odwoławcze .............................................................................. 234 9. Ograniczenie swobody kontraktowej stron umowy ............................. 235 Rozdział 5 Umowy o świadczenie usług medycznych ................................................. 237 1. Umowa o świadczenie usług zamiast umowy o pracę ......................... 238 2. Umowa o świadczenie usług zawarta z pacjentem ............................... 244 Rozdział 6 Przedawnienie roszczeń z umów na świadczenia zdrowotne .................. 247 Podsumowanie ............................................................................................. 253 Bibliografia .................................................................................................. 255 Wykaz orzecznictwa ................................................................................... 265 Wykaz aktów prawnych ............................................................................. 269 WYKAZ SKRÓTÓW Akty prawne – – – – – – – – dyrektywa Parlamentu Europejskiego i Rady 2011/24 z dnia 9 marca 2011 r. w sprawie stosowania praw pa- cjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej (Dz. Urz. UE L 88 z 4.04.2011, s. 45, z późn. zm.) ustawa z dnia 23 kwietnia 1964 r. – Kodeks cywilny (tekst jedn.: Dz. U. z 2014 r. poz. 121) Konstytucja Rzeczypospolitej Polskiej z dnia 2 kwiet- nia 1997 r. (Dz. U. Nr 78, poz. 483 z późn. zm.) ustawa z dnia 26 czerwca 1974 r. – Kodeks pracy (tekst jedn.: Dz. U. z 1998 r. Nr 21, poz. 94 z późn. zm.) ustawa z dnia 17 listopada 1964 r. – Kodeks postępo- wania cywilnego (tekst jedn.: Dz. U. z 2014 r. poz. 101 z późn. zm.) ustawa z dnia 15 września 2000 r. – Kodeks spółek handlowych (tekst jedn.: Dz. U. z 2013 r. poz. 1030 z późn. zm.) ogólne warunki umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej – załącznik do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 maja 2008 r. w sprawie ogólnych wa- runków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowot- nej (Dz. U. Nr 81, poz. 484) rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 15 grudnia 2004 r. w sprawie sposobu ogłaszania o postępowaniu w sprawie zawarcia umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej przez Narodowy Fundusz Zdrowia, dyrektywa 2011/24/UE k.c. Konstytucja k.p. k.p.c. k.s.h. ogólne warunki r.s.o.z.u. 10 u.d.l. u.n.f.z. u.p.d.o.f. u.p.p. u.p.s. u.r.l.w.m. u.s.d.g. u.ś.o.z. u.u.o. u.z.l. WYKAZ SKRÓTÓW zapraszania do udziału w rokowaniach, składania ofert, powoływania i odwoływania komisji konkursowej oraz jej zadań (Dz. U. Nr 273, poz. 2719) ustawa z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności lecz- niczej (tekst jedn.: Dz. U. z 2013 r. poz. 217 z późn. zm.) ustawa z dnia 23 stycznia 2003 r. o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia (Dz. U. Nr 45, poz. 391 z późn. zm.) ustawa z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (tekst jedn.: Dz. U. z 2012 r. poz. 361 z późn. zm.) ustawa z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (tekst jedn.: Dz. U. z 2012 r. poz. 159 z późn. zm.) ustawa z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (tekst jedn.: z 2013 r. poz. 182 z późn. zm.) ustawa z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środ- ków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywie- niowego oraz wyrobów medycznych (Dz. U. Nr 122, poz. 696 z późn. zm.) ustawa z dnia 2 lipca 2004 r. o swobodzie działalności gospodarczej (tekst jedn.: Dz. U. z 2013 r. poz. 672 z późn. zm.) ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opie- ki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (tekst jedn.: Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027 z późn. zm.) ustawa z dnia 22 maja 2003 r. o ubezpieczeniach obo- wiązkowych, Ubezpieczeniowym Funduszu Gwaran- cyjnym i Polskim Biurze Ubezpieczycieli Komunika- cyjnych (tekst jedn.: Dz. U. z 2013 r. poz. 392 z późn. zm.) ustawa z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (tekst jedn.: Dz. U. z 2011 r. Nr 277, poz. 1634 z późn. zm.) – – – – – – – – – – u.z.o.z. u.z.p.p. u.z.ś.o.z. – Biul. SN Dz. U. Dz. Urz. UE Dz. Urz. WE GSP-Prz.Orz. KPP LR M. Praw. NP ONSA ONSA WSA OSA OSNAP OSNAPiUS OSNC OSNCP OSNKW OSNP WYKAZ SKRÓTÓW 11 ustawa z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (tekst jedn.: Dz. U. z 2007 r. Nr 14, poz. 89 z późn. zm.) ustawa z dnia 15 lipca 2011 r. o zawodach pielęgniarki i położnej (Dz. U. Nr 174, poz. 1039 z późn. zm.) ustawa z dnia 22 lipca 2014 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. poz. 1138) Czasopisma i publikatory Biuletyn Sądu Najwyższego Dziennik Ustaw Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej Dziennik Urzędowy Wspólnot Europejskich Gdańskie Studia Prawnicze – Przegląd Orzecznictwa Kwartalnik Prawa Prywatnego Lekarz Rodzinny Monitor Prawniczy Nowe Prawo Orzecznictwo Naczelnego Sądu Administracyjnego Orzecznictwo Naczelnego Sądu Administracyjnego i wojewódzkich sądów administracyjnych Orzecznictwo Sądów Apelacyjnych Orzecznictwo Sądu Najwyższego. Izba Administracyj- na i Izba Pracy Orzecznictwo Sądu Najwyższego. Izba Administracyj- na, Pracy i Ubezpieczeń Społecznych Orzecznictwo Sądu Najwyższego. Izba Cywilna Orzecznictwo Sądu Najwyższego Izby Cywilnej, Pra- cy i Ubezpieczeń Społecznych Orzecznictwo Sądu Najwyższego. Izba Karna i Woj- skowa Orzecznictwo Sądu Najwyższego. Izba Pracy, Ubez- pieczeń Społecznych i Spraw Publicznych – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – 12 OSNPG OSP OSPiK PiM PiP PiZS PM Pr. Spółek PS PUG PUSiG Sam. Teryt. SC EFTA eWUŚ NFZ, Fundusz NIK NSA PESEL SA SN SO SP ZOZ TK ubezpieczenie OC UE WSA ZOZ ZUS WYKAZ SKRÓTÓW Orzecznictwo Sądu Najwyższego, Wydawnictwo Pro- kuratury Generalnej Orzecznictwo Sądów Polskich Orzecznictwo Sądu Najwyższego Izby Pracy i Izby Karnej Prawo i Medycyna Państwo i Prawo Praca i Zabezpieczenie Społeczne Puls Medycyny Prawo Spółek Przegląd Sądowy Przegląd Ustawodawstwa Gospodarczego Przegląd Ubezpieczeń Społecznych i Gospodarczych Samorząd Terytorialny Studia Cywilistyczne Inne Europejskie Stowarzyszenie Wolnego Handlu Elektroniczna Weryfikacja Uprawnień Świadczenio- biorców Narodowy Fundusz Zdrowia Najwyższa Izba Kontroli Naczelny Sąd Administracyjny Powszechny Elektroniczny System Ewidencji Ludno- ści sąd apelacyjny Sąd Najwyższy sąd okręgowy samodzielny publiczny zakład opieki zdrowotnej Trybunał Konstytucyjny ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej Unia Europejska wojewódzki sąd administracyjny zakład opieki zdrowotnej Zakład Ubezpieczeń Społecznych – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – WSTĘP Prawne formy świadczenia usług medycznych są bardzo zróżnicowane. Prze- jawia się to tym, że uprawnione do ich udzielania są zarówno osoby prawne, jak i osoby fizyczne. Osoby fizyczne mogą to czynić samodzielnie i prowadząc działalność na własny rachunek, jak również na podstawie umów cywilnopraw- nych czy też w ramach zatrudnienia pracowniczego. Niezależnie od tego, czy świadczenia udzielane są w ramach ubezpieczenia zdrowotnego czy prywatnie i całkowicie na koszt pacjenta – każda tego rodzaju działalność polega na udzie- laniu świadczeń zdrowotnych w rozumieniu ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (tekst jedn.: Dz. U. z 2013 r. poz. 217 z późn. zm.) – art. 2 ust. 1 pkt 10. Od ukazania się pierwszego wydania książki upłynęło już prawie 10 lat. W tym czasie wymianie uległy prawie wszystkie przepisy prawa regulujące te- matykę w niej poruszaną – wydano nową ustawę będącą podstawą udzielania świadczeń zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych, a do niej cały komplet aktów wykonawczych. Pojawiło się również nowe orzecznictwo sądo- we dające wskazówki interpretacyjne co do wciąż jeszcze niejasnych i niespój- nych regulacji w dziedzinie prawa ochrony zdrowia. Z tego powodu potrzebna była aktualizacja pierwotnej wersji opracowania (w 2007 r. ukazało się drugie wydanie książki). Potrzeba przygotowania trzeciego wydania książki wynikła przede wszyst- kim z wejścia w życie ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej, która zastępując w porządku prawnym ustawę z dnia 30 sierpnia 1991 r. o za- kładach opieki zdrowotnej (tekst jedn.: Dz. U. z 2007 r. Nr 14, poz. 89 z późn. zm.), przemodelowała formy świadczenia usług medycznych i zmody- fikowała tryb udzielania zamówień na świadczenia zdrowotne. Oddawane dziś do rąk czytelników trzecie już wydanie książki, poprawione i uaktualnione, przedstawia prawne możliwości świadczenia usług medycznych w Polsce na tle współczesnego modelu opieki zdrowotnej wprowadzonego usta- wą z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych 14 WSTĘP ze środków publicznych (tekst jedn.: Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027 z późn. zm.). Analiza prawna i powstała w jej wyniku charakterystyka poszcze- gólnych rodzajów umów na świadczenia opieki zdrowotnej służyć ma wskazaniu ich najważniejszych wad i zalet oraz zwróceniu uwagi na wiele niejasności in- terpretacyjnych. Duży wybór możliwości prawnych udzielania usług medycz- nych wywołuje wątpliwości, jaki rodzaj umowy jest najlepszy w konkretnych okolicznościach. Opracowanie ma służyć pomocą lekarzom, pielęgniarkom i po- łożnym, jak również prawnikom i osobom zarządzającym w opiece zdrowotnej w wyborze najdogodniejszej formy udzielania świadczeń zdrowotnych. Rozdział 1 SYSTEM OPIEKI ZDROWOTNEJ W POLSCE Konstytucja Rzeczypospolitej Polskiej z dnia 2 kwietnia 1997 r. (Dz. U. Nr 78, poz. 483 z późn. zm.), jako ustawa zasadnicza podstawowej rangi w sy- stemie aktów prawa krajowego, jest punktem wyjścia do wdrożenia rozwiązań ustawowych składających się na przyjęty system opieki zdrowotnej1. Konstytu- cja ustanawia prawo każdego obywatela do ochrony zdrowia normą art. 68 ust. 1 (każdy ma prawo do ochrony zdrowia) i odpowiadający mu obowiązek państwa do zachowania niezbędnego poziomu jego ochrony przez zapewnienie odpo- wiednich standardów medycznych2. W szczególności na konstytucyjne obo- wiązki władz publicznych w tym zakresie składa się m.in. zapewnienie równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych, zapewnienie szczególnej opieki zdrowotnej dzieciom, kobietom ciężarnym, oso- bom niepełnosprawnym i osobom w podeszłym wieku, zwalczanie chorób epi- demicznych i zapobieganie negatywnym dla zdrowia skutkom degradacji śro- dowiska oraz popieranie rozwoju kultury fizycznej, zwłaszcza wśród dzieci i młodzieży (art. 68 ust. 2, 3, 4, 5 Konstytucji). Norma art. 68 ust. 1 Konstytucji nie przesądza konstrukcji tego systemu jako całości ani jego poszczególnych elementów: charakteru prawnego źródeł finansowania świadczeń zdrowotnych, charakteru i struktury płatnika (płatników) tych świadczeń czy też struktury własnościowej świadczeniodawców. Pewne ograniczenia swobody ustawodaw- cy w tym zakresie mogą jednak wynikać z innych konstytucyjnych zasad lub wartości. Z obowiązku rzeczywistego zapewnienia przez władze publiczne wa- runków realizacji prawa do ochrony zdrowia, które nie może być traktowane jako uprawnienie iluzoryczne bądź czysto potencjalne, wynika wymaganie, aby sys- tem ten – jako całość – był efektywny. System ochrony zdrowia jako całość musi 1 J. Jończyk, Publiczna opieka zdrowotna, PiM 2007, nr 1. 2 M. Safjan, Ustawa zasadnicza i standardy medyczne, Rzeczpospolita, 15 stycznia 2001. 16 ROZDZIAŁ 1 gwarantować realizację prawa do ochrony zdrowia poszczególnych jednostek, zaś stanowiące jego komponent świadczenia finansowane ze środków publicz- nych muszą być dostępne dla wszystkich obywateli na zasadzie równości3. Przepis art. 68 Konstytucji rozróżnia prawo do ochrony zdrowia oraz prawo do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych, jako podlegające ochronie prawnej prawa podmiotowe4. Zostało to ujęte w dwóch pierwszych ustępach tego artykułu: „1. Każdy ma prawo do ochrony zdrowia. 2. Obywatelom, niezależnie od ich sytuacji materialnej, władze publiczne zapewniają równy dostęp do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środ- ków publicznych. Warunki i zakres udzielenia świadczeń określa ustawa”5. W Konstytucji obowiązek zapewnienia dostępu do świadczeń został nałożo- ny na „władze publiczne”, a świadczenia zdrowotne finansowane są ze „środków publicznych” (art. 68 Konstytucji). Udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej mo- że zatem być uznane za wypełnianie przez instytucje państwowe i samorządowe nałożonego na nie obowiązku o charakterze publicznym6. Opieka zdrowotna za- pewniana jest za pomocą systemu kontraktów. W ten sposób podmiot zawiera- jący umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środ- ków publicznych jako świadczeniodawca jest narzędziem realizacji zadań władz publicznych w zakresie sprawowania opieki zdrowotnej. Uzyskanie statusu świadczeniodawcy Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej jako: Fundusz)7 po- woduje, że podmiot wykonujący działalność leczniczą staje się częścią publicz- nego systemu opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych. Przyję- cie tej roli skutkuje nałożeniem obowiązku wypełniania jej zgodnie z warunkami i zasadami udzielania świadczeń zakreślonymi w ustawie o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Świadczenia zdrowotne fi- nansowane ze środków publicznych mogą być udzielane zarówno przez pod- mioty lecznicze niebędące przedsiębiorcami (np. samodzielne publiczne zakłady opieki zdrowotnej i jednostki budżetowe), jak i pozostałe podmioty lecznicze 3 Uzasadnienie wyroku TK z dnia 7 stycznia 2004 r., K 14/03 (Dz. U. Nr 5, poz. 37). 4 A. Ostrzyżek, Prawo do ochrony zdrowia w świetle art. 68 Konstytucji Rzeczpospolitej Polskiej z dnia 2 kwietnia 1997 roku, PiM 2005, nr 4, a także wyrok SN z dnia 12 grudnia 2004 r., III CK 134/04, OSP 2005, z. 6, poz. 79. 5 Uchwała składu 7 sędziów SN z dnia 20 czerwca 2001 r., I KZP 5/01, Wokanda 2001, nr 9, s. 9. 6 Tamże. 7 Zob. szerzej pkt 3.1 w rozdziale 3 niniejszej publikacji, s. 27. SYSTEM OPIEKI ZDROWOTNEJ W POLSCE 17 wykonujące działalność leczniczą, a także przez osoby fizyczne wykonujące za- wód medyczny lub grupową praktykę lekarską, grupową praktykę pielęgniarek i położnych na zasadach określonych w odrębnych przepisach. Ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków pub- licznych jest kolejną próbą ustawowej regulacji systemu ubezpieczeń zdrowot- nych w Polsce. Ustawa o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym z dnia 6 lu- tego 1997 r. (Dz. U. Nr 28, poz. 153 z późn. zm.) zmieniła system finansowania ochrony zdrowia z budżetowego na ubezpieczeniowy i wprowadziła jako płat- nika kasy chorych. Jej następczyni, ustawa z dnia 23 stycznia 2003 r. o po- wszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia (Dz. U. Nr 45, poz. 391 z późn. zm.), pozostała przy systemie ubezpieczeniowym i powołała Narodowy Fundusz Zdrowia, który zastąpił kasy chorych8. Wyrok Trybunału Konstytucyjnego z dnia 7 stycznia 2004 r., K 14/03 (Dz. U. Nr 5, poz. 37), stwierdzający niekonstytucyjność ustawy o powszechnym ubezpieczeniu w Na- rodowym Funduszu Zdrowia, spowodował jednak konieczność opracowania no- wej, całościowej regulacji określającej warunki i zakres korzystania przez oby- wateli z opieki zdrowotnej9. Trybunał Konstytucyjny uznał znaczną część prze- pisów poprzednio obowiązującej ustawy za niezgodną z art. 68 w zw. z art. 2 Konstytucji przez to, że przepisy te, tworząc instytucję publiczną w kształcie uniemożliwiającym jej rzetelne i sprawne działanie, naruszają zasady państwa prawnego w zakresie konstytucyjnego prawa obywateli do równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych. Trybunał Konstytucyjny, w obszernym uzasadnieniu do wyroku, wskazał główne wady dotychczasowych rozwiązań, dając jednocześnie wskazówki, w jaki sposób na- leży konstruować przyszłe regulacje prawne dotyczące organizacji systemu za- pewnienia dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych. Wyrok Trybunału nie przesądził jednak, jaki konkretnie model or- ganizacyjno-prawny finansowania świadczeń zdrowotnych powinien być wpro- wadzony w przyszłości (scentralizowany czy zdecentralizowany, oparty na sy- stemie kas chorych czy jednolitego funduszu, budżetowy czy ubezpieczeniowy, państwowy czy samorządowy). Jednak, zgodnie z uzasadnieniem wyroku Try- 8 J. Nowak-Kubiak, B. Łukasik, Ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowa- nych ze środków publicznych. Komentarz, LEX/el. 2006. 9 Uzasadnienie projektu z dnia 11 czerwca 2004 r. ustawy o świadczeniach opieki zdro- wotnej finansowanych ze środków publicznych, druk sejmowy Sejmu IV kadencji nr 2976. 18 ROZDZIAŁ 1 bunału Konstytucyjnego, każdy z wybranych przez ustawodawcę modeli musi spełniać warunki określone w Konstytucji – z punktu widzenia równości i do- stępności świadczeń zdrowotnych. Zakwestionowane przez Trybunał Konstytucyjny przepisy utraciły moc 31 grudnia 2004 r. i dlatego w ich miejsce w dniu 27 sierpnia 2004 r. wydano nowy akt prawny – ustawę o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Zgodnie z treścią art. 65 u.ś.o.z. ubezpieczenie zdro- wotne jest oparte w szczególności na zasadach: 1) równego traktowania oraz solidarności społecznej; 2) zapewnienia ubezpieczonemu równego dostępu do świadczeń opieki zdro- wotnej i wyboru świadczeniodawców spośród tych świadczeniodawców, którzy zawarli umowę z Funduszem10. Gwarantowany Konstytucją dostęp do świadczeń finansowanych ze środków publicznych musi być równy dla wszystkich obywateli, niezależnie od ich sy- tuacji materialnej. Zapewnienie prawa do ochrony zdrowia i równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych zagwa- rantowane w Konstytucji nie jest jednak równoznaczne z gwarancją otrzymania wszystkich rodzajów świadczeń i nie oznacza pełnej ich bezpłatności. Znikąd nie wypływa obowiązek zapewnienia przez państwo bezpłatnej opieki zdrowot- nej11. Równy dostęp nie oznacza bezpłatności, lecz przejawia się w stworzeniu pacjentom możliwości skorzystania ze świadczeń oraz w pozostawieniu swobo- dy wyboru świadczeniodawcy. System ubezpieczenia zdrowotnego w Narodowym Funduszu Zdrowia, przy- jęty na gruncie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, zapewnić ma rzeczywisty dostęp do świadczeń opieki zdrowotnej m.in. przez ustawowe uregulowanie tzw. kolejki – tzn. listy osób oczekujących na świadczenia planowe (art. 20, 21 i 22 u.ś.o.z.) i swobody wyboru świadczeniodawców (art. 28, 29, 30 i 31 u.ś.o.z.)12. 10 Z zastrzeżeniem art. 56b i 69b ustawy z dnia 21 listopada 1967 r. o powszechnym obowiązku obrony Rzeczypospolitej Polskiej (tekst jedn.: Dz. U. z 2012 r. poz. 461 z późn. zm.), art. 153 ust. 7a ustawy z dnia 12 października 1990 r. o Straży Granicznej (tekst jedn.: Dz. U. z 2011 r. Nr 116, poz. 675 z późn. zm.) i art. 115 § 1a ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny wykonawczy (Dz. U. Nr 90, poz. 557 z późn. zm.). 11 M. Safjan, Ustawa zasadnicza... 12 M. Boratyńska, Wolny wybór. Gwarancje i granice prawa pacjenta do samodecydo- wania, Warszawa 2012, s. 383; J. Bujny, Prawa pacjenta. Między autonomią a paternaliz- mem, Warszawa 2007, s. 124. SYSTEM OPIEKI ZDROWOTNEJ W POLSCE 19 Ustawowo określone zasady dostępu do świadczeń polegają m.in. na prowa- dzeniu przez świadczeniodawców list osób oczekujących na świadczenia pla- nowe z zapewnieniem pełnej, jawnej informacji o możliwości udzielenia świad- czenia i czasie oczekiwania, a także o możliwości skorzystania ze świadczenia zdrowotnego u innego świadczeniodawcy. Kolejka nie obowiązuje w przypad- kach nagłych13. Świadczeniodawca udzielający świadczeń wysokospecjalistycz- nych tylko do końca 2014 r. prowadzi odrębną listę osób oczekujących na te świadczenia zgodnie z zasadami określonymi w art. 22 u.ś.o.z.14 Od 1 stycznia 2015 r. odrębną listę oczekujących świadczeniodawca prowadzić będzie dla świadczeniobiorców objętych diagnostyką mającą na celu rozpoznanie nowot- woru złośliwego lub leczeniem zmierzającym do wyleczenia tego nowotworu (art. 20 ust. 12 u.ś.o.z.). Prawo wyboru świadczeniodawców na warunkach określonych w ustawie zastąpiło dawne prawo wolnego wyboru lekarza i kasy chorych. U jego podstaw leży zamiar wprowadzenia konkurencyjności wśród świadczeniodawców oraz poprawy jakości świadczonych usług15. Z uwagi na fakt, że instytucje kas cho- rych uległy likwidacji, swoboda wyboru została poszerzona do wyboru konkret- nego świadczeniodawcy spośród wszystkich związanych umową z Funduszem. Świadczeniobiorcom przysługuje prawo wyboru: 1) lekarza, pielęgniarki i położnej podstawowej opieki zdrowotnej spośród le- karzy, pielęgniarek i położnych ubezpieczenia zdrowotnego oraz świadcze- niodawcy udzielającego świadczeń z zakresu podstawowej opieki zdrowot- nej spośród tych świadczeniodawców, którzy zawarli umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, bezpłatnie – nie częściej niż 3 razy w roku kalendarzowym (art. 28 u.ś.o.z.); 2) świadczeniodawcy udzielającego ambulatoryjnych świadczeń specjalistycz- nych spośród tych świadczeniodawców, którzy zawarli umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (art. 29 u.ś.o.z.); 13 Wyrok WSA w Warszawie z dnia 17 listopada 2005 r., VI SA/Wa 1003/05, LEX nr 192536 z glosą T. Zimnej. 14 Przepis art. 22 u.ś.o.z. z dniem 1 stycznia 2015 r. zostanie uchylony na podstawie art. 1 pkt 12 w zw. z art. 26 ustawy z dnia 22 lipca 2014 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. poz. 1138). 15 Komentarz do ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym oraz przepisy wy- konawcze, red. T. Pęcherz, Warszawa 2000. 20 ROZDZIAŁ 1 3) szpitala spośród szpitali, które zawarły umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (art. 30 u.ś.o.z.); 4) lekarza dentysty spośród lekarzy dentystów, którzy zawarli umowę o udzie- lanie świadczeń opieki zdrowotnej (art. 31 u.ś.o.z.). „Proklamowana w przepisie art. 68 ust. 1 Konstytucji równość w dostępie do świadczeń opieki zdrowotnej stanowi rozwinięcie wyrażonej w art. 32 Konsty- tucji zasady równości oraz koncepcji solidaryzmu społecznego. Zasady korzy- stania ze świadczeń opieki zdrowotnej w tym zakresie są bowiem niezależne od zakresu partycypacji poszczególnych członków wspólnoty obywatelskiej w two- rzeniu zasobu środków publicznych stanowiących źródło ich finansowania”16. Podobnie też jak sam dostęp do świadczeń, musi to być równość w ujęciu rze- czywistym, a nie tylko formalnym. Równy dostęp do świadczeń finansowanych ze środków publicznych, niezależnie od sytuacji materialnej, realizowany jest więc w ten sposób, że powszechne ubezpieczenie zdrowotne opiera się na zasa- dzie solidarności społecznej, czyli na założeniu istnienia dostępu do świadczeń z ubezpieczenia zdrowotnego równego dla wszystkich obywateli i niwelacji wszelkich nierówności związanych ze statusem zdrowotnym obywateli17. Po- wszechne ubezpieczenie zdrowotne funkcjonuje bowiem w oparciu o uśrednione ryzyko ubezpieczeniowe, a więc bez uwzględnienia indywidualnego ryzyka, ja- kie szacowane jest w typowych ubezpieczeniach. Zasada równego traktowania obywateli wyklucza weryfikację ubezpieczonych według kryterium wieku, wy- konywanej pracy, miejsca zamieszkania, chorób dziedzicznych itp., jak to ma miejsce w przypadku ubezpieczeń komercyjnych18. Każdy ubezpieczony odpro- wadza do systemu procentowo jednakową określoną składkę, za którą otrzymuje taki sam standard opieki zdrowotnej, niezależnie od indywidualnego ryzyka wy- stąpienia zdarzeń uprawniających do korzystania ze świadczeń19. Każdy ubez- pieczony, bez względu na to, ile wyniesie jego składka, otrzymuje takie same świadczenia zdrowotne. Na zasadach i w zakresie określonych w ustawie podmiotami zobowiązanymi do finansowania świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych są: właś- ciwi ministrowie lub Fundusz. Początkowo (od 1 stycznia 1999 r.) dysponentem 16 Uzasadnienie wyroku TK z dnia 7 stycznia 2004 r., K 14/03 (Dz. U. Nr 5, poz. 37). 17 M. Chawla, D. Kawiorska, M. Kulis, Wyrównanie finansowe jako mechanizm reali- zacji zasady solidaryzmu społecznego, Zdrowie i Zarządzanie 1999, t. 1, nr 2. 18 A. Turek, Wybrane problemy realizacji konstytucyjnego prawa do ochrony zdrowia, PiM 2006, nr 1. 19 Komentarz do ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym..., s. 12. SYSTEM OPIEKI ZDROWOTNEJ W POLSCE 21 środków publicznych pochodzących ze składek na ubezpieczenie zdrowotne by- ły kasy chorych, które w zamian za składkę pokrywały koszty leczenia osób ubezpieczonych. Obecnie środkami tymi zarządza Narodowy Fundusz Zdrowia, utworzony na mocy art. 96 ust. 1 u.ś.o.z., będący państwową jednostką organi- zacyjną posiadającą osobowość prawną. Fundusz ten, w celu zabezpieczenia udzielania świadczeń opieki zdrowotnej, zarządza środkami finansowymi prze- kazywanymi na podstawie ustawy oraz zawiera umowy ze świadczeniodawcami. Wykonywanie zadań w zakresie ochrony zdrowia powierzono: organom ad- ministracji rządowej, jednostkom samorządu terytorialnego oraz Narodowemu Funduszowi Zdrowia. W ten sposób ustawodawca zrealizował konstytucyjny obowiązek zapewnienia opieki zdrowotnej obywatelom przez władze publiczne, choć niewątpliwie główną rolę w realizacji tych zadań przypisano Narodowemu Funduszowi Zdrowia20. Zadania poszczególnych władz publicznych w zakresie zapewnienia równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych precyzują przepisy działu I rozdziału 2 ustawy. Reali- zację nałożonych zadań oparto na zasadach legalności, rzetelności, celowości i gospodarności (art. 162 ust. 2 oraz art. 163 ust. 1 u.ś.o.z.). Minister właściwy do spraw zdrowia, stosując kryterium legalności, rzetelności i celowości, spra- wuje nadzór nad działalnością Funduszu, świadczeniodawców (w zakresie rea- lizacji umów z Funduszem), podmiotów, którym Fundusz powierzył wykony- wanie niektórych czynności, oraz aptek, w zakresie refundacji leków. Oznacza to, że realizacja nałożonych na wymienione podmioty zadań z zakresu ochrony zdrowia oceniana będzie przez pryzmat podstawowych kryteriów kontroli ad- ministracyjnej. W przypadku wspomnianych jednostek, należących do sektora finansów publicznych, ocena wykonywania pełnionych przez nie zadań powinna uwzględniać zasady gospodarki finansowej określone przepisami ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (tekst jedn.: Dz. U. z 2013 r. poz. 885 z późn. zm.). Swoistość systemu określonego jako powszechne ubezpieczenie zdrowotne polega na założeniu jego odpaństwowienia przy równoczesnym wyłączeniu go ze sfery działalności gospodarczej podlegającej regulacji prawa handlowego i cywilnego. Zamiast finansowania budżetowego pojawiło się finansowanie ubezpieczeniowe, natomiast więź administracyjną i służbową państwowej służ- by zdrowia zastąpił specyficzny stosunek kontraktowy (obligacyjny)21. Jednak 20 M. Iżycka-Rączka, Ubezpieczenie w Narodowym Funduszu Zdrowia, Medycyna po Dyplomie 2003, nr 5. 21 J. Jończyk, System powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego, PiM 2001, nr 10. 22 ROZDZIAŁ 1 obecnie, na gruncie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych zaobserwować możemy powrót do scentralizowanego zarządzania środkami publicznymi pochodzącymi ze składek na ubezpieczenie zdrowotne22. Refundacja kosztów leczenia obejmuje tylko leczenie prowadzone przez le- karzy i placówki służby zdrowia, z którymi Fundusz zawarł odpowiednie umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Wyjątkiem są sytuacje nagłe, w któ- rych ustawa dopuszcza refundację świadczeń dla świadczeniodawcy niezwiąza- nego kontraktem z Funduszem na podstawie art. 19 ust. 4 u.ś.o.z. Zakres przedmiotowy ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finanso- wanych ze środków publicznych obejmuje m.in. warunki udzielania i zakres świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz za- sady i tryb finansowania tych świadczeń, a także zadania władz publicznych w zakresie zapewnienia równego do nich dostępu, jak również zasady sprawo- wania nadzoru i kontroli nad ich finansowaniem i realizacją. Ponadto, ustawa określa zasady powszechnego – obowiązkowego i dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego, podstawy instytucjonalno-proceduralne udzielania świadczeń ob- cokrajowcom na podstawie przepisów unijnych o koordynacji udzielania świad- czeń, zasady funkcjonowania oraz organizację i zadania Narodowego Funduszu Zdrowia. Regulacja ustawy wskazuje na sposób zapewnienia gwarantowanych usług zdrowotnych przez zawieranie umów o udzielanie świadczeń opieki zdro- wotnej oraz w drodze realizacji programów zdrowotnych poświęconych kon- kretnemu problemowi zdrowotnemu. W ustawie poruszono również tematykę przetwarzania danych osobowych w celu wykonania ustawy oraz uprawnienia kontrolne i nadzorcze nad jej realizacją. Dział IX ustawy zawiera przepisy karne o odpowiedzialności płatników składek na ubezpieczenie zdrowotne za niezgod- ne z ustawą ich pobieranie, odprowadzanie i za nierzetelność prowadzenia do- kumentacji w tej sprawie, a także odpowiedzialności świadczeniodawców za nieprawdziwość danych składanych w ofercie o zawarcie umowy oraz za pobie- ranie nienależnych opłat od ubezpieczonych za świadczenia objęte umową z Funduszem i uniemożliwianie lub ograniczanie w poważnym stopniu dostępu świadczeniobiorców do świadczeń opieki zdrowotnej. Krąg podmiotów uprawnionych do korzystania ze świadczeń opieki zdro- wotnej finansowanych ze środków publicznych na zasadach określonych w usta- wie wyznacza art. 2 u.ś.o.z. i obejmuje ubezpieczonych – osoby objęte po- 22 Tenże, Publiczna opieka... SYSTEM OPIEKI ZDROWOTNEJ W POLSCE 23 wszechnym obowiązkowym i dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym (wy- mienione w art. 3 u.ś.o.z.) oraz inne niż ubezpieczeni osoby mające obywatelstwo polskie i posiadające miejsce zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Pol- skiej, które spełniają kryterium dochodowe (o którym mowa w art. 8 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej, tekst jedn.: Dz. U. z 2013 r. poz. 182 z późn. zm.), ponadto osoby posiadające obywatelstwo polskie, które nie ukoń- czyły 18. roku życia, jak również obywatelki polskie posiadające miejsce za- mieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, które są w okresie ciąży, porodu lub połogu. Od 30 sierpnia 2014 r.23 do kręgu podmiotów uprawnionych do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków pub- licznych dodano nieubezpieczonych cudzoziemców posiadających miejsce za- mieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, którzy uzyskali w Rzeczy- pospolitej Polskiej status uchodźcy lub ochronę uzupełniającą albo zezwolenie na pobyt czasowy24 (art. 2 ust. 1 pkt 2–4 u.ś.o.z.). Grupa ta określana jest w usta- wie wspólną nazwą: „świadczeniobiorcy”. Zakres podmiotowy powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego, czyli wymienienie osób podlegających obowiąz- kowemu ubezpieczeniu, określa art. 66 ust. 1 u.ś.o.z. Osoba podlegająca obo- wiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego po zgłoszeniu do Funduszu uzyskuje pra- wo do świadczeń opieki zdrowotnej. Analiza stosownych przepisów pozwala stwierdzić, że wprowadza się podział ubezpieczonych na dwie grupy: osoby podlegające obowiązkowi ubezpieczenia z mocy ustawy (ex lege – art. 66 ust. 1 u.ś.o.z.) i osoby ubezpieczające się dobrowolnie (art. 68 ust. 1 u.ś.o.z.)25. Zgodnie z treścią art. 68 ust. 1 u.ś.o.z. osoba niewymieniona w art. 66 ust. 1 u.ś.o.z. może ubezpieczyć się dobrowolnie na podstawie pisemnego wniosku złożonego w Funduszu. Obowiązkowe ubezpieczenie zdrowotne, choć pochłania dużą część naszych zarobków, często okazuje się niewystarczające, aby pokryć rzeczywiste koszty powrotu do zdrowia. W sytuacji niewydolności systemu publicznej opieki zdro- wotnej coraz szersze grono pacjentów decyduje się na odpłatne leczenie26. Stąd 23 Na podstawie ustawy z dnia 26 czerwca 2014 r. o zmianie ustawy o udzielaniu cu- dzoziemcom ochrony na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. poz. 1004). 24 Udzielone w związku z okolicznością, o której mowa w art. 159 ust. 1 pkt 1 lit. c lub d ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach (Dz. U. poz. 1650 z późn. zm.). 25 M. Pełka, Podstawy prawne i zakres odpowiedzialności cywilnej Kas Chorych, PiM 2000, nr 6–7. 26 A. Turek, Wybrane problemy... 24 ROZDZIAŁ 1 coraz większą popularnością cieszą się dobrowolne ubezpieczenia funkcjonujące poza systemem ubezpieczeń państwowych. Ubezpieczenia związane z ochroną zdrowia oferowane przez towarzystwa ubezpieczeniowe można podzielić na dwie grupy. Wyróżnia się grupę samodzielnych ubezpieczeń, które zapewniają pokrycie kosztów leczenia różnych schorzeń w określonym czasie. Drugą grupę stanowią umowy dodatkowe o charakterze uzupełniającym, oferowane najczęś- ciej do polis na życie jako ubezpieczenia indywidualne lub grupowe. Rozdział 2 CHARAKTER PRAWNY RELACJI MIĘDZY PODMIOTAMI UCZESTNICZĄCYMI W SYSTEMIE Podobnie jak dawniej kasa chorych, obecnie Narodowy Fundusz Zdrowia stał się instytucją pośredniczącą w trójpodmiotowym układzie: ubezpieczony – Fundusz – świadczeniodawca (zakład opieki zdrowotnej, lekarz, pielęgniarka i inni). Z jednej strony – Fundusz jest związany umowami o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej ze świadczeniodawcami uprawnionymi i zobowiązanymi za- razem do ich udzielania, a z drugiej strony – stosunkiem członkostwa z ubez- pieczonymi27. Powstała na tym tle konstrukcja prawna jest dość złożona i przy- biera kształt trójkątnej relacji. Wspominane wyżej trzy stosunki prawne powstałe w ramach powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego scharakteryzować można krótko jako stosunki: ubezpieczenia, organizacji świadczeń zdrowotnych oraz opieki zdrowotnej28. Ubezpieczonego z Funduszem łączy stosunek ubezpieczenia. Pacjenta z pla- cówką medyczną udzielającą świadczenia również łączy odrębny stosunek ob- ligacyjny. Natomiast podmiot leczniczy lub lekarza świadczącego usługi me- dyczne wiąże z Funduszem umowa o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej29. 27 M. Pełka, Podstawy prawne i zakres... 28 J. Jończyk, Prawo zabezpieczenia społecznego, Kraków 2001, a także tenże, Strony i stosunki powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego, PiM 2005, nr 1. 29 P. Stańczyk, Umowa na udzielanie świadczeń z tytułu ubezpieczenia zdrowotnego, Rzeczpospolita, 12 marca 1999. 26 ROZDZIAŁ 2 1. Charakter prawny stosunku pomiędzy ubezpieczonym a Funduszem Relacja powstała między ubezpieczonym uprawnionym do świadczeń a Fun- duszem to stosunek ubezpieczenia. Problem określenia charakteru prawnego stosunku między ubezpieczonym a Funduszem sprowadza się do dylematu – czy jest to stosunek cywilnoprawny czy administracyjnoprawny? Poglądy na tę kwestię nie są jednolite. Zgodnie ze stanowiskiem przyjętym w piśmiennictwie, przez stosunki cywilnoprawne rozumie się stosunki prawne wyznaczone przez dyspozycje norm prawa cywilnego30 czy też grupę stosunków prawnych, które określone są przez dyspozycje norm prawa cywilnego31. W niektórych aktach normatywnych elementy cywilnoprawne przeplatają się jednak z elementami administracyjnoprawnymi. Wówczas decydująca jest pozycja stron względem siebie. Jeżeli w sprawie majątkowej strony są względem siebie równorzędne, jest to stosunek cywilnoprawny. Jeżeli natomiast jedna ze stron z mocy prawa uzys- kuje pozycję nadrzędną, wykonując czynności władcze – jest to stosunek admi- nistracyjnoprawny32. Niewątpliwie wiele norm regulujących działanie Funduszu i obowiązek uisz- czania składek na ubezpieczenie zdrowotne ma charakter norm administracyj- noprawnych. Nie można jednak tego odnieść do więzi prawnej, jaka kształtuje się między ubezpieczonym a Funduszem. Fundusz nie wykonuje względem ubezpieczonych jakichkolwiek funkcji władczych – nie zachodzi więc podleg- łość pacjenta jako strony stosunku prawnego. Zarówno Fundusz, jak i ubezpie- czony muszą wykonywać swoje obowiązki oraz żądać respektowania przysłu- gujących im uprawnień. Stanowi to argument za uznaniem obecnie takiego sto- sunku za cywilnoprawny33. Także Sąd Najwyższy w uzasadnieniu uchwały z dnia 9 czerwca 1995 r., III CZP 72/95, OSP 1996, z. 1, poz. 2, stwierdził, że stosunki majątkowe, z których wynikają podlegające ochronie prawnej prawa podmioto- we, regulowane są nie tylko przez przepisy kodeksu cywilnego, lecz także przez 30 A. Wolter, J. Ignatowicz, K. Stefaniuk, Prawo cywilne. Zarys części ogólnej, War- szawa 2001, s. 107. 31 S. Grzybowski (w:) System prawa cywilnego, t. 1, Część ogólna, red. S. Grzybowski, Ossolineum 1985, s. 178–179. ogólna, Warszawa 2002, s. 16. 32 S. Dmowski, S. Rudnicki, Komentarz do kodeksu cywilnego. Księga pierwsza. Część 33 Zob. uwagi na temat dawnego „władztwa zakładowego” zakładu leczniczego nad pacjentem E. Łętowska, Prawo umów konsumenckich, Warszawa 1999, s. 441. CHARAKTER PRAWNY RELACJI MIĘDZY PODMIOTAMI... 27 przepisy innych aktów. Sprawy takie należy uważać za cywilne, ponieważ chodzi w nich o wykonywanie praw podmiotowych i w stosunkach tych występują ele- menty charakterystyczne dla stosunków cywilnoprawnych, w szczególności zaś – równorzędność podmiotów. Z kolei stosunki kształtowane w drodze za- rządzenia administracyjnego oparte są na zasadzie nadrzędności jednej ze stron. Stosunek prawny między Funduszem a pacjentem powstający w ramach po- wszechnego ubezpieczenia zdrowotnego ma charakter zobowiązania. Zdaniem komentatorów ma on „odrębną naturę prawną” (niezasługującą na redukowanie jej do ujęć znanych z prawa cywilnego lub prawa administracyjnego), którą można określić jako „ubezpieczeniową”34. Jest to stosunek prawny o charakterze zobowiązaniowym w dziedzinie prawa zabezpieczeń społecznych35. Treść tego stosunku prawnego nie jest swobodnie kształtowana wolą stron, jak w klasycz- nym cywilnoprawnym stosunku obligacyjnym. Jest składową stosunku po- wszechnego ubezpieczenia zdrowotnego oraz umowy między Funduszem i świadczeniodawcą. Prawa i obowiązki stron są ściśle określone w ustawie. Swoboda decydowania o nawiązaniu stosunku prawnego jest jednak wyłączona. Jedynie w przypadku ubezpieczenia dobrowolnego pacjent może swobodnie za- decydować, czy chce być objęty tym ubezpieczeniem. Osoby ubezpieczające się dobrowolnie, na podstawie pisemnego wniosku złożonego w Funduszu, łączy z nim stosunek umowny, ponieważ potwierdzają to odnośne przepisy ustawy. Zgodnie z brzmieniem art. 68 ust. 5 u.ś.o.z. osoba ubiegająca się o ubezpieczenie zdrowotne zostaje nim objęta z dniem określonym w umowie zawartej przez tę osobę z Funduszem, a przestaje – w dacie rozwiązania umowy lub wskutek nie- opłacenia składki w obowiązującym terminie. Jednocześnie z dniem objęcia ubezpieczeniem nabywa prawo do świadczeń zdrowotnych, które wygasa po upływie 30 dni od dnia ustania ubezpieczenia zdrowotnego w Funduszu (art. 68 ust. 12 u.ś.o.z.). Ustawa nie zawiera natomiast konkretnych postanowień charakteryzujących sytuację prawną osób podlegających obowiązkowi ubezpieczenia ex lege, wy- mieniając tylko w art. 66 ust. 1 u.ś.o.z. osoby, które temu ubezpieczeniu podle- gają. Jednak przepis ten nie może stanowić podstawy zawiązania stosunku ubez- pieczenia, ponieważ ustanawiając obligatoryjność ubezpieczenia określonych grup osób, nie przesądza jeszcze ani o nabyciu prawa do określonych ustawą świadczeń, ani o zakresie i jakości tych świadczeń, ani wreszcie o instytucjach 34 W. Sanetra, Stosunki z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego – jedność w różnorod- ności, PUSiG 2001, nr 3. 35 J. Jończyk, Strony i stosunki... 28 ROZDZIAŁ 2 obowiązanych do zapewnienia gwarantowanych usług zdrowotnych. Dopiero powiązanie art. 66 u.ś.o.z. z pozostałymi przepisami tej ustawy umożliwia pra- widłową ocenę sytuacji prawnej pacjentów36. Z chwilą zgłoszenia do Funduszu stosunek ubezpieczenia zostaje nawiązany, a osoba mu podlegająca uzyskuje prawo do świadczeń opieki zdrowotnej (art. 67 ust. 2 u.ś.o.z.). Nie jest to stosunek umowny, ponieważ naruszone zostały pod- stawowe zasady dotyczące zawierania kontraktów, jak swoboda podjęcia decyzji o zawarciu umowy, wyboru kontrahenta oraz określenia warunków umowy. Ustawa gwarantuje obywatelom jedynie wolny wybór świadczeniodawcy. Żadna ze stron nie ma jednak wpływu na treść tego stosunku. Fundusz, co do zasady, nie może odmówić przyjęcia kogokolwiek w poczet swoich członków, a ubez- pieczony nie ma wyboru, czy chce być objęty stosunkiem ubezpieczenia. Nie można również takiego stosunku ani wypowiedzieć, ani od niego odstąpić, po- nieważ członkostwo w Funduszu kończy się z chwilą wygaśnięcia obowiązku ubezpieczenia zdrowotnego (art. 67 ust. 4 u.ś.o.z.). Strony łączy więc stosunek zobowiązaniowy, mający swoje źródło nie w umowie, lecz w ustawie. Z tego też względu podlega regulacji przepisów kodeksu cywilnego dotyczących części ogólnej zobowiązań. Zgodnie z poglądem wyrażonym w orzecznictwie Sądu Najwyższego37 ubez- pieczenie zdrowotne prowadzi do powstania powszechnego stosunku obligacyj- nego (o charakterze publicznym) w zasadzie pozaumownego, nieekwiwalentne- go, rodzącego podmiotowe prawa publiczne na rzecz ubezpieczonych oraz pew- nych grup osób zrównanych z nimi. Treścią tego prawa (podmiotowego) jest gwarancja opieki zdrowotnej określanej w sposób potencjalny – jako równy do- stęp do świadczeń zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych38. Sąd Najwyższy w uzasadnieniu przytaczanej już uchwały z dnia 9 czerwca 1995 r. stwierdził, że zobowiązania mogą powstać z umów (czynności praw- nych), z innych zdarzeń, a także z ustawy. Stosunek między ubezpieczonym a Funduszem to stosunek opieki zdrowotnej (w art. 68 ust. 2 Konstytucji jest mowa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicz- nych) albo inaczej – zobowiązanie opieki zdrowotnej lub też stosunek ubezpie- 36 M. Pełka, Podstawy prawne i zakres... 37 Wyroki SN: z dnia 13 maja 2005 r., I CK 691/04, LEX nr 603867; z dnia 7 marca 2013 r., IV CSK 435/12, LEX nr 1318445. 38 D.E. Lach, Zasada równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej, Warszawa 2011, s. 265–270.
Pobierz darmowy fragment (pdf)

Gdzie kupić całą publikację:

Zawieranie umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej
Autor:

Opinie na temat publikacji:


Inne popularne pozycje z tej kategorii:


Czytaj również:


Prowadzisz stronę lub blog? Wstaw link do fragmentu tej książki i współpracuj z Cyfroteką: